扈有芹　李玉昌

·李士懋紀(jì)念專題·

國(guó)醫(yī)大師李士懋論“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”

扈有芹李玉昌

李士懋教授精研《傷寒論》，對(duì)《傷寒論》提出的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的觀點(diǎn)領(lǐng)會(huì)深刻。認(rèn)為“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)守病機(jī)”的疾病治療觀的具體實(shí)踐；是仲景提出的辨證論治總的指導(dǎo)原則；應(yīng)用在疾病治療過(guò)程的始終。

李士懋； 傷寒論； 觀其脈證，知犯何逆，隨證治之

《傷寒論》創(chuàng)立了中醫(yī)辨證論治的理論體系，其揭示的辨證思維方法和用方的靈巧思路，兩千年來(lái)一直指導(dǎo)著臨床。李士懋教授在精研《傷寒論》《金匱要略》和《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了以脈診為核心的平脈辨證論治理論體系。李士懋教授對(duì)《傷寒論》有自己獨(dú)到的體會(huì)，提出了許多非常獨(dú)特的見(jiàn)解。仲景在《傷寒論》太陽(yáng)篇中言及桂枝湯“壞病”時(shí)謂：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！崩钍宽淌谡J(rèn)為此即辨證論治的大法，是中醫(yī)臨床思維的靈魂和核心特色，是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》提出的治病要“謹(jǐn)守病機(jī)”的完美發(fā)揮，體現(xiàn)了對(duì)疾病治療的動(dòng)態(tài)原則。也就是在疾病的過(guò)程中，脈象不斷地動(dòng)態(tài)變化，反映了病機(jī)的變化，治療方法隨之變動(dòng)。

1　“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是仲景提出的辨證論治總的指導(dǎo)原則

仲景創(chuàng)立了中醫(yī)辨證論治理論體系。近兩千年來(lái)，這一理論體系一直卓有成效地指導(dǎo)著中醫(yī)的臨床。中醫(yī)辨證論治體系的核心是證，仲景辨證，雖也四診合參，但起決定作用的指征是脈，因此提出了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治的指導(dǎo)原則，也就是辨證論治的總綱。

仲景何以提出觀其脈證的理論呢？《傷寒論序》引述文獻(xiàn)中有《素問(wèn)》《九卷》《八十一難》《陰陽(yáng)大論》《胎臚藥錄》并《平脈辨證》?！秲?nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》尚存，其他已亡軼。仲景吸收了前人對(duì)脈學(xué)的成就，尤其撰用《平脈辨證》一書，對(duì)仲景《傷寒雜病論十六卷》的形成有深遠(yuǎn)影響。由《平脈辨證》一書的書名可知，此書必是據(jù)脈以辨證之書。

《傷寒論》每篇的題目皆為“辨某病脈證并治”。這個(gè)題目的設(shè)立，蘊(yùn)含著深刻的內(nèi)涵。辨證論治的目的是明確“證”，進(jìn)而依證立法、處方。而證的確立，是依脈而定，所以仲景提“脈證并治”，脈在證之上，就是平脈辨證。

仲景說(shuō)“觀其脈證”，未說(shuō)觀其色證、觀其舌證、觀其形證等，而獨(dú)曰觀其脈證，是以脈辨證、定證。這充分說(shuō)明，仲景所創(chuàng)立的辨證論治體系，是以脈診為中心，是憑脈辨證，這是仲景辨證論治體系的精髓?？v觀《傷寒論》全書，處處都體現(xiàn)了這一精神，這就是以脈為中心的憑脈辨證法［1］34-35。

2　“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是《內(nèi)經(jīng)》動(dòng)態(tài)觀在疾病治療上的具體體現(xiàn)

《內(nèi)經(jīng)》提出了天地萬(wàn)物在不斷地運(yùn)動(dòng)變化，人的生理活動(dòng)也在不斷延續(xù)與變化的觀點(diǎn)，如《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。”“成敗倚伏生乎動(dòng)，動(dòng)而不已，則變作矣。有期乎？曰不生不化，靜之期也?！鄙党鋈?，是生物體的運(yùn)動(dòng)形式，而生長(zhǎng)化收藏是對(duì)生物的變化發(fā)展階段的概括，生長(zhǎng)壯老已是指生命體的變化發(fā)展過(guò)程。無(wú)論是人還是物，它的運(yùn)動(dòng)變化都是永恒的，如果運(yùn)動(dòng)變化停止了，生命活動(dòng)也就不存在了。運(yùn)動(dòng)變化不僅是生理的常態(tài)，任何疾病都不會(huì)靜止不變，疾病的證也在不斷地運(yùn)動(dòng)變化，因此《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)治病要“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。

那么，如何“謹(jǐn)守病機(jī)”？《傷寒論》就很好地回答了這個(gè)問(wèn)題。仲景提出了辨證論治的大法為“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。疾病的不斷運(yùn)動(dòng)變化，如何把握呢？當(dāng)然要辨其證，證明確了，方能立法、處方?？墒亲C如何確立呢？當(dāng)然要四診合參。雖云四診合參，但仲景著重點(diǎn)出的是“觀其脈證”，把脈放在證的上面，這就突出了脈的重要性，是以脈定證，亦即“平脈辨證”，這是貫穿《傷寒論》全書的精神。

如風(fēng)寒客于肌表，出現(xiàn)太陽(yáng)表實(shí)證，即麻黃湯證，脈陰陽(yáng)俱緊。如何知道疾病的證變化沒(méi)變化呢？《傷寒論》第4條：“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若燥煩，脈數(shù)急者，為傳也?！贝丝梢钥闯觯膊髯儾粋髯?，診斷的標(biāo)準(zhǔn)在脈。再如第36條：“太陽(yáng)病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯?！碧?yáng)病傳入少陽(yáng)，脈浮細(xì)加之嗜臥、胸滿脅痛，才可用小柴胡湯，如脈浮仍在表，與麻黃湯。第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！贝蠛钩龊螅斫馕唇?？傷陰還是傷陽(yáng)？有沒(méi)有入里化熱？這些如何知曉？《傷寒論》說(shuō)，以脈定證，此條脈洪大，傳入陽(yáng)明，故與白虎加人參湯?？梢哉f(shuō)，《傷寒論》以脈定證比比皆是，是《內(nèi)經(jīng)》疾病動(dòng)態(tài)治療觀的具體應(yīng)用。

3　“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”應(yīng)用在疾病治療過(guò)程的始終

在疾病治療的過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)遇到這樣的問(wèn)題，用一個(gè)方子治療疾病取得了好的療效，但是再接著用此方卻無(wú)效，甚至病情加重了，這是為什么？是否應(yīng)該“效不更方”？李士懋教授［2］指出，疾病的性質(zhì)、病位、程度、病勢(shì)是不斷變化的，這其中，有量變、也有質(zhì)變。而把握疾病的變化，應(yīng)按照《內(nèi)經(jīng)》提出的原則：“謹(jǐn)守病機(jī)。”而病機(jī)的把握關(guān)鍵在脈，以脈定性、定位、定量、定勢(shì)，這四定，歸結(jié)起來(lái)就是證。脈未變，證亦未變，故法不變，方不變。而所謂的“守方”并不等同于“效不更方”，守方是指在病機(jī)未變的前提下，無(wú)論病情有沒(méi)有變化都要“守方”。如岳美中先生說(shuō)：“至于慢性病的治療，不但有方，還需要有守”，“一些慢性病，都是由漸而來(lái)，非一朝一夕之故，其形成往往是由微杳的不顯露的量變而到達(dá)質(zhì)變，則其消失也需要經(jīng)過(guò)量變達(dá)到質(zhì)變?！钡降鬃C變還是沒(méi)變，如何判定？李士懋教授［1］66提出的“脈未變，證亦未變，故法不變，方不變”是守方的依據(jù)。同時(shí)李士懋教授提出“效亦更方，不效亦有守方”。當(dāng)疾病的治療取得療效時(shí)，脈變化了，證也就發(fā)生了變化，治療隨之而變，此即“效亦更方”，當(dāng)疾病治療無(wú)效時(shí)，而脈沒(méi)有發(fā)生變化，證也就未變，疾病的本質(zhì)未變，治則、治法、方藥也就不變，此即“不效亦有守方”，守方變方的關(guān)鍵在脈，即《傷寒論》所講“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，這一觀點(diǎn)貫穿于疾病治療的始終。

4　結(jié)語(yǔ)

李士懋教授精研《傷寒論》《內(nèi)經(jīng)》，以《內(nèi)經(jīng)》解釋《傷寒論》，以《傷寒論》為《內(nèi)經(jīng)》作注腳，融《傷寒論》《內(nèi)經(jīng)》理論為一體，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提煉出平脈辨證思辨體系?！秱摗匪浴坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”是平脈辨證思辨體系的理論基礎(chǔ)，也是《內(nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)守病機(jī)”理論的發(fā)揮運(yùn)用，而李士懋教授的平脈辨證思辨理論，正是對(duì)《傷寒論》《內(nèi)經(jīng)》理論的最好實(shí)踐。

［1］ 李士懋，田淑宵.溯本求源平脈辨證［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：34-35，66.

［2］ 李士懋，田淑宵.李士懋田淑宵醫(yī)學(xué)全集（上卷）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：51.

（本文編輯：蒲曉田）

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.012

061001 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科（扈有芹）；河北省肅寧縣中醫(yī)院專家門診（李玉昌）

扈有芹（1970-），女，碩士，主任中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。E-mail：czhusanniang@163.com

2015-11-10）