李玉昌 扈有芹 李朋濤

·李士懋紀念專題·

國醫(yī)大師李士懋平脈辨證觀初探

李玉昌 扈有芹 李朋濤

眾所周知辨證論治是中醫(yī)的核心特色，然如何辨證，卻仁者見仁，智者見智。可謂眾說紛紜，莫衷一是。李士懋教授認為，要研究辨證論治，必須溯本求源。源在何處，源在經(jīng)典。經(jīng)典中處處體現(xiàn)著以脈定證的思想。李老正是繼承了這一學術(shù)精髓，繼而在仲景脈學求索的基礎上，反復臨床實踐，最終形成了以脈診為中心的辨證論治體系即平脈辨證思辨體系。主張以脈定證，以脈解癥，以脈解舌。臨證時強調(diào)胸有全局，首分虛實，動態(tài)辨證，崇尚經(jīng)方。

李士懋； 平脈辨證； 首分虛實； 動態(tài)辨證

“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》第16條。原文為：“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”仲景此處意在為“壞病”提出辨治原則，實則為辨證論治之先聲，后世醫(yī)家據(jù)此提出了中醫(yī)辨證論治的理念。李士懋教授精研經(jīng)典，博覽各家，對辨證論治研究頗有心得，認為辨證論治理論體系源自《內(nèi)經(jīng)》，其本則肇端于《傷寒論》和《金匱要略》，因此欲研究辨證論治，必先溯本求源。辨證論治是中醫(yī)的精髓，脈是證的靈魂，它直接指導著臨床實踐。辨證論治水平的高低，直接影響著中醫(yī)的療效，實有探討之必要。

1　為什么要重視脈診

既然仲景創(chuàng)立了辨證論治體系，因此研究辨證論治，就要看仲景是如何辨證的。首先《傷寒論》篇目均為“辨某某病脈證并治”；《金匱要略》亦言：“痙濕暍病脈證治第一?！睆倪@些篇目的設立不難理解，辨證論治的目的是“證”，而證的確立要依脈而定，所以仲景設篇目題為“脈證并治”。進而仲景在辨太陽病脈證并治篇又提出了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”這個辨證論治的總綱，言“觀其脈證”，而不說觀其色證、舌證、形證，可見對脈診的重視。且條文中以脈定證的條文，可以說比比皆是。如《傷寒論》第265條：“傷寒脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。”傷寒三陽病均可見頭痛、發(fā)熱，概因脈弦細，而診為少陽，此即以脈定證的典型例證。李士懋教授正是悟透經(jīng)典中的這一精髓，結(jié)合自己60多年的臨床苦心研索，最終形成了以脈診為中心的辨證論治體系即平脈辨證思辨體系。

2　平脈辨證思辨體系的現(xiàn)實意義

平脈辨證思辨體系的核心是平脈，平脈的目的是證。證，是一個疾病發(fā)展過程中某一階段的病理總和，也是論治疾病的依據(jù)。李士懋教授認為一個證的完整診斷，要有四個要素即病性、病位、疾病的程度和疾病發(fā)展變化的趨勢。李士懋教授簡稱曰：“四定”，即定性、定位、定量和定勢。而在明確診斷的過程中，脈診起著非常重要的甚至是決定性的作用。如寒凝證的診斷標準中，李士懋教授提出了三個重要指征：“一是脈沉弦拘緊，李士懋教授將此脈稱之為痙脈；二是疼痛；三是惡寒。依其在辨證中的權(quán)重劃分，脈占80%，疼痛占 10%，惡寒占 5%，其他舌癥、體征、癥狀等可占5%。”［1］可見脈診在辨證中的重要作用。

2.1以脈定病性

疾病的性質(zhì)無非寒熱虛實?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》有云：“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！标枤馓撚谏?，陰寒上乘是導致胸痹心痛的原因，乃因脈陽微陰弦，故而知之。再如火郁證，李士懋教授說：不論內(nèi)外婦兒哪科疾病，只要是脈沉而躁數(shù)，那火郁證的診斷就基本成立，臨床上就可考慮用升降散治療。受李士懋教授啟發(fā)，筆者曾治一例扁平疣患者，男，19歲，高三學生，2013年3月15日初診。面部扁平疣，多而密集，嚴重影響面容，想報考軍校又怕因面部原因不能被錄取而求診。脈弦滑數(shù)，追問患者還有無其他不適，僅訴天熱時頭痛。二便正常，食可眠安。證屬郁熱，法宜火郁發(fā)之，方宗新加升降散，處方：蟬蛻8 g、姜黃9 g、梔子12 g、薄荷后下5 g、僵蠶12 g、生大黃8 g、連翹15 g、淡豆豉9 g。上方加減，共服20余劑時扁平疣變萎，約服60劑左右，面部疣全部脫落，當年已順利被第二軍醫(yī)大學錄取。未跟師前，治扁平疣多是求之于秘方、驗方，或?qū)２７降?，有時也不知療效如何。跟師后治病皆以脈為中心，大大開拓了中醫(yī)思維，已不再拘泥于數(shù)方數(shù)法，臨床療效大增，求診者日漸增多。此案脈滑數(shù)為熱盛，弦主郁，故從火郁論之，治以李士懋教授的新加升降散，謹守病機，堅持治療而愈。

2.2以脈定位

定位，即確定疾病的病位。也主要依靠脈象，并結(jié)合經(jīng)絡臟腑的癥狀來判斷。如寸部脈象有改變，又出現(xiàn)心經(jīng)的癥狀，則可判斷病位在心；如若出現(xiàn)肺經(jīng)癥狀則可判斷病位在肺。

2.3以脈定量

李士懋教授說：“疾病的輕重程度是個既模糊又必須加以明確的概念。說它模糊，是因為難以量化；說它確切，是指醫(yī)者必須明確病情的輕重，以指導用藥治療?！保?］39比如肺熱咳喘患者，石膏是用10 g、30 g還是50 g，必須要準確，病重藥輕不行，病輕藥重同樣也不行。李士懋教授認為：“疾病的輕重程度也可以從脈上來判斷，如脈數(shù)為有熱，越數(shù)實有力熱就越重，反之則熱輕。”［2］39

2.4以脈定疾病的發(fā)展變化趨勢

疾病發(fā)展變化的趨勢大致有三種情況：一是疾病向愈；二是邪正相持，不好不壞；三是病情加重惡化。疾病是不斷變化的，而要掌握疾病的各種動態(tài)變化，最直接最靈敏的指標就是脈。它往往先于癥狀或體征而出現(xiàn)變化，因此欲了解疾病的發(fā)展變化趨勢，就必須了解和掌握脈的變化。中醫(yī)認為，在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，證候是不斷變化的，也就是說在治療某一疾病過程中，證治方藥是不斷發(fā)展變化的，而非一方到底，這就是中醫(yī)的恒動觀，是中醫(yī)理論特色之一，也是中醫(yī)人必須遵循的法則，恒動觀指導著辨證論治的始終。那么如何確定疾病的變化呢？李士懋教授認為：變化的原則是“謹守病機”，而確定病機的關鍵是脈。《傷寒論》第四條“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”。傳變與否的重要標志是脈。仲景在治療變證時明確提出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，把脈放在證的前面，足見其對脈的高度重視。李士懋教授常常講秦伯未曾云：一個醫(yī)生要能守善變，這是一個醫(yī)者成熟與否的重要標志。守得住就是在治療疾病的過程中一時未見療效，而只要病機未變，就要守原方不變，而不可一時不效，頻頻換方，轉(zhuǎn)致越行越遠，終致醫(yī)者不知何從，病愈難矣！善變就是病機變了，證候變了，就要及時更改處方。而守與變否的依據(jù)是脈。脈變則證變，法亦隨之變。脈不變則證未變，法亦不變。仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》詳細記述了服小青龍湯后的變化，由小青龍湯到茯苓桂枝五味甘草湯，再變化為苓甘五味姜辛湯、苓甘五味姜辛夏湯、苓甘五味姜辛夏杏湯、最后是苓甘五味姜辛夏杏大黃湯?？赐赀@則記錄，不禁令人拍案叫絕。中醫(yī)辨證論治具有靈活性，決非一方到底，效亦更方，變方與否的依據(jù)是疾病證的變化。這正充分體現(xiàn)了仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”學術(shù)思想。李士懋教授正是繼承和發(fā)揚了中醫(yī)這一學術(shù)精髓，形成了平脈辨證思辨體系。

3　平脈辨證思辨體系臨床運用

3.1腎著案

患者，女，48歲，干部。2012年10月9日初診。主因腰臀部不適半年。因下樓困難而邀筆者往診。見患者身形瘦弱，用手扶腰緩慢移行，坐下時也極困難痛苦。自訴臀部墜脹感，總想穿緊褲將臀部兜住。臀部有一塊如水滴附著（如坐水中）、腰部如有水泥塊附著（板滯感、沉墜感，腰重如帶五千錢），病休在家半年，生活不能自理。診其脈沉而無力，舌淡苔白。思為金匱腎著之病，濕從何來？隨即追問中焦脾胃是否有陽虛之癥?；颊叽鹨鸦嘉覆?0余年，平時不敢吃涼的，大便每天4～5次，便稀且伴不消化食物，怕冷衣服比別人早穿一季，四肢常不溫。曾在滄州、北京多家醫(yī)院求診。已排除腰部器質(zhì)性病變，多次理療、按摩，封閉治療均未顯效。證屬：脾腎陽虛，寒濕痹著。方宗甘姜苓術(shù)湯，處方：炙甘草20 g、干姜20 g、茯苓40 g、炒白術(shù)20 g，5劑后訴臀部墜脹感減，以后又加減服用本方20劑后病情逐漸緩解。但仍訴腰部板滯感，且飲食因吃中藥有減少之勢。于11月15日請李老診治，師診其脈沉細無力，囑用黃芪桂枝五物湯治療，服后自覺食欲佳，氣力增、腰部板滯感逐漸好轉(zhuǎn)而愈。此案啟示：（1）見腰不治腎，腰部疼痛每責之于腎。因腰為腎之腑，所以臨床中腰疼即補腎，已形成了慣性思維。是否有效考其原因，缺少發(fā)散思維習慣。（2）腰部均有皮、脈、肉、筋、骨，何獨腎主之？五臟之病，均可影響至腰，此為見腰不可獨治腎也。（3）效不更方，效即更方。本案久服腎著湯早期收效明顯而后期收效欠佳。改服黃芪桂枝五物湯后逐漸收效而愈。乃不知脈證已變，不知變通之故。（4）經(jīng)典學習不能丟。如若不讀經(jīng)典不知腎著之病，此患者治療難矣，經(jīng)典條文，為一個個鮮活的醫(yī)案，不可以等閑視之，要反復揣摩，用于臨床，有所收獲。

3.2戒酒案

患者，男，43歲。2013年9月7日初診：嗜酒多年，欲戒酒而就診。易怒、食少納差，腰酸痛、頸僵、身酸痛，活動則舒。每隔一兩周入夜即煩躁，不能入睡，需大量飲酒，方可安睡，脈弦數(shù)且勁。證屬：肝火，法宜清泄肝火。方宗瀉青丸，處方：防風8 g、代赭石30 g、龍膽草8 g、生龍牡各30 g、大黃4 g、梔子10 g、旋覆花15 g。2013年9月16日診：上方服7劑，煩躁及身酸痛減，余癥同前，脈同上。上方繼服7劑。2013年9月23日診：不用飲酒已可眠睡，煩躁約減二分，仍食少，腰酸痛。脈弦，按之陽弱尺弦，舌暗紅嫩苔白。證屬：陽虛，陰寒上乘；法宜溫陽益氣。方宗補中益氣湯加減，處方：黨參12 g、茯苓15 g、當歸12 g、肉豆蔻9 g、生黃芪12 g、柴胡9 g、肉桂6 g、白術(shù)10 g、升麻6 g、炮附子15 g。2013年10月20日診：上方加減共服21劑，食增，有精神，腰酸痛已愈。

按 弦主肝，數(shù)主熱，故診為肝火。形成肝火之因概括起來主要有兩個方面：（1）氣郁化火。肝為剛臟，內(nèi)寄相火，喜條達而惡抑郁，氣郁日久則化火，此即“氣有余，便是火”。葉天士說：“情志不適，郁則少火變壯?！保?］（2）濕熱化火。濕熱之邪，內(nèi)侵肝膽，蘊結(jié)不解，濕蘊化熱，熱從火化，易形成肝火。如此案嗜酒無度，助濕生熱，久則化為肝火。肝火為患，所見甚廣，上可見頭痛、目赤腫痛、頰赤齦腫、耳聾耳痛、鼻衄等肝火上炎清竅之癥；肝火內(nèi)擾胸膈，可見煩躁懊惱、失眠易怒等癥；肝火充斥三焦上下內(nèi)外，可見脅痛口苦、目赤腫痛、小便淋痛、陰腫、陰癢等癥；肝火下迫大腸，可見下痢后重、腹痛里急、大便膿血、肛門爍熱等癥，所見癥狀紛紜繁雜，然其脈多為弦數(shù)之脈。治療肝火，多采用苦寒直折之法。除苦寒直折之外，還應根據(jù)肝氣易郁的特點，適當配以辛散之品，如瀉青丸中羌活、防風，寓升于降，升降相因；肝體陰而用陽，肝火日久，易傷陰耗津，可加用一些生地黃、當歸等滋陰養(yǎng)血之品，如龍膽瀉肝丸方中的生地黃、當歸，意即指此。本案嗜酒多年，濕熱內(nèi)生，久則化熱為火，肝火擾心，故煩躁易怒、失眠，木亢克土，則食少納差，身痛、腰酸、頸僵，運動則舒，此皆肝火攻沖，氣機阻遏之象，故方選瀉青丸，瀉肝火，散肝郁。得效后三診時脈由弦數(shù)而轉(zhuǎn)為陽弱陰弦之脈。陽弱尺弦，陽弱為氣虛于上，尺弦主陰寒盛于下，氣虛當補，陰寒當溫，故方用補中益氣湯加炮附子、肉桂等溫陽散寒之品治之。有人可能認為證由熱變?yōu)楹?，此非醫(yī)之過乎？李士懋教授認為：治病有如抽絲剝繭，去掉一層，方能顯示下一層，而其中最能決定其病機證候是否變化的因素是脈，這也是最靈敏的指標，往往先于其他癥狀的變化之前出現(xiàn)。

3.3懈怠案

患者，男，44歲。2012年7月27日初診：易疲勞數(shù)年，晨起頭昏，口干苦，少氣懶言。冬季怕冷，納可，怕食涼，食補藥上火，寐時差，大便兩日一行。舌稍暗，脈弦拘減。證屬：肝陽虛，法宜溫補肝陽。方宗烏梅丸，處方：烏梅10 g、桂枝10 g、炮附子先煎12 g、細辛6 g、當歸12 g、黨參12 g、川椒6 g、干姜6 g、黃連9 g，7劑，水煎服，每天1劑。2012年8月3日二診，藥后諸癥如前，舌稍暗，脈弦減。上方加生黃芪12 g、柴胡7 g，改桂枝12 g，14劑。此后直到2012年9月14日四診，療效不著，李老診脈弦無力，尺弦細，予7月27日初診之方加仙茅15 g、淫羊藿12 g、肉蓯蓉15 g、生黃芪15 g。2012年10月1日五診，諸癥明顯減輕，此后以此方加減，繼服兩月余，終獲痊愈。

按 此患者以易疲勞為主訴，伴有口干苦，怕食涼，食補藥上火，寐時差，舌稍暗，脈見弦拘減，弦主肝之病，拘乃脈欠舒緩，主寒，減為不足，故斷為肝陽虛，經(jīng)曰：肝為罷極之本。肝陽虛故易疲勞，少氣懶言，此亦是現(xiàn)代所說亞健康狀態(tài)。肝虛則一陽不升，故見口干，頭昏；肝中內(nèi)寄相火，肝虛則相火疏泄不利，郁而化熱，故口苦、寐易醒，治以烏梅丸溫補肝陽。此例診斷清晰，治法用藥合理，理當迅速取效，然服藥月余，其效不著，筆者學徒私自心下動搖，思李士懋教授當變法更方為妥，不料，李士懋教授僅在一診處方加數(shù)味補腎之品，即峰回路轉(zhuǎn)，獲效于數(shù)日，予筆者有很大啟迪，李士懋教授引秦伯未老先生的話：一個成熟的醫(yī)生，臨床處方，既要守得住，又要變得活。在此案中，肝陽餒弱的病機確定，雖20余劑不效，亦能守方不變，同時又善于在細節(jié)上找問題，依尺脈弦細，發(fā)現(xiàn)隱藏在下面的腎陽虛，不能溫煦肝陽，進而加強補腎陽之品，所謂“治病必求于本”。此例既是腎陽不足而水寒，肝陽出自腎水，水寒則肝陽不溫而餒弱；其實寐差可能亦有腎水不能上濟心火，而不全是肝經(jīng)郁火擾心之象。故而臨床之要在守方變方的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，既不能蠻守，亦不能亂變，而在乎明理，明乎陰陽升降變化之道，此中關鍵亦在乎知脈。

《傷寒論》最難理解的就是厥陰病篇，烏梅丸一方出自《傷寒論》厥陰病篇，乃厥陰主方，因條文中講的是治療蛔厥、主久利，遂被后世湮沒為驅(qū)蛔、止瀉之方，惜哉。李士懋教授精研傷寒，讀書臨床頗能發(fā)煌古意，李士懋教授認為厥陰的生理特點為：“肝主春，肝為陰盡陽生之臟，寒乍盡，陽始生，猶春之寒乍盡，陽始萌。陽氣雖萌而未盛，乃少陽、弱陽。若春寒料峭，則春之陽氣被戕而不升，生機蕭索；若人將養(yǎng)失宜，或寒涼尅伐，或藥物損傷，皆可戕傷肝始萌之陽而形成肝寒。肝寒則相火內(nèi)郁，于是形成寒熱錯雜?！保?］373并有寒化、熱化兩途；寒熱進退、陰陽轉(zhuǎn)化是其特點。李士懋教授提出《傷寒論》中“厥陰病的實質(zhì)是肝陽餒弱，形成寒熱錯雜之證，肝陽餒弱，則肝用不及，失其升發(fā)、疏泄、調(diào)達之性，因而產(chǎn)生廣泛的病證?！保?］375不僅為當代通篇理解《傷寒論》的精義做出貢獻，亦大大開拓了烏梅丸的臨床使用范圍。在烏梅丸的使用上，總結(jié)了肝主疏泄的十方面功能，提出執(zhí)簡御繁的烏梅丸應用指征：“1、脈弦按之減，此即肝餒弱之脈。弦脈亦可兼濡、緩、滑、數(shù)、細等，只要弦而按之無力，統(tǒng)為肝之陽氣餒弱之脈。2、癥見由肝陽虛所引發(fā)的癥狀，只要有一二癥即可?！保?］376筆者在臨床依法使用，治愈很多疑難怪病。

仲景提出的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”這一辨證論治總綱強調(diào)了脈證并治，肯定了脈診在中醫(yī)學中的重要價值。李士懋教授在仲景脈學求索基礎上，逐漸形成的以脈診為核心的平脈辨證思辨體系，為中醫(yī)學的繼承與發(fā)展指明了方向和道路，必將在中醫(yī)學界產(chǎn)生深遠的影響。

［1］ 李士懋.汗法臨證發(fā)微［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：22.

［2］ 李士懋.溯本求源平脈辨證［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：39.

［3］ 葉天士.增補臨證指南醫(yī)案［M］.太原：山西科學技術(shù)出版社，1999：264.

［4］ 李士懋.臨證一得集［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：373-376.

（本文編輯：董歷華）

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.011

062350 河北省肅寧縣中醫(yī)醫(yī)院專家門診（李玉昌）；河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科（扈有芹）；華北理工大學冀唐學院中醫(yī)系［李朋濤（本科生）］

李玉昌（1966-），本科，副主任中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。E-mail：liyuchang66@126.com

2016-01-31）