朱　立　賈海忠　黃金昶　趙進(jìn)喜　肖永華　關(guān)秋紅　肖　遙

·鏗鏘中醫(yī)行·

西藥應(yīng)用會影響中醫(yī)證候，應(yīng)用西藥需要注意中醫(yī)辨證

朱立賈海忠黃金昶趙進(jìn)喜肖永華關(guān)秋紅肖遙

在中國目前的中西醫(yī)兩套醫(yī)學(xué)并存的形勢下，西藥的應(yīng)用對中醫(yī)證候的形成具有重要的影響。所以在認(rèn)識疾病病機和臨床辨證的過程中，應(yīng)該考慮到應(yīng)用西藥的因素。而在應(yīng)用西藥的過程當(dāng)中，也需要考慮到西醫(yī)對證候的影響，或者說需要重視中醫(yī)的辨證，具體情況具體分析。

證候； 中西醫(yī)結(jié)合； 減毒增效； 辨證應(yīng)用西藥； 西藥中藥化

【編者按】 “鏗鏘中醫(yī)行”學(xué)術(shù)沙龍第十八講以“臨床中如何辨證應(yīng)用西藥”為議題，于2016年3月16日在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院舉行。中西醫(yī)臨床結(jié)合是將傳統(tǒng)的中醫(yī)藥知識和方法與西醫(yī)西藥的知識和方法進(jìn)行有機的結(jié)合，并在提高臨床療效的基礎(chǔ)上闡明機理進(jìn)而獲得新的醫(yī)學(xué)認(rèn)識的一種途徑。中西醫(yī)臨床過程當(dāng)中應(yīng)突出中醫(yī)的臨床思維，重視西藥的應(yīng)用對中醫(yī)證候的影響。中西醫(yī)臨床結(jié)合的發(fā)展順應(yīng)中醫(yī)藥進(jìn)入世界醫(yī)療主流體系的趨勢，有利于中醫(yī)藥事業(yè)的長足發(fā)展。針對此議題，本次邀請臨床各醫(yī)家從如何中西醫(yī)并用以減毒增效、運用西藥是否考慮中醫(yī)辨證等一系列問題出發(fā)，進(jìn)行了熱烈的分析和討論。

自西醫(yī)傳入中國百余年至今，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域發(fā)生了巨大的變化。在我國目前中西醫(yī)兩套醫(yī)學(xué)并存的形勢下，西藥的運用對于多種疾病的中醫(yī)證候是否存在影響？如何發(fā)揮我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，中西藥并用以減毒增效？臨床運用中藥需要在辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行，運用西藥是否需要考慮中醫(yī)辨證？針對這一系列問題，本期鏗鏘中醫(yī)行組織專家進(jìn)行了熱烈討論，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1　西藥應(yīng)用對中醫(yī)證候的影響

趙進(jìn)喜教授：

自西醫(yī)傳入中國百余年至今，中醫(yī)與西醫(yī)分列于兩種不同的醫(yī)學(xué)體系當(dāng)中，同時存在，也同時發(fā)展。得益于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)飛速進(jìn)步，西醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展成為主流醫(yī)學(xué)，并成為一種強勢文化，客觀上對中醫(yī)藥造成了巨大的沖擊。如今，常有患者同時接受中醫(yī)與西醫(yī)兩種治療方式，或在經(jīng)過長時間西醫(yī)治療后才選擇中醫(yī)治療。這種情況下，西藥的應(yīng)用是否會對患者的體質(zhì)、證候產(chǎn)生影響，中藥西藥如何配合應(yīng)用，才能做到減毒增效，是一個非常值得思考的問題。

在實際臨床工作中，經(jīng)常可以觀察到經(jīng)過長期大量應(yīng)用西藥使病人體質(zhì)、證候發(fā)生變化的病例。例如腎病綜合征患者應(yīng)用激素以后證候會發(fā)生改變。早年陳梅芳教授指出，激素功效類似于肉桂、附子等大熱藥，容易傷陰，出現(xiàn)煩熱、痤瘡、急躁等陰虛內(nèi)熱證候；而撤減激素過程中，病人又會出現(xiàn)畏寒、肢冷等陽虛癥狀。所以主張中藥應(yīng)結(jié)合運用激素不同階段的證候變化而變化。河北李恩、趙玉庸教授等主張激素大劑量應(yīng)用階段應(yīng)配合滋陰補腎藥，激素撤減過程中主張使用溫潤補腎藥。呂仁和、王秀琴教授提出腎病綜合征中藥結(jié)合激素三段療法，強調(diào)“足量、長程、緩減、頓服”與中西醫(yī)結(jié)合治療，重視隔日減法，客觀上起到了鞏固激素療效，減輕激素毒性的作用。臨床上對腎病綜合征激素應(yīng)用早期患者，主張辨證論治；大劑量激素應(yīng)用過程中，陰虛火旺者應(yīng)用知柏地黃丸、清心蓮子飲、五味消毒飲、桃紅四物湯等，常用滋陰補腎或益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀治法；激素撤減階段，以補氣固腎為主，常用玉屏風(fēng)散、水陸二仙丹、二至丸加當(dāng)歸、川芎、丹參、土茯苓、萆薢、石韋等，確有減毒增效之用。

實際上，原發(fā)病病機不同，應(yīng)用同一類西藥后對病人證候的影響也不盡相同。如由腎炎所致的腎病綜合征，即中醫(yī)“腎風(fēng)”，濕熱邪毒、瘀滯傷腎的基本病機始終存在，因此撤減激素后陽虛證表現(xiàn)常不典型，單純強調(diào)溫腎往往不能獲得滿意的療效。而原發(fā)性腎病綜合征，即中醫(yī)的“腎水”，基本病機為脾腎不能蒸騰運化水濕，水濕內(nèi)停，在撤減激素后多以陽虛證為主要表現(xiàn)，故益氣溫腎治法相對常用。因此了解西藥應(yīng)用對中醫(yī)證候的影響具有重要的臨床意義。

朱立副主任醫(yī)師：

早在民國時期，張錫純就在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中總結(jié)了阿司匹林的藥性，認(rèn)為阿司匹林是性涼而能散，善退外感之熱，還創(chuàng)立了阿司匹林石膏湯，取得臨床治療功效。二十世紀(jì)八十年代，岳鳳先教授首先提出了“西藥中藥化”的概念，即將西藥研究成新中藥，使其既保留西藥固有的微觀優(yōu)勢，同時又獲得中藥的宏觀優(yōu)勢，成為人們期待的準(zhǔn)確性與精確性共具的新型藥物。很多醫(yī)家在醫(yī)療實踐中也觀察到西藥使用對人體證候?qū)W的改變，并據(jù)此對西藥的性味歸經(jīng)、升降浮沉、功效等進(jìn)行歸納總結(jié)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床辨證運用西藥以提高臨床療效。

例如腎病綜合征的患者往往皮質(zhì)醇水平低下，中醫(yī)證候表現(xiàn)有面色白、畏寒、水腫等脾腎陽虛證表現(xiàn)，使用強的松后會出現(xiàn)滿月臉、水牛背、多毛、痤瘡、皮膚紫紋，舌紅苔膩脈滑數(shù)等濕熱內(nèi)蘊證表現(xiàn)；濕熱蘊久耗傷陰液轉(zhuǎn)為陰虛內(nèi)熱證；激素撤減的過程中，又會出現(xiàn)氣陰兩傷，陰陽兩虛證候的表現(xiàn)。因此推斷腎上腺皮質(zhì)激素具有陽熱之性，可以溫補腎陽，但也劫耗陰液，久用易損傷元陰元陽。通過了解激素這一特性，對于臨床上正在接受中西醫(yī)結(jié)合治療的病人，在辨證治療原發(fā)疾病的同時，還應(yīng)考慮激素對于患者證候的改變，從而辨證使用中藥佐制激素的副作用。

賈海忠教授：

現(xiàn)代臨床認(rèn)為中醫(yī)療效欠佳的原因，多是因西藥干擾患者的證候，或掩蓋了患者本身的證候，如病人正在靜滴硝酸酯類藥物，會表現(xiàn)出滑數(shù)脈象；一派熱像的病人服用β受體阻滯劑、胺碘酮則會出現(xiàn)遲脈脈象。單純據(jù)此辨證論治則治病難求其本，故辨證時應(yīng)首先要考慮西藥對于中藥證候的影響，排除影響后再辨病辨證，根據(jù)辨證結(jié)果再行調(diào)整西藥的使用。如心絞痛病人辨證為寒凝血瘀證，那么使用硝酸脂類藥物是正確的，無需停藥。若辨證為痰熱瘀滯，則需根據(jù)病情減停硝酸脂類藥物。

對于腎病綜合征應(yīng)用強的松治療，趙玉庸教授等認(rèn)為大量應(yīng)用強的松會出現(xiàn)面紅目赤、多食易饑、心煩、失眠，舌暗紅苔黃膩或厚膩，表現(xiàn)出一派熱象與濕象，這并非腎病綜合征導(dǎo)致的癥狀而是由于應(yīng)用強的松所致。應(yīng)用激素時，早期會出現(xiàn)一派熱象，但當(dāng)撤減激素的時候則會出現(xiàn)以黑、瘦、冷、食欲減退為主要表現(xiàn)的陽虛證。這是因為激素對腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生了抑制，減少或抑制了腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，從而表現(xiàn)出與腎上腺皮質(zhì)功能減退病人相似的陽虛證，當(dāng)補充外源性激素后，陽虛癥狀會迅速改善。內(nèi)經(jīng)講“少火生氣，壯火食氣”，強的松是一種大熱之藥，屬“壯火”，久服則“食氣”，因此會損傷陽氣。從體用的角度講，強的松體陰而用陽，即表現(xiàn)出陽的一面，但本質(zhì)屬陰。藥物陰寒之性損傷陽氣，陽熱之性則激發(fā)了體內(nèi)陽氣，最終耗竭體內(nèi)陽氣，導(dǎo)致陽虛的證候表現(xiàn)。

2　中西醫(yī)結(jié)合臨床工作中突出中醫(yī)臨床思維的意義

趙進(jìn)喜教授：

中醫(yī)學(xué)具有“象醫(yī)學(xué)”的特點，即以外揣內(nèi)，審癥求因的思維特色。其實所謂藥性，也是通過用藥后的臨床表現(xiàn)的改變所作出的推斷，而非僅僅品嘗所得。如石膏，嘗之味苦，中醫(yī)卻認(rèn)為其味辛涼，蓋因石膏可退熱，故前人認(rèn)為有宣透的作用。中西醫(yī)臨床過程當(dāng)中應(yīng)突出中醫(yī)的臨床思維，重視通過西藥的應(yīng)用對中醫(yī)證候的影響。當(dāng)然，在臨床中以中醫(yī)思維確定西藥的性味功效，應(yīng)以實事求是的態(tài)度去看待、去研究。對西藥寒熱溫涼藥性的理解存在爭議，也應(yīng)有一個包容的態(tài)度。

賈海忠教授：

通過了解西藥的藥理及不良反應(yīng)，可以推導(dǎo)出許多西藥的寒熱性質(zhì)。如應(yīng)用阿托品后，不良反應(yīng)可見面紅目赤、口干舌燥、腹脹、排尿困難、心動過速等，均為一派熱象，故可知阿托品類似中醫(yī)中的“大熱”藥。有機磷中毒以四肢濕冷、瞳孔縮小、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等一派寒象為主要表現(xiàn)，為“大寒”之藥。使用阿托品可以搶救治療有機磷中毒，則是體現(xiàn)了“寒者熱之”的治法。由此可以得知，西藥本身是存在寒熱屬性的，而且這些藥物在寒熱屬性上是對立統(tǒng)一的。后期通過研究使用大蒜素治療不穩(wěn)定心絞痛的課題，發(fā)現(xiàn)大蒜素能夠擴張冠脈，具有治療冠心病的作用，但只對寒體動物有效，對熱體動物會促進(jìn)死亡。臨床觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大蒜素對寒證病人效果明顯好于熱證病人，且不良反應(yīng)更少，故可知經(jīng)提純的中藥單體也存在寒熱屬性的問題。

此外，通過了解藥物對主治疾病之外的適應(yīng)癥，也可以反推出西藥在中醫(yī)體系中的功效主治，并以此為基礎(chǔ)從中醫(yī)的角度認(rèn)識、使用西藥，也可以進(jìn)一步擴大它的應(yīng)用范圍。如現(xiàn)代臨床報道西咪替丁對帶狀皰疹、水痘有較好的療效，帶狀皰疹、水痘屬濕熱之邪客于肌膚所致，故可知西咪替丁有類似于黃連、黃芩、黃柏解毒燥濕的功效，通過對西咪替丁具有燥濕解毒功效的這一認(rèn)識，在臨床治療因濕溫、濕熱邪毒所致的滲出性濕疹、水痘、肝炎等疾病均可獲得較好的療效。

通過研究中醫(yī)證候與西醫(yī)指標(biāo)之間的關(guān)系，對辨證應(yīng)用西藥有一定的參考價值。臨床上曾見一患者舌紅少苔，予中藥養(yǎng)陰生津治療，無明顯改善，而后實驗室檢查發(fā)現(xiàn)其患者有低鉀血癥，予靜脈補鉀、保鉀利尿藥治療后舌苔有所改善。陳澤霖教授等曾通過研究發(fā)現(xiàn)慢性失鉀的病人舌像多呈舌紅少苔狀，與陰虛火旺病人相似，在一定程度上揭示了鉀離子與中醫(yī)陰虛證之間的關(guān)系。故可以類比出氨苯蝶啶等保鉀利尿藥，在辨證應(yīng)用時可認(rèn)為是具有養(yǎng)陰作用的利尿藥，在水腫病人大量使用激素、利尿劑而出現(xiàn)失鉀，表現(xiàn)出氣陰兩虛的證候，且單純使用中藥很難治療的時候，可在糾正低鉀的同時選用具有保鉀效果的養(yǎng)陰利尿劑治療。

雖然西藥在辨證應(yīng)用時與中藥具有相似性，但實際應(yīng)用中，不可將西藥與中藥一一對應(yīng)，如強的松屬于熱藥，但不能與附子干姜等同使用。雖然它藥性相同，但氣味和歸經(jīng)卻不同，與不同的藥物配伍，性味也會發(fā)生變化，因此在某些情況下是不能把西藥與中藥一一對應(yīng)起來的。對于藥物寒熱的劃分，應(yīng)該以藥物作用于人體后產(chǎn)生的效應(yīng)來確定，而非用“堿性藥是熱藥、酸性藥是寒藥”這類方式簡單地劃分。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之間是有互補的，中醫(yī)在整體觀上表現(xiàn)更為突出，不容易犯方向性錯誤；西醫(yī)重點關(guān)注于疾病的細(xì)節(jié)，容易進(jìn)入治療中的“迷宮”。如果我們既能把握整體觀，又兼顧細(xì)節(jié)，便可將醫(yī)學(xué)推上一個新的高度。因此，中西醫(yī)結(jié)合必將是醫(yī)學(xué)發(fā)展的總方向。

黃金昶教授：

對于化療藥物、靶向藥物的寒熱性質(zhì)，主要通過3個方面去認(rèn)識。

第一，從腫瘤的部位和病理類型來認(rèn)識。腫瘤的部位、病理類型之間有著較強的相關(guān)性，同時也是確定化療方案的臨床依據(jù)。臨床上可根據(jù)腫瘤的部位、病理類型、西醫(yī)的化療方案來反推對其有效藥物的寒熱性質(zhì)。從全身來看，皮膚癌、鼻咽癌、宮頸癌、肛管癌以鱗癌常見，這些部位多與外界相通，受外界刺激較多，故多以鱗癌為主要病理類型。鱗癌細(xì)胞體積較大，多呈梭形、條索狀、散在的細(xì)胞顆粒，癥狀上多可見接觸性出血，多屬熱證。子宮內(nèi)膜癌以腺癌多見，患者平素月經(jīng)量多，喜食寒涼，《內(nèi)經(jīng)》云“寒客胞宮，狀如懷子”，即是子宮內(nèi)膜癌，故子宮內(nèi)膜癌等腺癌多屬寒證。從部位來看，口腔、消化道、食管至賁門口的癌變病理類型以鱗癌多見，賁門口至肛管的癌變病理類型多以腺癌為主。肛管因受外界摩擦、刺激較多，以鱗癌多見。熱性食物由口腔入，通過食管生理性狹窄處時與食管、賁門長時間接觸，故以表現(xiàn)為熱證的鱗癌多見。在肺癌患者中，吸煙者易患鱗癌與小細(xì)胞癌，二者病灶位置均靠近肺門。通過臨床調(diào)查可得知，患小細(xì)胞肺癌的患者往往脾胃較虛弱，素體痰濕較盛，肺腺癌女性發(fā)病率高于男性，性質(zhì)偏寒濕。因此通過確定腫瘤的部位、病理類型、寒熱性質(zhì)，就可以反推出對其特別有效的化療藥物的寒熱性質(zhì)。

第二，從藥物的副反應(yīng)來認(rèn)識。對于藥物的副反應(yīng)，主要通過《內(nèi)經(jīng)》中病機十九條的內(nèi)容來確定其性質(zhì)，《素問·至真要大論》病機十九條“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”。使用紫杉醇化療的病人可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、胸水、心包積液等癥狀，疼痛、胸水、心包積液等多由寒邪所致，故可知紫杉醇為大寒之藥。應(yīng)用帕米膦酸二鈉（商品名：博寧）后，病人常出現(xiàn)發(fā)熱等副作用；部分骨轉(zhuǎn)移病人會有疼痛加重的表現(xiàn)，但過后患者疼痛會明顯減輕，這是由于帕米膦酸二鈉性質(zhì)屬寒涼，故使用后會加重患者疼痛；帕米膦酸二鈉還具有較強的活血作用，用藥后患者血脈通暢，通則不痛，故骨轉(zhuǎn)移疼痛多明顯減輕。國外研究亦證實，帕米膦酸二鈉可減少腫瘤血道轉(zhuǎn)移的機會。對于以陰虛內(nèi)熱為主，表現(xiàn)為蟲蝕狀的溶骨性骨轉(zhuǎn)移，帕米膦酸二鈉有良好的療效，這樣就好理解了。

第三，從化療藥物的骨髓抑制來認(rèn)識。骨髓抑制對于化療藥而言是一個重要的參考指標(biāo)，不同的化療藥物對于骨髓抑制的程度也不盡相同。通過分析藥物的骨髓抑制，對于判別藥物的寒熱性質(zhì)也有一定的幫助。對于熱性的藥，在傷陰的同時還會耗傷陽氣，且傷陽更快、更明顯，故對于骨髓抑制以全血下降為主，白細(xì)胞下降速度和幅度快且強的化療藥可認(rèn)為其藥性偏熱。寒性藥物主要耗傷陽氣，且速度較慢，故骨髓抑制見白細(xì)胞下降較遲緩、全血下降不明顯的化療藥，性質(zhì)多偏寒涼。臨床上將腫瘤病理類型的寒熱分析和化療藥寒熱性質(zhì)的分析相結(jié)合，辨證應(yīng)用化療藥物，做到“寒者熱之、熱者寒之”，對于提高化療效果、減少化療副作用及危害有十分重要的指導(dǎo)意義。

3　應(yīng)用西藥需要重視中醫(yī)辨證

趙進(jìn)喜教授：

實際臨床工作中由于病情的關(guān)系常需要應(yīng)用西藥。應(yīng)用西藥也應(yīng)重視中醫(yī)的辨證。其實中醫(yī)辨證的內(nèi)涵是十分復(fù)雜的，包括了辨體質(zhì)、辨病因、辨病機等多個方面。同一種藥物，包括西藥，應(yīng)用于不同的患者所反映出的療效與副作用常常是有區(qū)別的。如陽明胃熱體質(zhì)病人，飯量大，能吃能睡能干，易大便干，使用阿卡波糖后可以減緩其腸道吸收速度，改善便秘癥狀。但對于太陰脾虛體質(zhì)患者，平素食欲差，大便偏稀，服用阿卡波糖后雖也可能有降低餐后血糖的效果，但極易出現(xiàn)腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)。因此臨床上應(yīng)用阿卡波糖時應(yīng)注意避開太陰脾虛體質(zhì)的病人，以減少其不良反應(yīng)的發(fā)生。同樣，二甲雙胍對于體形肥胖、脾胃濕熱證的患者，降糖效果較好且不良反應(yīng)較少。而用于體形消瘦，脾胃虛寒、脾腎陽虛證的病人，除降糖效果可能不好以外，還有可能出現(xiàn)食欲減退、腹瀉等不良反應(yīng)。通過辨病、辨體質(zhì)、辨證“三位一體”的診療模式指導(dǎo)西藥的應(yīng)用，不僅可以提高用藥的針對性，取得較好的臨床療效，更可降低藥物發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險。

賈海忠教授：

現(xiàn)代藥理僅研究藥物治療作用的某一環(huán)節(jié)，較少研究藥物作用的其他途徑或環(huán)節(jié)，因此不能說其他途徑上該藥物沒有治療效果。所以僅通過藥物作用靶點來了解、應(yīng)用藥物是不明智的。上世紀(jì)曾有“西藥中藥化”的學(xué)術(shù)思想，準(zhǔn)確地說應(yīng)該稱之為“辨證應(yīng)用西藥”。西藥辨證應(yīng)用的重大意義在于，它可以把西藥的不良反應(yīng)降到最低，使其適用范圍縮小，針對性更強。近日診治一心絞痛病人，夜間、晨起發(fā)作，面紅耳赤，曾就診于安貞醫(yī)院予地爾硫卓、阿司匹林、阿托伐他丁治療，服藥后有效。后就診于石家莊某醫(yī)院，予倍他樂克、5-單硝酸異山梨酯、波立維治療，服藥后癥狀雖減輕但出現(xiàn)頭疼、頭脹等癥狀。這是因為患者面紅耳赤，未服其他引起此類癥狀的藥物，故考慮為肝陽上亢和高血壓所致。地爾硫卓屬寒涼藥，藥證相符，而硝酸酯類屬熱藥，故服用后出現(xiàn)頭痛、頭脹等癥狀。通過臨床研究和觀察可以總結(jié)出降壓藥中地平類藥屬于熱藥，適用于陽虛、寒凝證；β受體阻滯劑、胺碘酮屬于寒涼藥，適用于熱證；利血平對于肝陽上亢、陰虛陽亢的患者有較好的效果；吲達(dá)帕胺適用于寒證或水濕較重者，可用于肥胖伴高血壓的患者；若患者瘦弱伴水腫，可使用安博諾、ARB藥物聯(lián)合利尿藥；ACEI、ARB類藥物適用于肝腎不足的證候，對于陰虛陽虛都可以使用。掌握降壓藥的寒熱溫涼屬性，并通過中醫(yī)辨證思維單獨或聯(lián)合使用降壓藥可以有效提高藥物療效，降低藥物不良反應(yīng)。如β-受體阻滯劑減慢心室率，鈣離子拮抗劑硝苯地平增加心率，當(dāng)聯(lián)合使用時是平性的藥物，它在降壓的同時就不會改變?nèi)梭w的寒熱狀態(tài)。

此外，運用中醫(yī)的思路辨證使用西藥，而非根據(jù)西藥的藥理用藥，還可以發(fā)現(xiàn)西藥的新功效，擴大其應(yīng)用范圍。如岳鳳先教授等在研究西藥辨證應(yīng)用時發(fā)現(xiàn)D860對于陰虛燥熱病人效果較好，認(rèn)為其具有養(yǎng)陰生津的功效，并將其運用到其他陰虛燥熱的疾病如精液不液化，取得了良好的成效。但對于應(yīng)用西藥的藥性辨證治療非適應(yīng)癥的疾病，如使用降糖藥治療陰虛火旺證但血糖不升高的病人，仍需要先進(jìn)行臨床研究，確定低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生與是否存在疾病之間的關(guān)系。若實驗結(jié)果得出藥物對非適應(yīng)癥患者不會出現(xiàn)低血糖等不良反應(yīng)，同時對陰虛火旺證的臨床癥狀有所改善，才可以安全用藥。

在腎病綜合征激素的辨證應(yīng)用上，對于熱證病人應(yīng)該迅速減停激素，因為激素對于熱證病人效果較差且不良反應(yīng)較多。對于寒證病人應(yīng)放心大膽地使用激素，待癥狀改善后配合溫陽中藥再慢慢撤減激素。對于抗生素的選用，現(xiàn)代大多數(shù)抗生素均屬于寒涼藥，使用后的不良反應(yīng)包括腹瀉、二重感染。曾有臨床觀察顯示，抗生素的二重感染極少出現(xiàn)在熱證病人上，多出現(xiàn)在寒證病人上，且對于寒證病人而言，應(yīng)用抗生素后的不良反應(yīng)率、死亡率也高于熱證病人。綜上所述，臨床上辨證使用西藥對于提高其療效，降低其不良反應(yīng)發(fā)生率，擴大其應(yīng)用范圍有極為重要的價值。

黃金昶教授：

在臨床上辨證應(yīng)用化療藥的意義有以下六個方面。第一，提高原有化療方案的有效率。根據(jù)腫瘤的部位、病理診斷以及化療藥的寒熱溫涼性質(zhì)，有針對性地選擇合適的化療方案，在提高療效的同時，還可減少因病理類型不清、診斷不明確而盲目試驗化療方案對患者的傷害。第二，開發(fā)藥物新的作用部位與新的療效。現(xiàn)代化療藥的臨床適應(yīng)癥，是各大藥企耗費大量資金通過大樣本的臨床試驗所得到的，但對非主要適應(yīng)癥的腫瘤療效卻缺乏相關(guān)研究與報道。以中醫(yī)的思維認(rèn)識化療藥的性味功效，有助于開發(fā)藥物新的作用部位、開拓藥物的新療效。如伊立替康具有偏燥、偏熱的性質(zhì)，可應(yīng)用于治療性質(zhì)屬寒、屬濕的淋巴瘤。第三，可以在不依賴循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，開發(fā)少見腫瘤選擇有效藥物與有效治療方案。對于常見的腫瘤如胃癌、肺癌，由于市場、經(jīng)濟價值巨大，針對其開發(fā)的新藥層出不窮，相應(yīng)的研究、臨床指南較為完善。而對于少見、罕見腫瘤，因經(jīng)濟效益較差，針對其開發(fā)的新藥寥寥無幾，且缺乏相應(yīng)的臨床指南與診療規(guī)范。通過中醫(yī)思維指導(dǎo)辨證選用化療藥可以在缺乏循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的情況下針對少見腫瘤選擇有效的作用藥物與化療方案，降低治療的盲目性。第四，可更深入認(rèn)識靶向藥物。靶向藥物可合理、有效地治療各種部位的腫瘤，通過認(rèn)清靶向藥物的中醫(yī)性質(zhì)，可做到“同病異治，異病同治”。如靶向藥物特羅凱對治療性質(zhì)偏寒濕肺腺癌有較好的療效，根據(jù)藥物這一性質(zhì)，可將特羅凱應(yīng)用于同樣性質(zhì)偏寒濕的胰體癌與胰尾癌?，F(xiàn)代臨床研究也表明，健擇與特羅凱聯(lián)用對胰腺癌有較好的效果。但也有證據(jù)表明，紫杉醇與健擇聯(lián)用對胰腺癌的治療有一定的作用。這是因為胰腺癌多以胰頭癌多見，而胰頭癌性質(zhì)多屬熱，而紫杉醇性質(zhì)寒涼，故對其有良好的效果，但對胰體癌與胰尾癌效果欠佳。因此，臨床中合理辨證應(yīng)用靶向藥物“同病異治、異病同治”對腫瘤治療有十分重要的意義。第五，可根據(jù)化療的耐藥選擇下次的用藥。腫瘤化療時常有耐藥現(xiàn)象，這是因為腫瘤的病因病機十分復(fù)雜，不是單純的寒、熱、燥、濕。當(dāng)原化療方案無效，腫瘤快速生長時，可根據(jù)上次使用化療藥的性質(zhì)，選用性質(zhì)相反的藥物。如病人對性質(zhì)偏寒的藥物耐藥后，可以選取性質(zhì)偏熱的藥物繼續(xù)治療，從而降低藥物選擇的盲目性，提高患者的依存性，建立患者對于治療的信心。第六，通過了解最有效的化療方案，可以幫助指導(dǎo)少見腫瘤的中醫(yī)辨證。例如對于前列腺癌，患者多為中老年男性，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“年過四十，陰氣自半，起居衰矣”，故現(xiàn)代中醫(yī)多數(shù)認(rèn)為前列腺癌的發(fā)病與年老腎虛、腎陽不足有關(guān)。但臨床研究表明藥性偏寒涼的紫杉醇對治療前列腺癌有較好的效果，這與現(xiàn)代中醫(yī)普遍認(rèn)識產(chǎn)生了矛盾。實際上，前列腺癌的病人并非陽虛。前列腺癌發(fā)病率高的國家，多有在食物中大量使用肉桂、胡椒、茴香等香料的習(xí)慣。這類香料性質(zhì)溫?zé)幔L期食用多以熱證為主要表現(xiàn)，很少出現(xiàn)陽虛的證候。另外，現(xiàn)代老年男性普遍身體較好，而女性在絕經(jīng)后常常不愿性生活，男性長期缺少排精，則精化為濁，可發(fā)為前列腺癌。臨床上前列腺癌的患者常有身體素質(zhì)較好、長期兩地分居或夫妻感情不和、喪偶，缺少性生活等特點，故前列腺癌的基本病機并非腎虛、陽虛，而是長期瘀滯化熱所致，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦常用化學(xué)去勢療法治療。所以，通過學(xué)習(xí)西醫(yī)的治療方案，對掌握少見疾病的中醫(yī)辨證論治，提高中醫(yī)思維有非常重要的幫助。

肖永華副教授：

呂仁和教授對于應(yīng)用激素配合中藥治療腎病綜合征有獨到的見解，前來就診的患者多明確診斷為腎病綜合征，且反復(fù)治療效果不理想的患者。對于這一類患者，與一般西醫(yī)治療思路不同的是，呂仁和教授在治療時首先考慮患者的病理類型，對于IgA腎病、紫癜性腎炎的患者，只要明確診斷，無論是否存在大量蛋白尿、是否存在腎病綜合征的指征，都會使用激素治療。呂仁和教授認(rèn)為，這些人群的病理反應(yīng)更活躍，細(xì)胞增生更為明顯，故應(yīng)及時使用激素減輕對腎臟的損傷，而非完全按照蛋白尿定量的情況來使用。其次，與西醫(yī)計算激素用量，減停激素的方式不同，呂仁和教授應(yīng)用激素治療腎病綜合征時，無論患者的性別、年齡，大都使用40～50 mg的起始劑量，隔日給藥，并根據(jù)尿常規(guī)的表現(xiàn)來決定激素的減量，而非機械地按照時間減量——當(dāng)尿蛋白轉(zhuǎn)陰后每次劑量減少5 mg，之后每周復(fù)查尿常規(guī)；若尿蛋白保持陰性則劑量減少5 mg；若蛋白尿（+-）則維持當(dāng)前激素用量，通過調(diào)節(jié)中藥的使用來減少尿蛋白。約三四個月后激素用量可減少至15～20 mg。在使用激素的過程當(dāng)中，呂仁和教授通過借鑒現(xiàn)代藥理學(xué)知識，結(jié)合疾病病理、生理的特點，將中醫(yī)中藥治療有效地整合在治療方案之中，通過重視對腎臟病的免疫調(diào)節(jié)，治療時以益氣補腎、補益精氣為主，配合豬苓、羌活、益智仁、靈芝、紅景天等藥物，多可取得良好的臨床療效。呂仁和教授認(rèn)為，豬苓中含有豬苓多糖，對腎病綜合征的免疫調(diào)節(jié)有一定的作用，紅景天、靈芝也有類似的功效；羌活、益智仁的現(xiàn)代藥理研究表明其具有保護(hù)神經(jīng)、腦細(xì)胞，減少腦部損害的作用，可用于長期應(yīng)用激素或服用激素后期減量時的輔助治療。

朱立副主任醫(yī)師：

對于幽門螺旋桿菌的根治，目前臨床上通行的“三聯(lián)療法”“四聯(lián)療法”，都要用到兩種抗生素。選用抗生素時，西醫(yī)大多根據(jù)當(dāng)?shù)厝巳褐锌股氐哪退幥闆r來進(jìn)行選擇，很少考慮患者本身的證候。對于脾胃濕熱、胃腸積熱或者肝膽濕熱等熱證患者，應(yīng)用抗生素后熱證大多明顯改善，而鮮見腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)。但對于脾胃虛寒體質(zhì)的人，使用抗生素后，往往很快出現(xiàn)菌群失調(diào)導(dǎo)致腹瀉等不良反應(yīng)，甚至不得不放棄規(guī)范化治療。因此，醫(yī)學(xué)專家提出抗生素多屬性質(zhì)苦寒，具有清熱解毒、化痰燥濕的功效。因此中醫(yī)根治幽門螺桿菌時除使用規(guī)范治療方案外，還可結(jié)合患者體質(zhì)、辨病、辨證治療，減少抗生素的不良反應(yīng)，提高患者的依從性，從而獲得更好的療效。

關(guān)秋紅主任醫(yī)師：

臨床上對于抗生素的辨證應(yīng)用，應(yīng)先辨其寒熱虛實。對于虛證、寒證病人，在應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上配合溫陽藥避免抗生素寒涼損傷陽氣。曾診一病人，男，80歲，1年前因肺炎住院，輸抗生素后出現(xiàn)下肢水腫、畏寒肢冷等陽虛表現(xiàn)。本次又因肺炎就診，白細(xì)胞一萬三，發(fā)熱，畏寒，診為陽虛證，予麻黃附子細(xì)辛湯合溫陽藥治療，三日后熱退，白細(xì)胞一萬，后繼續(xù)給予原方加抗生素治療，4日后患者血象正常未復(fù)發(fā)。

4　結(jié)語

總之，在實際臨床上，中西藥并用的情況非常常見，了解應(yīng)用西藥對中醫(yī)辨證的影響具有重要的實際意義。因為只有了解了應(yīng)用西藥對中醫(yī)證候的影響，才能針對性地應(yīng)用中藥，中西醫(yī)聯(lián)用減毒增效。了解西藥對中醫(yī)證候影響的具體特點，應(yīng)突出中醫(yī)的臨床思維特色，立足于司外揣內(nèi)的象思維模式。西藥的應(yīng)用當(dāng)重視中醫(yī)辨證，以提高其臨床針對性。辨證應(yīng)用西藥值得進(jìn)一步深入研究。

朱立副主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，中華醫(yī)學(xué)會脾胃病分會青年委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會內(nèi)科分會理事，師從趙玉庸教授、王新月教授等。

賈海忠教授簡介

中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，是全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授的學(xué)術(shù)繼承人。

黃金昶教授簡介

博士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會常委，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會腫瘤外治法專業(yè)委員會副會長、經(jīng)皮給藥專業(yè)委員會副會長，北京醫(yī)師協(xié)會第四屆理事會理事。師從國醫(yī)大師李士懋教授、傷寒專家聶惠民教授、腫瘤專家張代釗教授。重點研究肺癌、肝癌、胰腺癌與肉瘤。其代表著作《黃金昶中醫(yī)腫瘤辨治十講》《黃金昶腫瘤專科20年心得》《黃金昶中醫(yī)腫瘤外治心悟》《黃金昶中西醫(yī)結(jié)合腫瘤思辨實錄》等。

趙進(jìn)喜教授簡介

博士研究生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師。師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科教研室主任。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點學(xué)科帶頭人。國家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

關(guān)秋紅主任醫(yī)師

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，北京中醫(yī)藥大學(xué)首屆師承博士后，國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科中醫(yī)肺病科業(yè)務(wù)骨干，師從武維屏、田秀英教授。

肖永華博士簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，師從首都國醫(yī)名師呂仁和教授。

（本文編輯：韓虹娟）

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.010

100070 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室（朱立、肖永華），呼吸科（關(guān)秋紅），內(nèi)分泌科（趙進(jìn)喜）；中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科（賈海忠）；北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸微創(chuàng)腫瘤科（黃金昶）；北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院［肖遙（碩士研究生）］

朱立（1976-），女，博士，副主任醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會脾胃病分會青年委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會內(nèi)科分會理事。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科脾胃病學(xué)。E-mail：18101038076@163.com

2016-04-12）