張紓難　劉劍

·指南與標(biāo)準(zhǔn)·

中國《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》“中醫(yī)部分”解讀

張紓難劉劍

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組修訂的新版《咳嗽的診斷和治療指南》（簡稱《指南》）擬于2016年5月發(fā)布，增加了循證醫(yī)學(xué)方法介紹、咳嗽評估、咳嗽的中醫(yī)中藥治療等內(nèi)容。本文對《指南》新增的中醫(yī)藥內(nèi)容進行解讀。《指南》的中醫(yī)中藥治療部分兼顧中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點與循證醫(yī)學(xué)原理，結(jié)合系統(tǒng)評價、優(yōu)勢病種、病證結(jié)合、古籍證據(jù)、專家經(jīng)驗共識等制定。本指南更符合臨床實際需求，有較好的適用性與科學(xué)性。

咳嗽； 治療指南； 中醫(yī)； 解讀

1　新版《指南》制定的背景與特點

咳嗽是呼吸科門診和社區(qū)門診患者最常見的癥狀，在國內(nèi)?？崎T診中慢性咳嗽患者約占1/3以上?？人圆∫驈?fù)雜且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的非特異性慢性咳嗽。因診斷不明確，很多患者常反復(fù)進行各種檢查，或者長期大量使用抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，對患者的工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時也帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

為了規(guī)范急、慢性咳嗽的診斷和治療，指導(dǎo)咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家，于2005年首次制定了中國《咳嗽的診斷和治療指南》（以下簡稱《指南》），并于2009年進行了修訂。《指南》的制定主要根據(jù)國內(nèi)咳嗽研究成果和臨床實踐，同時參考了美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）、歐洲呼吸協(xié)會（ERS）、日本、澳大利亞等發(fā)布的咳嗽指南。首部《指南》制定10年以來，對臨床實踐起到了良好的指導(dǎo)作用，顯著提高了國內(nèi)的咳嗽診治水平。

近年來，國內(nèi)外對咳嗽發(fā)病機制、病因分布、診斷與治療研究取得了許多新的進展，為進一步完善《指南》，及時反映國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組于2014年啟動了對2009年版《指南》的修訂。為適應(yīng)發(fā)展的要求，本次修訂首次采用了循證醫(yī)學(xué)方法，檢索了大量文獻，形成了眾多的推薦意見。

新版《指南》主要增加和修訂了以下幾個方面的內(nèi)容：（1）指南制定方法和循證方法的介紹。文獻檢索選用英文數(shù)據(jù)庫包括 Pubmed/Medline、Embase和Cochrane Library；選用中文數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫。檢索時間截止至2015年6月。針對每個具體臨床問題，首先分別由同一專題的兩個工作小組獨立檢索文獻，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選；然后制定統(tǒng)一的文獻評價表格，由呼吸病學(xué)專業(yè)的臨床醫(yī)生和研究生對文獻進行初評，初評不能確定的文獻由指南工作組集中評價；最后指南工作組再次集中，文獻逐篇進行復(fù)評。（2）對原有的章節(jié)進行了更新和擴展。（3）增加了咳嗽的評估。（4）增加了咳嗽的中醫(yī)中藥治療。（5）增加了兒童慢性咳嗽的病因分布特點與治療原則。（6）增加了慢性咳嗽的少見病因。（7）介紹了不明原因咳嗽（難治性咳嗽，咳嗽高敏綜合征）等相關(guān)問題。

2　對《指南》新增中醫(yī)藥內(nèi)容的解讀

新版《指南》擬于2016年5月發(fā)布在《中華結(jié)核和呼吸雜志》（見附件1）。新版《指南》的修訂工作于2015年完成，相關(guān)文獻檢索的截止日期是2015年6月，最后成稿在2015年底完成，交付雜志社經(jīng)過修稿，故延至2016年5月發(fā)布。作為此次《指南》中醫(yī)部分的執(zhí)筆者（見附件2），本文重點就《指南》新增的中醫(yī)內(nèi)容進行解讀和說明，并探討西醫(yī)疾病《指南》加入中醫(yī)內(nèi)容的意義和思考。

在相當(dāng)于“前言”的部分，首先介紹了咳嗽病名的淵源，強調(diào)既是癥狀又是病名的中醫(yī)特色，體現(xiàn)了中醫(yī)的傳承性；在咳嗽分類方面，盡管歷代均有各家學(xué)說，但考慮到迄今中醫(yī)界的最大共識或最大公約數(shù)，還是沿用并闡述了內(nèi)傷、外感這一經(jīng)典分類法；接著，總結(jié)并簡要闡釋了中醫(yī)藥治療咳嗽的三條優(yōu)勢，即辨證論治，復(fù)方效應(yīng)和標(biāo)本兼治。這也是將中醫(yī)內(nèi)容納入西醫(yī)疾病《指南》的主要依據(jù)，同時也為下面的分型論治的敘述方式奠定了基礎(chǔ)。

所介紹的七個臨床常見證型，是《指南》中醫(yī)內(nèi)容的核心。文中既有中醫(yī)界公認(rèn)的傳統(tǒng)教科書所列的常見類型，如肺陰虧虛證、肺腎陽虛證、胃氣上逆證、肝火犯肺證、風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證，也有近年逐漸被學(xué)界認(rèn)識且接納的“風(fēng)邪伏肺”（或曰“風(fēng)盛攣急”），力圖體現(xiàn)中醫(yī)界傳承與創(chuàng)新并重的重要共識與發(fā)展理念。

考慮到本《指南》的讀者更多的是西醫(yī)同行，在列出各證型主癥時，未再描述舌脈。由于最初決定加入中醫(yī)藥內(nèi)容時的題目是“慢性咳嗽的中醫(yī)藥治療”，在初稿的形成過程中并未列入風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證和風(fēng)邪伏肺證。在最后一次討論定稿的杭州會議上，有同行專家提出中醫(yī)藥在急性咳嗽的治療中同樣具有優(yōu)勢和特色，因而后面加入的三個證型與初稿所列的前面幾個證型在體例上略欠一致。

由中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點所決定，加入中醫(yī)藥內(nèi)容應(yīng)以循證為主，共識為輔，經(jīng)驗為鑒為基本原則。既參考循證依據(jù)，也兼顧史料記載豐富、經(jīng)典公認(rèn)的療效確切的傳統(tǒng)名方。以能指導(dǎo)臨床為終極目的，并為以后的不斷完善和修訂留有余地。在“結(jié)語”部分，既肯定了中醫(yī)藥在治療咳嗽方面客觀存在的療效，又實事求是地指出迄今存在的不足之處，為以后加強相關(guān)方面的研究提出方向和思路。

3　西醫(yī)疾病《指南》加入中醫(yī)藥內(nèi)容的意義和思考

雖然中醫(yī)藥是中國所獨有的，但在中國西醫(yī)的疾病《指南》中加入篇幅達1400余字的中醫(yī)藥相關(guān)內(nèi)容尚屬首次。這既體現(xiàn)了中國西醫(yī)同行的學(xué)術(shù)包容性和實事求是的學(xué)術(shù)作風(fēng)，也在一定程度上反映出中、西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)體系并存的現(xiàn)狀以及中醫(yī)藥在這個領(lǐng)域具有獨到療效這一事實。這無論是對于中醫(yī)還是西醫(yī)，均具有里程碑的意義和示范作用。

如上所述，本次《指南》修訂首先強調(diào)的是“采用循證醫(yī)學(xué)的方法”。其采用的證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級標(biāo)準(zhǔn)，主要是結(jié)合美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）2006年《咳嗽診斷和管理循證實踐指南》所采用的分級標(biāo)準(zhǔn)和GRADE分級方法（gradingofrecommendations assessment，developmentand evaluation，GRADE）。證據(jù)質(zhì)量分為“高、中、低和極低”四個等級，分別用A、B、C和D表示；將推薦意見分為“強推薦、弱推薦和沒有明確推薦意見”三個級別，分別用1、2和3表示。

證據(jù)群（evidence body）質(zhì)量評價方法主要是根據(jù)GRADE方法，隨機對照試驗開始被定為高質(zhì)量證據(jù)，觀察性研究被定為低質(zhì)量證據(jù)，然后根據(jù)是否存在研究缺陷、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚五種降級因素，或是否存在效應(yīng)量大、劑量反應(yīng)和所有合理的混雜偏倚增加對估計效應(yīng)的把握度三種升級因素，綜合評價后由關(guān)鍵結(jié)局對應(yīng)的證據(jù)質(zhì)量來確定最后證據(jù)質(zhì)量等級。如果納入證據(jù)是已發(fā)表的系統(tǒng)評價/Meta分析，則其質(zhì)量評價采用AMSTAR量表（a measurement tool for the‘a(chǎn)ssessment of multiple systematic reviews'）進行評價，在11項條目中滿足9條者確定為高質(zhì)量的系統(tǒng)評價/Meta分析。推薦方向和強度根據(jù)綜合證據(jù)質(zhì)量、利弊平衡、患者價值觀和意愿以及資源花費來確定。指南制定小組召開多次全體共識會議，對每個具體問題和干預(yù)措施進行了充分的討論。最后通過修改后的德爾菲法和GRADE網(wǎng)格（表）進行投票表決。投票需遵守以下規(guī)則：第一，對持續(xù)存在分歧的部分，推薦或反對某一干預(yù)措施（和特定的替代措施相比較）至少需要50%的參與者認(rèn)可，少于20%的選擇替代措施（選擇認(rèn)為是平等的）。未滿足此項標(biāo)準(zhǔn)將不產(chǎn)生推薦意見。第二，一個推薦意見被列為強推薦而非弱推薦，則需要得到至少70%的參與者認(rèn)可。

按照上述要求和標(biāo)準(zhǔn)，專家組檢索了近10年來中醫(yī)藥治療咳嗽的文獻1000余篇，結(jié)果符合以上推薦標(biāo)準(zhǔn)的僅有5篇！這反映了兩方面的問題，一方面是由于中醫(yī)的學(xué)科特點所決定，即重經(jīng)驗總結(jié)缺循證意識；另一方面，促使專家組深入思考的是一味強調(diào)循證證據(jù)是否與中醫(yī)學(xué)的特點相悖。深層次里，也反映出中醫(yī)界對待循證醫(yī)學(xué)的幾種不同的認(rèn)識。一種典型的有代表性的觀點認(rèn)為，“兩千多年的經(jīng)驗，還需要循證嗎？”如果用循證要求中醫(yī)，難免有削足適履，緣木求魚之嫌；而另一種觀點則是，要證明中醫(yī)的療效，必須拿出循證的證據(jù)，如此按圖索驥才足以“服人”。

如果嚴(yán)格按照循證的要求，能列入《指南》的中醫(yī)內(nèi)容恐怕只能是只言片語，且會帶來更多負(fù)面的評價。因此，在反復(fù)與相關(guān)中、西醫(yī)同行和循證專家協(xié)商溝通取得共識后，決定采用兼顧中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點、循證證據(jù)、古籍與專家經(jīng)驗的方法。中醫(yī)的經(jīng)典方劑是經(jīng)過數(shù)千年的臨床實踐驗證的有效方藥，理應(yīng)推薦級別很高，但如果應(yīng)用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來評價所得推薦級別多數(shù)偏低。這與臨床實際情況不符，是一個矛盾點，但目前尚缺乏合適的評定方法。是否可以自己設(shè)定一個依據(jù)，比如根據(jù)經(jīng)典的年代、傳承的情況，現(xiàn)代的應(yīng)用等分級，將教科書按照一定影響力分級打分，結(jié)合現(xiàn)代文獻的研究綜合制訂一個評分表格，最后進行推薦。其中還可能存在的問題：古代文獻記載的疾病名稱是否與當(dāng)今研究的疾病一致？古代文獻記載的證型與現(xiàn)代證型有無不同等，均需要在以后的臨床研究實踐中逐步探討。

中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點決定，在涉及《指南》制定的問題上，應(yīng)在循證基礎(chǔ)上，結(jié)合系統(tǒng)評價、優(yōu)勢病種、病證結(jié)合、古籍證據(jù)、專家經(jīng)驗（共識）等，使之更符合臨床實際需求的適用性與科學(xué)性。這其中，如何把握循證的真諦（循證是萬能的嗎？），是否應(yīng)將循證作為唯一的方法和依據(jù)，均是值得商榷的。借助王永炎院士對循證認(rèn)識的所感、所言，比較符合中醫(yī)界的普遍態(tài)度——“要學(xué)習(xí)，要應(yīng)用，更要知其局限性”！即在科學(xué)的經(jīng)驗和證據(jù)的基礎(chǔ)上最大限度發(fā)揮作用，有助于指導(dǎo)臨床，才是醫(yī)學(xué)的真正目的。

對于本次《指南》首次加入中醫(yī)藥內(nèi)容，本身即是一大突破。就具體內(nèi)容而言，應(yīng)以開放的態(tài)度歡迎各種意見和建議進行商榷。任何《指南》的制定與修訂都是一項長期、復(fù)雜的循環(huán)過程，永遠不會一蹴而就，永遠可能留有遺憾，對于中醫(yī)學(xué)科來說尤其如此。需要不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)、積累、論證，廣泛吸納多方聲音，特別是隨時重視那些既符合中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點，又具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐的成果與觀點。

附1 中國《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》目錄及中醫(yī)內(nèi)容

新版《指南》目錄

一、方法學(xué)介紹

二、咳嗽的定義、分類和發(fā)生機制

三、病史與實驗室檢查

四、咳嗽診斷原則與流程

五、咳嗽的評估

六、急性咳嗽的診斷與治療

七、亞急性咳嗽的診斷與治療

八、常見慢性咳嗽病因的診斷與治療

九、其他慢性咳嗽病因的診斷與治療

十、不明原因慢性咳嗽，慢性咳嗽高敏綜合征

十一、兒童慢性咳嗽的分布特點與治療原則

十二、慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療

十三、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物

十四、中醫(yī)中藥治療

十五、展望

新版《指南》的中醫(yī)中藥治療內(nèi)容

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽既是肺系疾病中的一個癥狀，又是獨立的一種疾病。慢性咳嗽屬于中醫(yī)學(xué)“久咳”“頑咳”的范疇。

咳嗽病名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并在咳嗽的病因認(rèn)識上，提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的觀點。古人最初對咳嗽分類亦以臟腑命名，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性咳嗽的解剖學(xué)分布觀點不謀而合。咳嗽的辨證類型繁多，明代《景岳全書》執(zhí)簡馭繁，將咳嗽分外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽兩大類，一直沿用至今?？傊?，均是肺失宣降，肺氣上逆而作咳嗽。

中醫(yī)中藥對咳嗽的治療有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗，臨床上可見有些不明原因頑固性慢性咳嗽經(jīng)中藥治療后緩解的例子。中醫(yī)治療慢性咳嗽的優(yōu)勢，首先是以三因制宜為特征，體現(xiàn)高度個體化、精準(zhǔn)化的辨證論治；其次是通過多環(huán)節(jié)、多靶點的復(fù)方發(fā)揮效應(yīng)；第三是遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，是一種標(biāo)本兼治的綜合管理模式。用于治療咳嗽的中藥、中藥組方和成藥品種繁多。下面介紹幾種臨床常用的咳嗽證型及方藥。

【肺陰虧虛證】干咳，痰少黏白，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，起病緩慢。

治法：養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳。

方藥舉例：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）加減：沙參，麥冬，玉竹，天花粉，白扁豆，桑葉，生甘草。

【肺腎陽虛證】咳嗽聲怯，遇寒易發(fā)或加重，或伴短氣息促，腰酸腿軟。

治法：補肺益腎，溫陽止咳。

方藥舉例：小青龍湯（《傷寒論》）合金匱腎氣丸（《金匱要略》）加減：麻黃，芍藥，細(xì)辛，干姜，桂枝，五味子，半夏，地黃，山藥，淫羊藿，巴戟天，甘草。

【胃氣上逆證】陣發(fā)性嗆咳，咳甚時嘔吐酸苦水，平臥或飽食后癥狀加重，可伴噯腐吞酸、嘈雜或灼痛。此證類同胃食管反流性咳嗽。

治法：降濁化痰，和胃止咳。

方藥舉例：旋覆代赭湯（《傷寒論》）合半夏瀉心湯（《傷寒論》）加減：旋復(fù)花，赭石，人參，半夏，生姜，大棗，黃連，黃芩，炙甘草。

【肝火犯肺證】咳逆陣作，咳時面紅目赤，咳引胸痛，隨情緒波動增減，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)黏，口干口苦。

治法：清肺瀉熱，化痰止咳。

方藥舉例：黃芩瀉白散（《癥因脈治》）合黛蛤散（《中國藥典》）加減：黃芩，桑皮，地骨皮，青黛，蛤殼，甘草。

【風(fēng)邪伏肺證】咳嗽陣作，咳伴咽癢，干咳或少痰，咯痰不暢，常因冷熱空氣、異味、說笑誘發(fā)，身無明顯寒熱。外感常誘發(fā)咳嗽加重或復(fù)發(fā)。舌淡紅，苔薄白。

治法：疏風(fēng)宣肺，止咳化痰。

方藥舉例：麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉、紫蘇子、蟬蛻、前胡、牛蒡子、五味子?；蛉譁ā短交菝窈蛣┚址健罚┖现顾陨ⅲā夺t(yī)學(xué)心悟》）加減：炙麻黃，杏仁，桔梗，荊芥，炙紫苑，炙百部，白前，黃芩，甘草。

【風(fēng)寒襲肺證】癥見咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，頭痛，苔薄白，脈浮或浮緊。

方藥舉例：止嗽散（《醫(yī)學(xué)心悟》）+玉屏風(fēng)散（《究原方》）。

【風(fēng)熱犯肺證】癥見咳嗽頻劇，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黃，鼻流黃涕，口渴，頭痛，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。

方藥舉例：銀翹散（《溫病條辨》）。

目前中醫(yī)關(guān)于咳嗽的治療多集中在一方一法或?qū)＜医?jīng)驗，缺乏嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)，證據(jù)的級別普遍較低。國內(nèi)中成藥品種繁多，但多數(shù)停留在對癥治療的層面，有效組分、治療指征及不良反應(yīng)均有待進一步明確。對于“病”與“證”的指征不明確，影響中成藥的有效使用，很多中成藥只描述中醫(yī)證候，未指出具體適用于哪些病因，亦未明確哪些是鎮(zhèn)咳藥，哪些是祛痰藥。需要今后采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法結(jié)合中醫(yī)藥理念，挖掘出更多指征明確、療效肯定的中藥復(fù)方或單體制劑。

附2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組《指南》修訂專家組成員

鐘南山 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣州呼吸疾病研究所呼吸疾病國家重點實驗室

蔡紹曦 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

陳耀龍 蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心

郝創(chuàng)利 蘇州市兒童醫(yī)院

黃克武 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

孔靈菲 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

林江濤 中日友好醫(yī)院

邱忠民 同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院

沈華浩 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

王長征 解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

王秋萍 解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院

*張紓難 中日友好醫(yī)院

周 新 上海通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院

賴克方 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣州呼吸疾病研究所呼吸疾病國家重點實驗室

執(zhí)筆者：賴克方

秘書組成員：羅煒 江梅 謝佳星

修訂顧問：白春學(xué) 陳旻湖 陳萍 楊克虎 殷凱生鐘南山

同行評議專家：陳一強 戴元榮 姜淑娟 江勇*林琳*史利卿 孫德俊 孫志強 吳昌歸 吳峰 徐浦生葉賢偉*朱佳（標(biāo)*為中醫(yī)專家）

（本文編輯：韓虹娟）

R256.11

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.014

100029 北京，中日友好醫(yī)院中醫(yī)呼吸科

張紓難（1963-），二級教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會呼吸病專業(yè)委員會秘書長，中華中醫(yī)藥學(xué)會急診分會副主委。研究方向：中醫(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病研究。E-mail：shunan_zhang2010@qq.com

2016-04-15）