尹仲衡　段行武

從五因論治銀屑病的理論及遣方用藥探究

尹仲衡段行武

銀屑病是皮膚科常見病也是難治病之一，中醫(yī)稱之為“白疕”。筆者根據(jù)該病患者的不同臨床特點，以中醫(yī)的病因病機理論為基礎(chǔ)，認為銀屑病的中醫(yī)病因主要包括風(fēng)、濕、熱、燥、毒五個方面，且上述病因與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中銀屑病的分型有一定相關(guān)性。臨證時強調(diào)審證求因，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的診療思路，遣方用藥才能收獲良效。

銀屑??； 病因； 經(jīng)驗

銀屑病是臨床常見的丘疹鱗屑性皮膚病，易于反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分為四型：尋常型、關(guān)節(jié)型、膿皰型、紅皮病型［1］?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多從血證入手，遵循“辨血為主，從血論治”的辨證規(guī)律，分為血熱證、血燥證和血瘀證三種基本證型［2］。根據(jù)臨床所見患者的發(fā)病部位，皮損形態(tài)，結(jié)合患者自身與所處環(huán)境中影響病情的因素，從中醫(yī)學(xué)角度入手，可將銀屑病的病因歸為五類——風(fēng)、濕、熱、燥、毒，在診治過程中抓住病因，才能辨證準確，是取得良好療效的關(guān)鍵。

1　因于風(fēng)

1.1理論基礎(chǔ)

風(fēng)為百病之長，《臨證指南醫(yī)案·卷五》中說：“六氣之中，惟風(fēng)能全兼五氣。”風(fēng)邪常與其他邪氣相合而侵襲人體，善行而數(shù)變。其中風(fēng)熱邪氣與銀屑病關(guān)系最為密切，冬春季氣候異常，寒暖往復(fù)，易有風(fēng)熱邪氣產(chǎn)生，人體易感其邪而病。風(fēng)熱初期若治療或調(diào)護失當，可使病邪加重，內(nèi)犯肺胃，深入營血，此時邪氣壅滯，外透于肌膚而發(fā)病，如陸子賢說：“斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”。驗之臨床，銀屑病患者常在冬春季節(jié)發(fā)病或病情加重，還有患者訴感冒、咽炎后病情復(fù)發(fā)；此外，在尋常型銀屑病初起時見粟粒到綠豆大小的紅色丘疹，或在進行期皮膚敏感性增高，瘙癢感顯著，或存在同形反應(yīng)等，舌質(zhì)偏紅而舌苔薄，脈浮數(shù)者，皆可從風(fēng)熱侵襲肌表論治。

1.2診療思路

對于辨證屬風(fēng)熱犯表者，以銀翹散加減：金銀花10 g、連翹12 g、玄參20 g、牛蒡子12 g、生地黃20 g、生槐花15 g、荊芥6 g、淡竹葉10 g、桔梗6 g、生甘草6 g。風(fēng)邪偏盛、瘙癢明顯者加蟬蛻、烏梢蛇以祛風(fēng)止癢；熱象偏盛者加黃芩、桑白皮以清肌表之熱；風(fēng)熱明顯，甚至入里化毒者，加板藍根、拳參、白花蛇舌草以清熱解毒。

2　因于濕

2.1理論基礎(chǔ)

濕在自然界中是六氣之一，古今醫(yī)家對濕邪與白庇的發(fā)病關(guān)系的認識主要為其性黏滯，阻于肌膚腠理，阻滯氣機，精微氣血不得外達，皮膚不得濡養(yǎng)而發(fā)病［3］。濕邪對本病的影響需要注意兩方面：一是濕性重著黏膩，易襲陰位，且易與熱邪相合，臨床可見部分病人皮損位于腋窩、腘窩、乳房、會陰等皮膚褶皺部位，由于出汗及摩擦等影響，皮膚濕潤，或本身皮損即有糜爛滲出而呈濕潤狀濕疹樣改變，干燥后則形成污褐色鱗屑痂；亦有部分患者皮損位于頭皮、眉、耳部，可見皮膚油膩，伴有大量皮屑，呈脂溢性皮炎之特征。以上情況，辨證多屬濕邪浸淫；二是濕邪對四肢關(guān)節(jié)的損害，《素問·生氣通天論》說：“濕熱不揚，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為萎?！迸R床上主要與關(guān)節(jié)型銀屑病患者相關(guān)，銀屑病損害伴發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀，以手、腕、足部小關(guān)節(jié)多見。受累關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動受限，嚴重者可有關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)附近皮膚也常有紅腫。上述關(guān)節(jié)癥狀往往與皮膚損害同時加重或減輕，辨證屬濕熱痹阻。

2.2診療思路

辨證屬濕熱浸淫者，方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草10 g、黃芩15 g、澤瀉20 g、柴胡6 g、當歸10 g、生地20 g、生側(cè)柏葉10 g、炒梔子6 g。脾虛濕盛者可加白術(shù)、茯苓、清半夏以健脾燥濕，或以藿香、佩蘭芳香化濁；瘙癢明顯者可加白鮮皮、地膚子、苦參等除濕止癢；熱證偏盛屬濕熱痹阻者，以當歸拈痛湯加減：白芍20 g、黃芩15 g、茵陳15 g、羌活10 g、防風(fēng)6 g、蒼術(shù)15 g、白術(shù)15g當歸10 g、茯苓15 g、澤瀉20 g、生甘草6 g，熱痹重癥可加海桐皮、伸筋草、絡(luò)石藤、威靈仙等以增強祛濕清熱，舒筋活絡(luò)之力。

3　因于（火）熱

3.1理論基礎(chǔ)

火熱邪氣可因素體陽盛而起，或由情志過極而生?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕褐T痛癢瘡皆屬于心。熱邪動血則血熱妄行，故臨床可見患者皮疹形狀以點滴狀皮疹為主，且數(shù)目較多，皮疹顏色鮮紅或深紅，少見浸潤；久病還會煎熬陰血而致血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，皮疹見暗紅色斑塊，難以消退，鱗屑緊密附著，亦常見增厚、浸潤等苔蘚樣改變。

3.2診療思路

辨證屬血熱者，方用清營湯加減以清營透熱涼血：生地黃30 g、赤芍15 g、丹皮10 g、金銀花10 g、連翹10 g、丹參15 g、玄參20 g，可配紫草、茜草、生槐花、土茯苓以增涼血之力；病程日久，陰虛血瘀者，方用犀角地黃湯合桃紅四物湯加減：水牛角20 g、生地黃20 g、赤芍15 g、丹皮10 g、桃仁10 g、紅花10 g、當歸10 g、川芎10 g、雞血藤20 g、生甘草6 g，瘀滯較重者，常加丹參、鬼箭羽、莪術(shù)、茜草以活血化瘀；偏于陰虛者，可重用生地黃，加黃精、知母等清熱養(yǎng)陰。

4　因于燥

4.1理論基礎(chǔ)

燥邪對本病的影響有兩方面，一是就燥邪自身屬性而言，燥勝則干，易傷陰液，如劉完素說“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，臨床上見患者皮膚干燥，皮損基底色淡紅，而白屑偏多，舌質(zhì)淡、舌苔薄者，即屬于此種情況；其次燥邪可繼發(fā)于其他邪氣，如《外科大成》言“白疙，膚如疹疥，色白而癢，搔起白屑，俗稱蛇虱，由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”。又如外受濕邪，或平素嗜食肥甘辛辣，脾胃失調(diào)內(nèi)生濕熱，流溢四肢，浸淫肌膚，經(jīng)絡(luò)閉阻，則氣血不能濡養(yǎng)肌膚而生燥，邪氣伏于體表而發(fā)病。如《外科秘錄》載：“白殼瘡，生于兩手臂居多，或有生于身上者，亦頑癬之類也。此瘡皆白殼，無他異而，故皆宜白殼名之?！杂擅[受風(fēng)濕之邪，皮膚無氣血之潤，毒乃伏之而生癬矣?！薄镀諠健分袆t記載有：“其病得之風(fēng)濕客于腠理，搏與氣血，氣否澀久。”筆者認為，臨床上如尋常型銀屑病的靜止期，久病之后，雖然皮膚干燥，皮損肥厚，融合成片，新出皮損不多，但舌苔厚膩，脈沉緩或沉細，則屬于濕熱化燥，需要注意不可過用滋陰之品。

4.2診療思路

辨證屬血虛風(fēng)燥者，當養(yǎng)血潤燥祛風(fēng)，方用當歸飲子加減：當歸黃10 g、生地黃30 g、白芍20 g、川芎10 g、荊芥6 g、防風(fēng)6 g、生黃芪10 g、白蒺藜12 g，可加丹參、紅花、雞血藤以養(yǎng)血活血；辨證屬濕熱化燥證者，清熱利濕與滋陰潤燥宜并重，在上方基礎(chǔ)上，去荊芥、黃芪，加黃芩10 g、白鮮皮15 g、地膚子15 g、地骨皮20 g。

5　因于毒

5.1理論基礎(chǔ)

尤在涇說：“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂。”毒邪并非單獨的一種病因，而是由幾種邪氣相合，或一種邪氣極盛，病因積累，蘊結(jié)不解而成［4］。由于毒邪常具有明顯的火熱之性，且易于攻竄流走，故在臨床上凡是病情急重者，均可考慮屬“毒邪”的范疇：如紅皮病型銀屑病，在進行期受到某些刺激性因素，如外用藥物不當，或突然停用激素類藥物而誘發(fā)，表現(xiàn)為原有皮損出現(xiàn)潮紅，迅速擴大到全身，呈彌漫性紅或暗紅色斑，表面附著大量麩皮樣鱗屑且不斷脫落。從中醫(yī)學(xué)角度，本病病因乃調(diào)治不當，兼感毒邪，毒入營血，導(dǎo)致氣血兩燔，甚至損傷臟腑。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中說“諸丹本于火邪，其勢暴速”，《溫病條辨·上焦篇》說：“其人熱甚血燥，不能蒸汗，溫邪郁于肌表血分，故必發(fā)斑疹也。陽明主肌肉，斑家遍體皆赤，自內(nèi)而外……斑色正赤，木火太過，其變最速。”又如掌趾膿皰性銀屑病，《靈樞·玉版》說：“陰陽不通，兩熱相搏，乃化為膿”，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》則對本病有詳細的論述：“此證生于指掌之中，形如茱萸，兩手相對而生，亦有成攢者，起黃色白膿皰，癢痛無時，破津黃汁水，時好時發(fā)，極其疲頑?！睗駸峋阒囟嗖诩∧w，遂合化為毒，是掌跖膿皰型銀屑病的重要病機：由于濕性黏滯重濁，如油入面纏綿不解，故病好發(fā)于掌跖而頑固難愈；濕熱相搏于肌膚，故發(fā)為水皰、膿皰；毒邪外壅肌膚則見紅斑；病程日久，內(nèi)傷臟腑，氣血運行不暢，肌膚失于濡養(yǎng)，致皮膚粗糙、脫屑，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，根據(jù)其發(fā)病機理，脾弱蘊濕，外壅四肢末端，為發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，為本；濕蘊生熱、生毒，是發(fā)病的外在表象，為標。兩者又互為因果，形成惡性循環(huán)。

5.2診療思路

對于熱毒熾盛者，方用清瘟敗毒飲加減，直清衛(wèi)氣營血之火毒：黃芩15 g、生石膏先下30 g、生地黃30 g、生槐花15 g、連翹10 g、黃連6 g、玄參20g，炒梔子6 g、桔梗6 g、赤芍15 g、丹皮10 g、生甘草6 g；對于濕熱化毒者，當解毒清熱祛濕，用黃連解毒湯合犀角地黃湯加減：黃芩15 g、黃連6 g、黃柏12 g、炒梔子6 g、水牛角30 g、生地黃20 g、炒白芍20 g、丹皮10 g、澤瀉20 g、土茯苓20 g、白鮮皮15 g、地膚子15 g。

由于本病易于反復(fù)發(fā)作，故多數(shù)患者需長期服藥，因此胃氣的養(yǎng)護尤為重要，理氣和胃之藥不可或缺。臨床上需注意患者的食欲與大便之情況，可在銀屑病方中加入清半夏、紫蘇梗、雞內(nèi)金、陳皮、香櫞等藥，并囑咐患者飯后服藥。

綜上，銀屑病是皮膚科臨床常見疾病之一，診斷容易，但病情易于反復(fù)。病因辨證是診治本病的重要思路之一，其依據(jù)是不同的病因?qū)颊叩挠绊懜鳟?，因而在臨床呈現(xiàn)出不同的特點，如發(fā)病的部位與時間，皮損的形態(tài)等。同時臨床上銀屑病常由多種因素混雜兼夾而致病，因此實際的辨證治療中不可拘泥于思維定式，固守一方一藥；而應(yīng)四診合參，細致觀察患者的臨床特征，審證求因，如此才能在遣方用藥時化裁得當，收獲良效。

（本文編輯：董歷華）

［1］ 趙辨.臨床皮膚病學(xué)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：1008-1016.

［2］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會，北京中醫(yī)藥學(xué)會皮膚病專業(yè)委員會，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會，等.尋常型銀屑?。ò庄H）中醫(yī)藥循證臨床實踐指南（2013版）［J］.中醫(yī)雜志，2014，55（1）：76-82.

［3］ 楊月.從濕邪論治銀屑病概述［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8（5）：617-620.

［4］ 常富業(yè)，王永炎，張允嶺，等.中醫(yī)論毒［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2009，2（2）：115-116.

R758.63

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.024

100700 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院皮膚科［尹仲衡（碩士研究生）、段行武］

尹仲衡（1990-），2009級在讀中醫(yī)臨床七年制。研究方向：中醫(yī)藥治療皮膚病的臨床與基礎(chǔ)研究。E-mail：442602489@ qq.com

段行武（1965-），博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)皮膚性病學(xué)。E-mail：xwduan@sina.com

2015-10-13）