王文華　王明炯

論小陷胸湯乃“寒實(shí)結(jié)胸”之正劑

王文華王明炯

筆者在研讀《傷寒論》第141條之后，通過(guò)文字考證以及醫(yī)理的推論，得出以下結(jié)論：一、寒實(shí)結(jié)胸是寒飲、實(shí)、邪熱相膠結(jié)。二、寒實(shí)結(jié)胸就是小陷胸湯證，為寒熱錯(cuò)雜之證，可以用小陷胸湯治療。三、通過(guò)現(xiàn)有文獻(xiàn)考究三物小陷胸湯即是小陷胸湯。四、“白散亦可服”為注解。筆者不才，現(xiàn)論述如下，意在拋磚引玉，愿與同道齊慕仲景神思。

張仲景； 傷寒論； 小陷胸湯； 大陷胸湯； 白散； 結(jié)胸； 寒實(shí)結(jié)胸

《傷寒論》［1］141條云：“病在陽(yáng)，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散。寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服?！睂?duì)于此條，歷代醫(yī)家頗具爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)圍繞著以下幾個(gè)問(wèn)題，到底何謂寒實(shí)結(jié)胸？寒實(shí)結(jié)胸能否用三物小陷胸湯治療？三物小陷胸湯究竟指的又是哪首方？為何寒實(shí)結(jié)胸又云“白散亦可服”？以上問(wèn)題困擾著歷代傷寒學(xué)者，為解諸惑，筆者認(rèn)為首先必須將寒實(shí)結(jié)胸的定義分析清楚。

1　何謂寒實(shí)結(jié)胸

要了解何謂寒實(shí)結(jié)胸，可以從結(jié)胸的成因入手。

1.1結(jié)胸為陽(yáng)熱經(jīng)少陽(yáng)所傳而成

查《傷寒論》第131條有云：“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也?！庇纱丝梢?jiàn)仲景定義了結(jié)胸的成因?yàn)椤安“l(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸”。原文142條：“太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒，時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)。脈弦，五六日，譫語(yǔ)不止，當(dāng)刺期門(mén)?！?50條：“太陽(yáng)少陽(yáng)并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩?！笨梢?jiàn)太陽(yáng)與少陽(yáng)并病實(shí)乃“病發(fā)于陽(yáng)?！?42條的患者沒(méi)有經(jīng)過(guò)誤下，太陽(yáng)傳少陽(yáng)而導(dǎo)致了心下痞硬，實(shí)乃結(jié)胸將成的表現(xiàn)，所以張仲景說(shuō)：“時(shí)如結(jié)胸。”而150條所示太陽(yáng)少陽(yáng)并病的患者一旦被誤下之，立刻結(jié)胸證成，此條乃結(jié)胸為少陽(yáng)所傳的直接證據(jù)。并且《諸病源候論·卷之七·傷寒結(jié)胸候》［2］有云：“結(jié)胸者，謂熱毒結(jié)聚于心胸也，此由病發(fā)于陽(yáng)，而早下之，熱氣乘虛而痞結(jié)不散也?！笨梢?jiàn)結(jié)胸“以下之太早故也”，熱入經(jīng)少陽(yáng)乘虛而成。熱是結(jié)胸證的一大特點(diǎn)。既然仲景已經(jīng)將結(jié)胸成因定義為“熱入而成”，那么，根據(jù)《論經(jīng)方研究的三個(gè)重要規(guī)律》［3］中規(guī)律之三可知，寒實(shí)結(jié)胸理應(yīng)有熱。

1.2“寒實(shí)結(jié)胸”乃寒飲、實(shí)、邪熱膠結(jié)而成

仲景開(kāi)始就將結(jié)胸與“熱”畫(huà)上了等號(hào)，為何又提出“寒實(shí)結(jié)胸”？何謂“寒實(shí)”？查第139條有云：“太陽(yáng)病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結(jié)胸?！笨芍藯l病機(jī)為，因太陽(yáng)病二三日，故表證未解，水飲寒痰結(jié)于心下，醫(yī)因見(jiàn)心下結(jié)，卻誤用下法，而致陰寒之痰水復(fù)結(jié)邪熱而成實(shí)，謂之寒實(shí)。筆者認(rèn)為“寒實(shí)結(jié)胸”是結(jié)胸的一種特殊情況。此結(jié)胸證與135條所云“結(jié)胸?zé)釋?shí)”不同：第135條乃水、熱、實(shí)相痞結(jié)而成的結(jié)胸，而此條所示乃“寒分”而遭下法，于是，寒飲、實(shí)、邪熱相膠結(jié)而成結(jié)胸，這就是仲景所言的“寒實(shí)結(jié)胸”。

2　“無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯”一語(yǔ)竟成千古冤案

對(duì)于“無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯”一文，歷代名家均有談及，如柯韻伯［1］云：“……寒邪與寒藥相結(jié)，成寒實(shí)結(jié)胸。無(wú)熱證者，不四肢煩疼者也。名曰三白者，三物皆白，別于黃連小陷胸湯也。舊本誤作三物，以黃連瓜蔞投之，陰盛則亡矣。又誤作白散，是二方矣，黃連巴豆，寒熱天淵，云亦可服，豈不誤人……?！庇仍跊埽?］云：“……寒實(shí)者，寒邪成實(shí)，與結(jié)胸?zé)釋?shí)者不同，審無(wú)口燥渴煩等證見(jiàn)者，當(dāng)與三物白散溫下之劑，以散寒而除實(shí)也。本文小陷胸湯及亦可服七字，疑衍?！薄夺t(yī)宗金鑒》吳謙［1］云：“無(wú)熱證下，與三物小陷胸湯，當(dāng)是三物白散，小陷胸湯四字，必是傳寫(xiě)之誤。桔梗、貝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之意，溫而能攻，與寒實(shí)之理相屬。小陷胸湯，乃栝蔞、黃連，皆性寒之品，豈可以治寒實(shí)結(jié)胸之證乎？亦可服三字，亦衍文也?！币陨厢t(yī)家都認(rèn)為寒實(shí)結(jié)胸，不可與“小陷胸湯”。此觀點(diǎn)至今影響極大，《傷寒學(xué)》［4］教材在141條下原文析義中未提及三物小陷胸湯，認(rèn)為“寒實(shí)結(jié)胸為水寒痰飲互結(jié)，治療上應(yīng)當(dāng)溫散寒結(jié)，化痰逐水，方用白散方”?？梢?jiàn)寒實(shí)結(jié)胸不能用三物小陷胸湯已成為中醫(yī)的主流觀點(diǎn)。

而筆者認(rèn)為此觀點(diǎn)看似合理，實(shí)則誤解仲景本義，有望文生義之嫌?，F(xiàn)闡述其理由如下。

2.1仲景行文“無(wú)熱證者”實(shí)乃“迫不得已”

既然寒實(shí)結(jié)胸乃寒飲、實(shí)、邪熱相膠結(jié)而成，可仲景為何又行文“無(wú)熱證者”？筆者認(rèn)為此處行文“無(wú)熱證者”實(shí)乃迫不得已。因結(jié)胸一證本為熱入乘虛而成，若認(rèn)為無(wú)熱證，顯然不合常理。又查第136、137條有云：“傷寒十余日……但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也……大陷胸湯主之?！薄啊嗌显锒?，日晡所小有潮熱……大陷胸湯主之。”大陷胸湯證乃水熱互結(jié)之重癥，仲景行文也僅僅是“無(wú)大熱者”“日晡所小有潮熱”。由此可見(jiàn)水熱互結(jié)于里的大陷胸湯證熱都不盛，何況是小陷胸湯所治的寒實(shí)結(jié)胸中“此本有寒分也”。再假設(shè)仲景行文“寒實(shí)結(jié)胸，有熱證”，請(qǐng)問(wèn)后學(xué)者對(duì)于“寒實(shí)結(jié)胸”證和“大陷胸湯”證如何鑒別得清？如此行文，不符合仲景辨證的確定性原則。

2.2三物小陷胸湯所指為何方

查《外臺(tái)秘要方》［5］有云：“又小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之方。黃連一兩，上好者，栝樓實(shí)一枚，大者破，半夏半升，洗，上三味，切，以水六升，煮栝樓實(shí)取三升，去滓，納諸藥，煮取二升，去滓，溫分三服。忌羊肉、餳、豬肉。《千金翼》同。又病在太陽(yáng)，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱卻不得去，彌更益煩，皮上粟起 ，意欲飲水，而反不渴者，服文蛤散，若不瘥者，與五苓散，用前篇方。又寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯，如前法，白散亦可服。文蛤散方，文蛤五兩，上一味，搗篩為散，以沸湯和一方寸匕服之，湯用五合。（《千金翼》同）?！庇纱瞬浑y知道，當(dāng)年王燾在集成《外臺(tái)秘要》之時(shí)，與《千金翼方》在經(jīng)文上對(duì)于“寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯，如前法白散亦可服”的觀點(diǎn)是一致的。同樣再去查閱《脈經(jīng)》［6］，也贊同此觀點(diǎn)：“若寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可?！倍F(xiàn)如今再去查閱《千金翼方》之時(shí)卻發(fā)現(xiàn)《千金翼方》［7］云：“寒實(shí)結(jié)胸?zé)o熱證者，與三物小白散方?！憋@然已不同于《外臺(tái)秘要》《脈經(jīng)》的觀點(diǎn)，而這種文獻(xiàn)上的出入，是何時(shí)留下的，現(xiàn)已不得而知。但從現(xiàn)有的文獻(xiàn)上可以得知的是，三物小陷胸湯可以治療寒實(shí)結(jié)胸?zé)o熱證者。而通過(guò)《外臺(tái)秘要》中：“與三物小陷胸湯，如前法白散亦可服”可知，“如前法”提示三物小陷胸湯指的就是小陷胸湯。這一點(diǎn)還可以在《古本康平傷寒論》中也可以找到佐證?！豆疟究灯絺摗罚?］亦云：“寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯?！?/p>

2.3 寒實(shí)結(jié)胸能否用三物小陷胸湯治療

因寒實(shí)結(jié)胸乃寒飲、實(shí)、邪熱相膠結(jié)而成，故“寒實(shí)結(jié)胸”乃寒熱錯(cuò)雜之證。這樣來(lái)理解小陷胸湯中用黃連、瓜蔞，半夏，三藥寒熱同治有何不可？方中黃連苦寒清泄熱結(jié)，半夏辛溫化痰蠲飲，栝樓實(shí)甘寒滑潤(rùn)，寬胸滌痰，清熱潤(rùn)便。針對(duì)病機(jī)，寒熱兼顧，實(shí)乃治寒實(shí)結(jié)胸之佳方也。無(wú)奈竟被蒙暗，實(shí)屬可惜矣！

2.4寒實(shí)結(jié)胸為何又云“白散亦可服”

查《古本康平傷寒論》有云：“寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯。注：白散亦可服?！睆纳衔牡姆治隹磥?lái)，白散亦可服為后世的注解無(wú)疑。至于當(dāng)年仲景對(duì)于寒實(shí)結(jié)胸一證有沒(méi)有用白散，這里仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智。

3　結(jié)論

基于以上分析，筆者認(rèn)為寒實(shí)結(jié)胸是寒飲、實(shí)、邪熱相膠結(jié)而成的結(jié)胸，為寒熱錯(cuò)雜之證，而三物小陷胸湯即小陷胸湯，能很好地針對(duì)病機(jī)，寒熱兼顧以除邪?！鞍咨⒁嗫煞蹦撕笕怂幼⒔?。對(duì)于寒實(shí)結(jié)胸，不能被“寒實(shí)”二字所局限，僅僅理解“寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證”的字面意思，還要聯(lián)系仲景對(duì)于結(jié)胸證的全面論述，更要跳出歷代醫(yī)家思維定式的怪圈，深入理解《傷寒論》中的每個(gè)定義，廣闊思維，更好地承仲景之學(xué)，耀中醫(yī)之光。

［1］ 熊曼琪.傷寒論（中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書(shū)）［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：281-283.

［2］ 隋·巢元方.諸病源候論［M］.宋白楊，校注.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：49.

［3］ 王明炯，王文華.論經(jīng)方研究的三個(gè)重要規(guī)律［J］.國(guó)醫(yī)論壇，2015，30（4）：1-2.

［4］ 熊曼琪.傷寒學(xué)（新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材）［M］. 2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：115-116.

［5］ 唐·王燾.外臺(tái)秘要方［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：32.

［6］ 晉·王叔和.脈經(jīng)［M］.陳婷，校注.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：117.

［7］ 唐·孫思邈.千金翼方［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010：1106.

［8］ 葉橘泉.古本康平傷寒論［M］.長(zhǎng)沙：湖南科技出版社. 1988：61.

（本文編輯：蒲曉田）

R222.16

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.023

410005 湖南中醫(yī)藥大學(xué)（王文華）；湖南省長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院（王明炯）

王文華（1991-），2015級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：針灸防治腦血管病的研究。E-mail：913320307@qq.com

王明炯（1983-），碩士，講師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科經(jīng)典。E-mail：2743049460@qq.com

2015-09-28）