王清林　曹　煒　馮興華　劉鵬霄　智　愷　郜亞茹　王海霞

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京　100053)

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中醫(yī)辨治產(chǎn)后風(fēng)濕病研究進(jìn)展

王清林曹煒△馮興華劉鵬霄智愷郜亞茹王海霞

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京100053)

產(chǎn)后風(fēng)濕病為產(chǎn)褥期婦女出現(xiàn)關(guān)節(jié)或皮膚肌肉疼痛等癥狀的一種疾病，病情恢復(fù)較慢，對產(chǎn)后婦女形成困擾，加重其心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在此方面尚無好的方法，而中醫(yī)療法有著獨(dú)特的優(yōu)勢和潛力。我們通過研究古籍記載及現(xiàn)代文獻(xiàn)報(bào)道，對產(chǎn)后風(fēng)濕病的病因病機(jī)及辨證治療的進(jìn)展作出綜述。

風(fēng)濕；產(chǎn)褥期疾病；辨證論治；綜述

《婦科玉尺》曰：“胎前產(chǎn)后，皆為易病之時(shí)，皆為易病而難治之時(shí)?！痹诟偁幖ち业默F(xiàn)代社會，婦女所受的壓力大于男人，特別當(dāng)她們懷孕生產(chǎn)之后，身體的變化、照顧孩子的辛苦及對未來工作的擔(dān)憂，使得其情緒變化較大，加之不當(dāng)?shù)谋ｐB(yǎng)如汗蒸等因素，體虛易招邪擾，隨之出現(xiàn)身體不適，臨床中可以見到較多的產(chǎn)后風(fēng)濕病患者。本病雖有自覺癥狀，但患者一般無陽性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常[1]。中醫(yī)藥治療產(chǎn)后風(fēng)濕病具有獨(dú)特優(yōu)勢，現(xiàn)將古今醫(yī)家對本病病因病機(jī)的認(rèn)識及治療綜述如下。

1　病名釋義

古代文獻(xiàn)中無對產(chǎn)后風(fēng)濕病名的記載，但其相關(guān)病因病機(jī)、癥狀治療等散在于中醫(yī)古籍的相關(guān)內(nèi)容中。本病主要表現(xiàn)為全身關(guān)節(jié)或肌肉痠痛發(fā)僵，全身怕風(fēng)怕冷，伴有乏力、多汗等癥狀，根據(jù)癥狀特點(diǎn)可與產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后腰痛、產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛、產(chǎn)后中風(fēng)等相聯(lián)系。楊倉良[2]較全面地概括了本病發(fā)病時(shí)間的特殊性及其臨床癥狀，將其命名為產(chǎn)后風(fēng)濕病。路志正教授在中華風(fēng)濕病學(xué)術(shù)會議上將本病中醫(yī)病名命名為產(chǎn)后痹[3]。王玉明[4]給本病的初步定義為：婦女產(chǎn)后100 d內(nèi)因多濕等外界環(huán)境變化出現(xiàn)以四肢、軀干(或頭部)疼痛、痠沉脹、麻木、怕涼、怕風(fēng)等為主要表現(xiàn)的一組疾病。

2　病因病機(jī)

2.1氣血不足女子以血為本、以氣為用，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均依賴氣血充盈，若平素氣血不足，復(fù)因產(chǎn)失血耗氣，血不營經(jīng)，氣不充體，骨節(jié)百脈空虛，不榮則痛，故氣血不足為本病發(fā)病的內(nèi)在因素之一?！秼D科玉尺》曰：“產(chǎn)后真元損，氣血空虛，故產(chǎn)后之疾，必以大補(bǔ)氣血為主，縱有他疾，亦以末治之；或欲去邪，必兼補(bǔ)益?！薄秼D人大全良方》曰：“夫產(chǎn)后中風(fēng)筋脈四肢攣急者，是氣血不足?！标惲几υ唬骸爱a(chǎn)后元?dú)獯竺?，新血未生，概以大補(bǔ)氣血為主”?！兜は姆ā吩唬骸爱a(chǎn)后無得令虛，當(dāng)大補(bǔ)氣血為先。”《傅青主女科》亦有相同論述：“凡病起于血?dú)庵?，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚，是以丹溪先生論產(chǎn)后，必大補(bǔ)氣血為先，雖有他癥，以末治之，斯言盡治產(chǎn)之大旨。”

2.2腎氣虧虛沖為血海，任主胞胎，沖任二脈皆起于胞中，屬于腎，女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)4個(gè)方面均與腎有密切的關(guān)系。生產(chǎn)勞傷腎氣，腰為腎之府，腎虛則腰痛。故腎氣損傷亦為本病發(fā)病的內(nèi)在因素?！陡登嘀髋啤氛摦a(chǎn)后腰痛：“由女人腎位系胞，腰為腎府，產(chǎn)后勞傷腎氣，損動胞絡(luò)，或虛未復(fù)而風(fēng)乘之也。”《諸病源候論》論產(chǎn)后腰痛：“產(chǎn)后勞傷，腎氣損動，胞絡(luò)虛；未平復(fù)，面風(fēng)冷客之，冷氣乘腰者，則令腰痛也。”《婦科冰鑒》：“腰者腎之府，胞胎之所系也。產(chǎn)者陰血暴脫，腎氣損傷，故每多痠痛之患?！?/p>

2.3風(fēng)寒外襲婦人或因產(chǎn)后虧虛，肌表失固，易受外邪侵襲；或產(chǎn)后當(dāng)風(fēng)取涼，身勞多汗，風(fēng)寒之邪趁虛入侵，影響氣血的正常運(yùn)行。風(fēng)寒外侵為本病發(fā)病的重要致病因素?！秼D人大全良方·產(chǎn)后門》：“產(chǎn)婦不避風(fēng)寒，脫衣洗浴，或冷水洗濯。當(dāng)時(shí)雖未覺大傷，盈月之后即成蓐勞。手腳及腰腿痠重冷痛，骨髓間颼颼如冷風(fēng)吹，繼有名醫(yī)亦不能療。”《女科經(jīng)綸》曰：“去血過多，虛而風(fēng)寒襲之，亦為疼痛。”

2.4血脈瘀滯氣為血之帥，血為氣之母。血虛則乏源，氣虛則推動無力，或因風(fēng)寒所客，或因氣滯而血行不暢，或因產(chǎn)后創(chuàng)傷，惡露不盡，血瘀遂成，瘀滯在經(jīng)，阻塞不通。瘀血為本病的病理產(chǎn)物，日久阻滯氣血，亦成為致病因素。周學(xué)霆提出：“百脈空虛，瘀血留滯，二語足以括盡產(chǎn)后諸病?！薄秼D科玉尺》曰：“產(chǎn)后若瘀血不盡，流于遍身，則肢節(jié)作痛?！薄缎ＷD人良方》曰：“產(chǎn)后遍身痛者，由氣虛百節(jié)開張，血流骨節(jié)，以致肢體沉重不利，筋脈引急?！薄陡登嘀髋啤吩唬骸爱a(chǎn)后百節(jié)開張，血脈流散。氣弱則經(jīng)絡(luò)間血多阻滯，累日不散，留滯于關(guān)節(jié)間，筋脈引急，手足拘攣，不能屈伸?！?/p>

3　對本病認(rèn)識的進(jìn)展

產(chǎn)褥期婦女因生理上的變化會導(dǎo)致其應(yīng)對壓力的能力降低，更要面臨許多產(chǎn)前未遇到過的狀況、對未來工作的擔(dān)憂等因素，日夜憂思勞累，易出現(xiàn)情緒上的波動。情志失調(diào)，抑郁不舒，則氣機(jī)不暢，血行受阻而發(fā)生瘀滯，若表現(xiàn)在肢體關(guān)節(jié)上可出現(xiàn)以關(guān)節(jié)、肌肉疼痛為主要癥狀的病證，從而成為產(chǎn)后風(fēng)濕病的重要病因?！秲?nèi)經(jīng)博議》曾論述了情志失調(diào)與痹證的關(guān)系：“凡七情過用，則亦能傷臟氣為痹，不必由于風(fēng)寒濕三氣侵襲人體?！奔粗赋隽饲橹臼д{(diào)可致痹?，F(xiàn)代很多醫(yī)家在長期的臨證中亦意識到情志因素對本病的影響。路志正教授認(rèn)為，婦人妊娠產(chǎn)后若情緒不佳，不能自行疏導(dǎo)，則致肝郁氣滯，氣機(jī)升降失調(diào)，瘀滯經(jīng)絡(luò)為痹[5]。馮興華[6]認(rèn)為，痹證的病因非獨(dú)外邪所致，情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，疏泄失常是常見的導(dǎo)致痹證的病因。謝幼紅[7]認(rèn)為，產(chǎn)后風(fēng)濕病的發(fā)病與肝臟功能異常密切相關(guān)，情志不舒，肝郁氣滯，經(jīng)脈氣血閉阻，不通則痛。李公明等[8]認(rèn)為，產(chǎn)后風(fēng)濕病“難治”的另一關(guān)鍵病機(jī)為“結(jié)氣”，婦人本易氣機(jī)郁結(jié)，產(chǎn)后尤甚，產(chǎn)婦情志不暢，肝失疏泄，則氣機(jī)郁結(jié)。 另外，婦人產(chǎn)后氣血俱虛，氣血虧虛則肝氣疏泄無力，易致氣結(jié)。氣為血帥，惟氣順則血和， 若氣結(jié)不順，營血則難和暢，進(jìn)而經(jīng)絡(luò)氣血不通，不通則痛，發(fā)為痹證。

4　治　療

《濟(jì)生產(chǎn)經(jīng)》曰：“產(chǎn)后則扶虛消瘀，此其要也?！薄杜凭C要》曰：“先以大補(bǔ)氣血為主。其余雜病，視其所偏而調(diào)之。理氣逐瘀應(yīng)以祛邪補(bǔ)虛并進(jìn)，六淫外感切忌大汗亡陽?！盵9]產(chǎn)后風(fēng)濕病為在氣血虧虛的基礎(chǔ)上，或有腎氣損傷，或外感風(fēng)寒，或氣血瘀滯，兼有情志因素，亦或夾雜有之，屬本虛標(biāo)實(shí)之候。故治療上應(yīng)當(dāng)分清標(biāo)本虛實(shí)，扶正為主，兼以祛邪，祛邪不忘扶正。扶正以補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾益腎為主，祛邪以祛風(fēng)散寒，活血化瘀，疏肝解郁為主。

4.1從氣血虧虛論治《筆花醫(yī)鏡》曰：“若身痛喜按者，血虛也，四物湯加黑姜、參、術(shù)補(bǔ)之。若專腰痛者，虛也，八珍湯加杜仲、續(xù)斷、肉桂。”王頌歌等[10]采用自擬養(yǎng)血通痹湯(藥物組成：阿膠、熟地黃、黃芪、桂枝、當(dāng)歸、雞血藤、生姜、大棗、黃酒，血瘀明顯者加炒穿山甲珠、川芎，腎虛者加制何首烏，風(fēng)勝者加防風(fēng))治療氣血虧虛型產(chǎn)后風(fēng)濕病33例，并與舒筋活血片治療33例對照觀察，8周后觀察療效。結(jié)果：治療組總有效率93.3%，對照組總有效率72.4%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。喻成權(quán)等[11]治療氣血不足型產(chǎn)后風(fēng)濕病，運(yùn)用蠲痹湯或黃芪桂枝五物湯加減以益氣養(yǎng)血、活絡(luò)祛邪。宋紹良教授治療產(chǎn)后風(fēng)濕病，以甘溫益氣為組方宗旨，以甘藥補(bǔ)益氣血，顧護(hù)中焦脾胃，使中焦脾胃之氣得以充養(yǎng)，氣充則血生，擬方產(chǎn)后風(fēng)濕飲，藥物組成：黃芪、桂枝、白芍藥、當(dāng)歸、黃精、青風(fēng)藤、雞血藤、防風(fēng)、甘草、生姜、大棗、米酒，臨床收效卓著[12]。

4.2從腎氣虧虛論治孟彪等[13]總結(jié)趙和平老師經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，腎中精氣充盈，才能充髓養(yǎng)骨，如果腎精虧虛，則易患痹痛，治療采用補(bǔ)腎蠲痹散(由鹿茸、鱉甲等組成)，可補(bǔ)腎精、滋腎陰、溫腎陽，緩解患者的腎虛狀況。趙和平老師亦常用仙茅、淫羊藿、地黃、山茱萸、紫河車等補(bǔ)腎之品，認(rèn)為血肉有情之品往往效果優(yōu)于平常草木。吉海旺教授治療產(chǎn)后風(fēng)濕病腎精虧損證，常用獨(dú)活寄生湯加減(藥物組成：羌活、獨(dú)活、秦艽、淫羊藿、仙茅、杜仲、川續(xù)斷、當(dāng)歸、雞血藤、懷牛膝、川芎)治療，以溫陽補(bǔ)腎，祛風(fēng)通絡(luò)[14]。

4.3從風(fēng)寒外襲論治朱麗紅[15]認(rèn)為產(chǎn)后風(fēng)濕病病因病機(jī)為產(chǎn)后氣血虧損，百脈虧虛，風(fēng)寒濕邪之邪乘虛侵襲，留滯筋脈關(guān)節(jié)之變，治以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通絡(luò)之法，以當(dāng)歸四逆湯加黃芪、防風(fēng)、威靈仙治之。張金蘭等[16]運(yùn)用黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)方加味治療產(chǎn)后風(fēng)濕病患者54例，藥物組成：黃芪、桂枝、白芍藥、當(dāng)歸、熟地黃、五加皮、雞血藤、炙甘草、生姜、大棗，共治療30 d。結(jié)果：治愈30例，顯效15例，有效8例，無效1例，總有效率98.1%。張敏等[17]運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減治療產(chǎn)后血虛外感型風(fēng)濕病48例，藥物組成： 當(dāng)歸、川芎、白芍藥、生地黃、人參、茯苓、杜仲、桑寄生、牛膝、獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛、甘草等，共治療3個(gè)月。結(jié)果：臨床痊愈5例，顯效14例，有效21例，無效8例，總有效率83.33%。效果滿意且無不良反應(yīng)。潘俞成[18]對104例產(chǎn)后風(fēng)濕病患者以養(yǎng)血祛風(fēng)解郁法治療，方用黃芪桂枝五物湯加減，藥物組成：黃芪、桂枝、當(dāng)歸、白芍藥、防風(fēng)、秦艽、熟地黃、合歡皮、炙甘草，共治療8周。結(jié)果：臨床治愈20例，顯效10例，有效69例，無效5例，總有效率95.2%。

4.4從血脈瘀滯論治《婦人大全良方》提到“產(chǎn)后以去敗血為先，血滯不快，乃成諸病”，“產(chǎn)后惡露方行，忽然漸少，斷絕不來，腰中重痛，下注兩股，痛如錐刀，刺痛入骨中，此由血滯于經(jīng)絡(luò)”，“夫產(chǎn)后元?dú)饧忍?，營運(yùn)失度，不免瘀血停留，治者必先逐瘀，瘀消然后方可行補(bǔ)”。王玉明[19]認(rèn)為產(chǎn)后風(fēng)濕病有瘀血者當(dāng)活血化瘀，行氣止痛，用身痛逐瘀湯或少腹逐瘀湯加減，腰痛者加桑寄生、炒杜仲、續(xù)斷，經(jīng)期痛重加益母草、女貞子。張英澤等[20]運(yùn)用《金匱要略》中經(jīng)典活血化瘀方劑桂枝茯苓丸治療產(chǎn)后風(fēng)濕病，明顯改善了患者關(guān)節(jié)疼痛及怕冷等癥狀。

4.5從肝郁氣滯論治周乃玉教授運(yùn)用健脾疏肝劑柴胡加龍骨牡蠣湯(藥物組成：柴胡、黃芩、半夏、人參、生姜、大棗、桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣)治療產(chǎn)后風(fēng)濕病，使氣機(jī)通暢，血脈條達(dá)，痹痛自除[21]。喻成權(quán)等[11]提出本病肝郁氣滯證的“三象”癥狀，關(guān)節(jié)肌肉疼痛程度常因情緒波動而變化，或竄痛(狀如風(fēng)痹)多伴肢冷畏風(fēng)寒(狀如寒痹)或伴心煩，易怒，口干，口苦(狀如熱痹)，以丹梔逍遙散加減治療。王玉明[19]認(rèn)為肝氣郁結(jié)型產(chǎn)后風(fēng)濕病全身關(guān)節(jié)肌肉疼痛，怕風(fēng)怕涼，情緒焦慮，當(dāng)治以疏肝解郁，通絡(luò)止痛，方用柴胡疏肝散合甘麥大棗湯加減，輕者逍遙散合二至丸加減。疼痛重者加延胡索、郁金、雞血藤；失眠重者加珍珠母、炒酸棗仁；出汗多者煅龍骨、煅牡蠣。路志正教授認(rèn)為治療產(chǎn)后風(fēng)濕病可從情志調(diào)，用疏肝理氣之品以助通經(jīng)絡(luò)而除痹，肝氣疏而情志調(diào)，亦可反映患者之病情進(jìn)展及用藥療效，同時(shí)也應(yīng)囑咐患者注意調(diào)整情志，達(dá)到事半功倍之效[5]。

5　總　結(jié)

產(chǎn)后風(fēng)濕病病因病機(jī)為產(chǎn)后氣血虧虛、腎氣虧損、風(fēng)寒外襲、瘀血阻絡(luò)，且與情志失調(diào)等因素相關(guān)，為本虛標(biāo)實(shí)之證。治療時(shí)應(yīng)分清標(biāo)本虛實(shí)，扶正為主兼以祛邪?！渡蚴吓戚嬕{正》認(rèn)為：“此證多血虛，宜滋養(yǎng)，或有風(fēng)寒濕三氣雜至之痹，則養(yǎng)血為主，稍參宣絡(luò)，不可峻投風(fēng)藥?！笨梢娫诒静〉闹委熤校a(bǔ)益空虛尤為重要，祛風(fēng)散寒但不可過于發(fā)散。另鑒于情志因素對本病的影響，治療中可據(jù)情況加入疏肝理氣之品。《臨證指南醫(yī)案·郁證》記載：“郁證全在病者能移情易性。”故藥物治療的基礎(chǔ)上，仍需要醫(yī)生耐心解釋，消除患者內(nèi)心疑慮，患者積極配合自我心理調(diào)試，醫(yī)患雙方共同努力，最終走向康復(fù)。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.042

△中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京100053

王清林(1988—)，女，醫(yī)師，碩士。研究方向：風(fēng)濕免疫病的中醫(yī)治療。

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2014-11-25)