李宇能

100035，　　北京積水潭醫(yī)院骨科

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基于循證醫(yī)學(xué)的股骨頸骨折治療

李宇能

100035，北京積水潭醫(yī)院骨科

2015年8月22日，在貴陽召開的施樂輝第十一屆國際創(chuàng)傷論壇上, 德國漢堡Eppendorf大學(xué)醫(yī)院創(chuàng)傷手外科骨盆中心的JM Rueger教授應(yīng)邀就“基于循證醫(yī)學(xué)的股骨頸骨折治療”作了報(bào)告?，F(xiàn)征得Rueger教授同意，筆者將其報(bào)告整理成文，供骨科同道分享和交流。

股骨頸骨折預(yù)后受諸多因素制約，由于受累的多為老年人，問題尤為復(fù)雜和嚴(yán)重?；颊咭蛩匕▽?shí)際年齡、生物學(xué)年齡、并發(fā)癥及受傷前的行走能力；從治療時(shí)機(jī)來看，受傷時(shí)間的長短很有意義。影響治療方法選擇及其效果的因素有骨折類型、骨折是否移位和粉碎、骨折是否穩(wěn)定。Bonnaire等[1]報(bào)道，股骨頸骨折的發(fā)生率約為90/100 000。Cornwall等[2]報(bào)道，股骨頸骨折急性期死亡率約為6%。Vestergaard等[3]報(bào)道，股骨頸骨折術(shù)后1年的死亡率約為30%。Stoen等[4]報(bào)道，股骨頸骨折術(shù)后6年的死亡率約為70%。

1股骨頸骨折分型

股骨頸骨折常用分型為AO分型、Garden分型及Pauwels分型，重要的是區(qū)分穩(wěn)定性骨折與不穩(wěn)定性骨折、移位性骨折與無移位的骨折。Garden分型的主要問題為可重復(fù)性低。一項(xiàng)觀察者研究中有8位醫(yī)生對100張股骨頸骨折的X線片進(jìn)行分型，結(jié)果僅有22張達(dá)成了一致的分型意見。此外，Garden分型對于穩(wěn)定性骨折與不穩(wěn)定性骨折的區(qū)分并不明確，在治療策略制定上并不能提供足夠的依據(jù)。雖然術(shù)中可根據(jù)Garden分型與牽引床復(fù)位后旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性制定治療策略，但僅僅依靠這些是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因?yàn)楣钦垲愋椭皇瞧渲幸蛩刂?，而治療策略的制定是多因素決定的，需從多個(gè)角度綜合考慮。

2股骨頸骨折手術(shù)治療

目前對于股骨頸骨折的手術(shù)治療并無所謂的金標(biāo)準(zhǔn)。對不穩(wěn)性股骨頸骨折，可行內(nèi)固定或股骨頭置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前最常用的內(nèi)固定物有空心釘、動(dòng)力髖部螺釘(DHS)加防旋螺釘。有研究[5]認(rèn)為，髓內(nèi)釘生物力學(xué)穩(wěn)定性更佳。而Viberg 等[6]報(bào)道，采用單純股骨頭置換術(shù)(單極或雙極)治療股骨頸骨折正成為趨勢。

2.1內(nèi)固定術(shù)

內(nèi)固定治療股骨頸骨折的成功與否取決于很多因素，包括骨骼質(zhì)量、骨折移位程度、骨折類型、受傷至手術(shù)時(shí)間及內(nèi)固定物本身的穩(wěn)定性、復(fù)位質(zhì)量等。盡管與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，內(nèi)固定治療股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量低、術(shù)后死亡率低等優(yōu)勢，但失效率高成為其不容忽視的最大問題。Garden等報(bào)道，股骨頸骨折內(nèi)固定失效率為35%。Parker 等[7]亦報(bào)道，股骨頸骨折內(nèi)固定失效率約為35%。

為了提高股骨頸骨折內(nèi)固定的效能，學(xué)者們探索使用新的內(nèi)固定物，臨床上最新研制的髖部鎖定鋼板有望降低內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[8]報(bào)道，新型鎖定鋼板可將股骨頸骨折內(nèi)固定失效率降低50%。有研究[9]比較新型多角度螺釘固定與標(biāo)準(zhǔn)髖部螺釘治療股骨頸骨折的效果，隨訪15個(gè)月發(fā)現(xiàn)，采用新型多角度螺釘固定者股骨頭下沉發(fā)生率、螺釘切割率及二次手術(shù)率較采用標(biāo)準(zhǔn)髖部螺釘者低。有研究[10]報(bào)道，固定角度的內(nèi)固定物治療股骨頸骨折的不愈合率及翻修率明顯較傳統(tǒng)動(dòng)力加壓釘?shù)?，但其對骨質(zhì)疏松發(fā)生率并無改善。

年輕股骨頸骨折患者預(yù)后的影響因素有酗酒、腎功能不全、肝功能不全及慢性阻塞性肺疾病等。

手術(shù)時(shí)機(jī)與內(nèi)固定效能也相關(guān)。Manninger等[11]報(bào)道，傷后6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的股骨頸骨折患者死亡率和手術(shù)失效率較低。Simunovic等[12]也報(bào)道，傷后6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的股骨頸骨折患者具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。Duckworth等[13]報(bào)道，傷后超過24 h手術(shù)的股骨頸骨折患者手術(shù)失敗率較高。而Hoelsbrekken等[14]報(bào)道，傷后超過48 h手術(shù)的股骨頸骨折患者失敗率明顯升高。因此，手術(shù)時(shí)機(jī)延誤對股骨頸骨折預(yù)后有極壞的影響。Zehir等[15]比較服用抗血小板藥物氯吡格雷與不服用氯吡格雷的股骨頸骨折患者術(shù)中失血率、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，結(jié)果未見明顯差異，因此認(rèn)為對于服用氯吡格雷的患者不應(yīng)推遲手術(shù)。Collinge等[16]也報(bào)道，服用氯吡格雷、阿司匹林及華法林(INR穩(wěn)定)的股骨頸骨折患者在早期行髖部手術(shù)時(shí)失血率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯上升。Harper等[17]報(bào)道，服用阿司匹林患者骨折時(shí)形成的骨折端血腫可提高股骨頭血液灌注。Beck等[18]報(bào)道，在基礎(chǔ)血壓低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的情況下股骨頭無任何的血供。Rawall等[19]報(bào)道，骨折側(cè)髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力與健側(cè)相比升高30%，這大大增加了股骨頭壞死發(fā)生率。此外，還有諸如初期骨折移位大者內(nèi)固定失效率高、復(fù)位質(zhì)量低會導(dǎo)致預(yù)后差、后下方股骨距粉碎者骨折二次移位的風(fēng)險(xiǎn)增高、切開復(fù)位會導(dǎo)致預(yù)后不良等報(bào)道。

2.2雙極股骨頭置換術(shù)

雙極股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折的優(yōu)勢在于：術(shù)后早期負(fù)重，功能預(yù)后滿意；手術(shù)時(shí)間較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)短；能早期完全負(fù)重，脫位發(fā)生率低。然而，Leonardsson等[20]報(bào)道雙極股骨頭置換術(shù)18個(gè)月后的翻修率高達(dá)3.8%。對于移位性股骨頸骨折應(yīng)行全髖或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的條件為傷前不用或只用1根拐杖就可以出門行走、無意識障礙、身體狀況能耐受麻醉及手術(shù)。

2.3全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折，同樣有諸多報(bào)道。van den Bekerom等[21]建議，年齡大于70歲的患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。Gao等[22]報(bào)道，將骨折部位切除可明顯降低疼痛，因此全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛癥狀較行內(nèi)固定患者輕。Leighton等[23]報(bào)道，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位率較低。此外，有研究顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的翻修率較低，但尚無相關(guān)證據(jù)證明單極或雙極股骨頭置換術(shù)指征與禁忌證。對傷前患有骨關(guān)節(jié)炎的年輕或有較高生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)要求的患者應(yīng)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。van den Bekerom等[21]研究認(rèn)為，年齡超過70歲但無骨關(guān)節(jié)炎的患者不具備全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征。當(dāng)然，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也有其固有的缺陷，如失血量多、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后脫位率高，尤其是對老年患者。因此，手術(shù)決策仍應(yīng)謹(jǐn)慎小心，以防不測。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)入路在理論上是多選的，所有入路都可應(yīng)用。然而，后側(cè)入路有增加后脫位發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對老年患者。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要的原則依然是早期術(shù)后活動(dòng)，盡量降低術(shù)后疼痛，保證假體可置放在正確位置。

3Rueger教授所在醫(yī)院治療股骨頸骨折的原則

對于小于60歲的股骨頸骨折患者，盡量行內(nèi)固定治療，因?yàn)榇祟惢颊吖钦垡子趶?fù)位，骨量、骨質(zhì)均佳，患者依從性好；對于60～90歲具有潛在骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)的患者，可行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。一項(xiàng)對102例股骨頸骨折的研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4%，而內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率則達(dá)42%。挪威關(guān)節(jié)置換注冊資料[24]顯示，股骨頭置換術(shù)后患者疼痛程度降低，術(shù)后滿意率更高。Rogmark等[25]也報(bào)道髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有更好的效果。

對60～75歲的股骨頸骨折患者可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對相對年輕的患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的益處較多，如術(shù)后活動(dòng)度更大、疼痛緩解明顯、術(shù)后3年的優(yōu)良率高于股骨頭置換術(shù)等。然而，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥如術(shù)后關(guān)節(jié)脫位等發(fā)生率較高。

對75～90歲的股骨頸骨折患者可行股骨頭置換術(shù)，單極或雙極股骨頭置換術(shù)較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后6～12周活動(dòng)度好，術(shù)后3年的功能恢復(fù)滿意。

對無移位的股骨頸骨折可采用內(nèi)固定治療。而對于股骨頸骨折移位者，若患者年輕、有較高活動(dòng)要求、骨骼質(zhì)量好、受傷不到24 h、無骨關(guān)節(jié)炎、骨折已復(fù)位，可采用內(nèi)固定治療；若患者一般條件差、老年性癡呆、無行走能力或患有嚴(yán)重并發(fā)癥，可行內(nèi)固定治療以緩解疼痛。對活動(dòng)能力降低、骨質(zhì)疏松或骨折無法復(fù)位的老年患者，可行股骨頭置換術(shù)。研究表明，單極與雙極股骨頭置換術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血量、住院時(shí)間、翻修率、脫位率及并發(fā)癥發(fā)生率上無明顯差異。雖然雙極假體的價(jià)格較高，但并不能降低遠(yuǎn)期髖臼的磨損與腐蝕率。

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(收稿：2015-11-24)

(本文編輯：盧千語)

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.01.002