香鈺婷，白文佩

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超聲影像學(xué)診斷輸卵管通暢性的臨床應(yīng)用進(jìn)展

香鈺婷，白文佩△

【摘要】因不孕癥就診的女性中，有25%～35%存在輸卵管病變。對輸卵管通暢的檢查和評估是不孕癥治療的常規(guī)方法。評估輸卵管通暢性的方法包括：X線子宮輸卵管造影（HSG）、腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)（LC）、經(jīng)陰道超聲（TVS）、鹽水灌注超聲造影（SIS）和子宮輸卵管四維超聲造影（4D-HyCoSy）。HSG目前應(yīng)用廣泛，結(jié)果較可靠，但其假陽性率較高，且存在射線暴露和碘過敏的風(fēng)險。LC是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)操作，費(fèi)用高，臨床應(yīng)用受到限制。TVS和SIS的診斷價值有限，臨床上較少應(yīng)用。4D-HyCoSy診斷準(zhǔn)確，操作便捷、無創(chuàng)，又可避免碘過敏、射線暴露、肺栓塞等風(fēng)險，與傳統(tǒng)方法相比，具有較顯著的優(yōu)越性。

【關(guān)鍵詞】不育，女（雌）性；輸卵管阻塞；子宮輸卵管造影術(shù)；子宮輸卵管四維超聲造影

△審校者

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：151-154）

輸卵管性不孕癥（tubal factor infertility，TFI）是指由于輸卵管阻塞、粘連、積水等因素造成輸卵管通暢情況異常所引起的不孕癥[1]。TFI占不孕癥的25%～35%[2]，輸卵管通暢性是女性不孕癥診斷中的重要環(huán)節(jié)。本文簡要介紹診斷輸卵管通暢性的影像學(xué)方法，重點(diǎn)介紹子宮輸卵管四維超聲造影（4-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，4DHyCoSy）的臨床應(yīng)用。

1　診斷流程

美國生殖醫(yī)學(xué)會2012年指南[3]建議，面對一名不孕癥女性，首先應(yīng)詳細(xì)采集病史和進(jìn)行細(xì)致的體格檢查。TFI的危險因素包括性伴侶數(shù)＞1人、輸卵管妊娠史、宮頸炎、盆腔炎史、盆腔結(jié)核史、闌尾炎史、衣原體及支原體感染等[2]，其中多個危險因素能通過采集病史得知。病史采集時應(yīng)關(guān)注不孕時間、月經(jīng)史、生育史、異位妊娠史、避孕方式、性生活情況、盆腔炎及性傳播疾病史、腹部手術(shù)史。

進(jìn)行體格檢查時，應(yīng)注意以下方面。首先，體質(zhì)量，體質(zhì)量指數(shù)（BMI），甲狀腺，乳汁分泌情況，雄激素升高的表現(xiàn)，陰道宮頸形態(tài)及分泌物，子宮大小、形狀、位置及活動度，附件包塊及壓痛等。其次，通過輔助檢查全面評估不孕原因，包括檢測性激素水平、監(jiān)測排卵及進(jìn)行衣原體抗體檢查，并建議患者的配偶進(jìn)行精液常規(guī)檢查。第三，檢查輸卵管通暢性。符合以下指征的患者，應(yīng)行輸卵管通暢性檢查：原發(fā)或繼發(fā)不孕癥；輸卵管妊娠手術(shù)或藥物治療后；輸卵管絕育術(shù)復(fù)通后；輸卵管阻塞插管疏通治療后；盆腔炎或慢性盆腔痛病史；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)宮腔及輸卵管異常，包括宮腔粘連、宮內(nèi)占位、先天畸形、輸卵管積水等；其他出于醫(yī)學(xué)考慮需要檢查輸卵管通暢性的情況[4]。在進(jìn)行輸卵管通暢性檢查前，需完善普通婦科手術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目，并除外婦科炎癥，避免檢查過程使感染擴(kuò)散。

2　輸卵管病變的傳統(tǒng)檢查技術(shù)

2.1 X線子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）由于操作方法簡單，費(fèi)用低，可清楚顯示宮腔形態(tài)和輸卵管通暢性，HSG廣泛用于輸卵管通暢性的評價。國外薈萃分析顯示，HSG診斷輸卵管阻塞的敏感度、特異度分別為65%和83%。當(dāng)HSG提示輸卵管通暢時，94%的患者在腹腔鏡檢查中得到一致的結(jié)果。因此，HSG診斷輸卵管通暢是比較可靠的[5]。

國內(nèi)孫愛軍等[6]發(fā)現(xiàn)，與“金標(biāo)準(zhǔn)”腹腔鏡檢查相比，HSG診斷輸卵管阻塞的敏感度為79.0%，特異度為51.5%，隨著盆腔粘連程度的加重，其敏感度逐漸下降，特異度逐漸升高。其原因可能是：盆腔粘連越嚴(yán)重，輸卵管扭曲變形或傘端粘連的發(fā)生率越高，即使輸卵管通暢，造影劑也可能無法進(jìn)入盆腔，或進(jìn)入盆腔后無法彌散導(dǎo)致假陽性。

Schankath等[7]也指出，HSG診斷近端阻塞的假陽性率高，達(dá)到39%，即使在被診斷為輸卵管阻塞的患者中，仍有28.8%能自然妊娠。這提示較高的假陽性率是HSG在診斷方面的重要缺點(diǎn)[5]。對于同時合并輸卵管周圍粘連和盆腔病變的患者，可能造成漏診和誤診。檢查過程中宮腔內(nèi)置管位置不當(dāng)、造影劑推注壓力不足、疼痛引起輸卵管痙攣、子宮內(nèi)膜增生堵塞輸卵管口等原因都可能妨礙造影劑進(jìn)入輸卵管，造成假陽性[6]。因此，當(dāng)HSG提示近端阻塞時，該結(jié)果不一定可靠。此外，HSG還存在射線暴露和碘過敏的風(fēng)險[8]。

2.2腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)（laparoscopy with chromopertubation，LC）LC被認(rèn)為是診斷輸卵管通暢性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該方法在明確輸卵管病變的同時，還能發(fā)現(xiàn)盆腔粘連、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等其他可能引起不孕的因素，并進(jìn)行相應(yīng)治療。其缺點(diǎn)是不能了解宮腔情況，可行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查，以全面評估宮腔和盆腔情況。但LC和宮腹腔鏡聯(lián)合檢查均為有創(chuàng)操作，需住院在全麻下進(jìn)行，除非患者同時存在明確的手術(shù)指征，一般不作為輸卵管通暢性的一線檢查方法。因此，雖然LC在診斷輸卵管通暢性方面有明顯優(yōu)勢，但其臨床應(yīng)用受到限制[3]。

2.3經(jīng)陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）和鹽水灌注超聲造影（saline-infusion sonography，SIS）TVS是婦科疾病的重要診斷方法。由于輸卵管在超聲檢查中顯影不佳，超聲難以發(fā)現(xiàn)輸卵管阻塞。但歐洲一項(xiàng)多中心研究顯示，TVS診斷輸卵管積水的敏感度、陽性似然比和陰性似然比分別達(dá)到86%、38.9和0.15[9]，說明TVS在診斷輸卵管積水方面有其優(yōu)勢。

有學(xué)者受到宮腔在積血時顯影增強(qiáng)這一現(xiàn)象的啟發(fā)，發(fā)明了SIS：通過向?qū)m腔內(nèi)灌注生理鹽水，使內(nèi)膜線顯示更為清晰，并可通過探測直腸子宮陷凹處有無液體判斷輸卵管是否通暢，但該法不能鑒別單側(cè)和雙側(cè)通暢，也不能明確阻塞的部位，在評價輸卵管通暢性方面的價值仍非常有限，目前較少應(yīng)用[10-11]。

3　 4D-HyCoSy的應(yīng)用價值

3.1發(fā)展歷程1986年，有學(xué)者在SIS的基礎(chǔ)上，以高回聲造影劑代替生理鹽水進(jìn)行宮腔灌注，成功得到宮腔和輸卵管顯影的超聲圖像，并將此項(xiàng)技術(shù)命名為HyCoSy[12]。自HyCoSy技術(shù)問世至今，其成像模式得到了顯著的優(yōu)化。早期的二維超聲造影（2DHyCoSy）可觀察子宮的形態(tài)、輸卵管走形及卵巢情況，但難以全面觀察走行迂曲的輸卵管，對其形態(tài)的顯示不夠直觀，診斷準(zhǔn)確性較低。三維超聲造影（3D-HyCoSy）采集大量2D-HyCoSy圖像進(jìn)行三維重建，從多角度、多平面顯示輸卵管的空間走行，結(jié)果較為客觀，較少依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)，其診斷的敏感度、特異度均顯著優(yōu)于2D-HyCoSy[13]。但3DHyCoSy仍為間斷采集圖像，無法觀察造影劑流動及溢出過程，對輸卵管通暢性的分析還不夠全面。而4D-HyCoSy克服了3D-HyCoSy不連續(xù)的缺點(diǎn)，能實(shí)時、動態(tài)觀察子宮輸卵管顯影、卵巢包繞及盆腔彌散情況，檢查結(jié)果直觀，具有顯著的優(yōu)越性[4]。

3.2檢查方法擬行4D-HyCoSy的患者，給予抗生素預(yù)防感染后，行宮腔內(nèi)置管術(shù)，術(shù)中于宮頸注射阿托品，預(yù)防輸卵管痙攣。置管成功后，超聲醫(yī)師進(jìn)行預(yù)掃描及調(diào)整宮腔內(nèi)置管位置。助手配制造影劑聲諾維（SonoVue）并緩慢推注至宮腔，超聲醫(yī)師動態(tài)觀察宮腔及雙側(cè)輸卵管充盈情況，并追蹤造影劑流動方向，了解造影劑從傘端噴出過程及卵巢包繞、盆腔彌散情況。超聲醫(yī)師根據(jù)顯影情況，判斷輸卵管是否阻塞及阻塞的部位[4,14]。

在4D-HyCoSy檢查中，不同檢查結(jié)果的顯影表現(xiàn)如下。①輸卵管通暢：推注造影劑無阻力，輸卵管全程顯影，走行自然，造影劑從傘端溢入盆腔，包繞卵巢，盆腔彌散均勻。②輸卵管通而不暢：推注時有阻力，宮腔內(nèi)造影劑流動緩慢，輸卵管顯影不連續(xù)，局部增粗或變細(xì)呈“串珠狀”，走行迂曲，少量造影劑從傘端溢出，卵巢周圍可見造影劑回聲，盆腔少量彌散。③輸卵管阻塞：推注時阻力大，宮腔形態(tài)飽滿，輸卵管不顯影或部分顯影，傘端無造影劑溢出，卵巢周圍無造影劑回聲，盆腔無彌散[15]。

3.3診斷價值張新玲等[15]將35例患者的4DHyCoSy檢查結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”LC進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)4DHyCoSy與LC的一致性較高，Kappa值為0.802，診斷輸卵管阻塞的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為87.5%，94.4%，82.3%，96.2%和92.9%。王莎莎等[16]研究32例4D-HyCoSy的結(jié)果，與LC相比，Kappa值為0.788，敏感度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值分別為84.0%，100%，87.5%和90.9%。He等[17]在其研究中，將20例4D-HyCoSy的診斷結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”LC進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)4D-HyCoSy的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和約登指數(shù)也分別達(dá)到81.8%，90.5%，81.8%，90.5%和0.72，其診斷效果與腹腔鏡檢查無明顯差異。何冠南等[18]對53例患者106條輸卵管進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)4D-HyCoSy與腹腔鏡結(jié)果的一致度亦達(dá)到94%。

此外，4D-HyCoSy在診斷宮腔病變方面亦具有重要價值。與宮腔鏡檢查相比，4D-HyCoSy發(fā)現(xiàn)宮腔病變的準(zhǔn)確度達(dá)到90%[13]。以上研究結(jié)果表明，4DHyCoSy對輸卵管形態(tài)的顯示較為準(zhǔn)確，能對其通暢性做出評估。但另一方面，雖然目前關(guān)于4D-HyCoSy診斷準(zhǔn)確度的研究多有報道，但多為樣本量較小的單中心研究，容易受到操作者技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)、研究方法等因素影響而產(chǎn)生偏倚，尚待更大樣本的研究以進(jìn)一步探討。

3.4耐受性和不良反應(yīng)據(jù)一項(xiàng)研究報道，在完成4D-HyCoSy檢查的95例患者中，40例（41.7%）訴輕度疼痛，39例（40.6%）訴中度疼痛，絕大多數(shù)患者不需要留院觀察，只有7例（7.3%）因迷走神經(jīng)反應(yīng)或較嚴(yán)重疼痛需在門診觀察，但都在30 min～2 h內(nèi)自行緩解，無需藥物治療，所有患者均未出現(xiàn)子宮穿孔、暈厥、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[17]。在程琦等[19]的研究中共有179例患者順利完成4D-HyCoSy，其中19例（10.61%）無明顯疼痛；124例（69.27%）僅有輕度疼痛，程度不超過月經(jīng)期疼痛；27例（15.8%）有中度疼痛，超過月經(jīng)期疼痛；僅有9例（5.03%）出現(xiàn)重度疼痛或迷走神經(jīng)反應(yīng)需留院觀察。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

與目前常用的HSG相比，4D-HyCoSy檢查過程中疼痛的持續(xù)時間無明顯差異，但疼痛的程度稍高，可能與4D-HyCoSy檢查中注入宮腔的液體較多有關(guān)[20]。

此外，4D-HyCoSy常用的造影劑聲諾維可用于血管造影，過敏和肺栓塞的風(fēng)險極低。與HSG相比，4D-HyCoSy還能避免碘過敏和射線暴露的風(fēng)險，安全性更好[21]。因此，4D-HyCoSy耐受性好，不良反應(yīng)較輕，是一項(xiàng)安全、可靠的檢查方法。

3.5治療作用2012年，Giugliano等[22]觀察發(fā)現(xiàn)，不孕癥患者在HyCoSy檢查后，即使未進(jìn)行進(jìn)一步的治療，其妊娠率也顯著提高。因此，有學(xué)者提出，HyCoSy檢查過程中往宮腔內(nèi)推注造影劑，可能對阻塞的輸卵管有一定的疏通作用，并能提高術(shù)后妊娠率。然而，Lindborg等[23]對501例接受HyCoSy檢查的不孕癥女性進(jìn)行研究，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)研究組和對照組的術(shù)后妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并不能證實(shí)HyCoSy提高術(shù)后妊娠率的作用。因此，HyCoSy檢查是否能提高術(shù)后妊娠率，目前尚無定論。

4D-HyCoSy作為一種診斷技術(shù)，若同時具有一定的治療價值，將是一個振奮人心的消息。但關(guān)于4D-HyCoSy能否提高術(shù)后妊娠率的研究尚未見報道，待更多研究以進(jìn)一步闡明。

3.6診療模式的探索為了給患者提供安全、便捷、高效、舒適的醫(yī)療服務(wù)，許多醫(yī)療單位開始探索日間病房的建立。結(jié)合4D-HyCoSy檢查的優(yōu)越性，北京大學(xué)第一醫(yī)院婦科一病房建立4D-HyCoSy日間病房[21]，2013年2月—2015年4月，已收治需行4DHyCoSy檢查的患者500余人次。該病房通過各部門的緊密協(xié)作，在一天之內(nèi)完成入出院手續(xù)、術(shù)前準(zhǔn)備、4D-HyCoSy檢查，必要時當(dāng)天安排宮腔鏡檢查及輸卵管插管疏通治療、術(shù)后觀察等環(huán)節(jié)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，減少患者就醫(yī)時間和經(jīng)濟(jì)成本。病房還記錄患者術(shù)后2～24 h的不良反應(yīng)，并在術(shù)后3天、3個月、6個月及12個月進(jìn)行電話隨訪，了解術(shù)后妊娠及并發(fā)癥情況，對患者進(jìn)行全面管理。該經(jīng)驗(yàn)對其他醫(yī)療單位開展相關(guān)工作有示范價值。

4　結(jié)語

4D-HyCoSy顯像清晰，診斷準(zhǔn)確，操作便捷、無創(chuàng)，又可避免碘過敏、射線暴露和肺栓塞等風(fēng)險，與其他評估輸卵管通暢性的方法相比具有顯著的優(yōu)越性，且多數(shù)醫(yī)療單位均設(shè)有婦產(chǎn)科超聲部門，開展此項(xiàng)檢查較為方便，切合實(shí)際。因此，4D-HyCoSy具有推廣應(yīng)用價值，有希望成為評估不孕癥女性輸卵管通暢性的首選診斷方法[13, 24]。而完善門診檢查流程或建立4D-HyCoSy日間病房，進(jìn)行診療模式的探索，能為患者提供更優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

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[本文編輯王琳]

·綜述·

Diagnosis of Tubal Patency by Ultrasonic Tomography: Clinical Application and Progress

XIANG Yuting，BAI Wen-pei. Peking University First Hospital，Beijing 100034，China（XIANG Yu-ting）；Beijing Shijitan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，China（BAI Wen-Pei）

【Abstract】About 25%-35% of female infertility are involved in tubal factors. The examination of oviduct patency is a clinical routine for the diagnosis of female infertility. The diagnostic techniques by ultrasonic tomography include: hysterosalpingography(HSG), laparoscopy with chromotubation (LC), transvaginal sonography (TVS), saline-infusion sonography (SIS) and 4-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography (4D-HyCoSy). HSG is widely used with relatively high accurate diagnosis but also high false positive rate, and X-Ray exposure. Although LC was considered as a "gold standard", LC is a invasive and expensive diagnosis. TVS and SIS have been rarely used because of their limited value in diagnosis. The 4D-HyCoSy not only enjoys accuracy and convenience, but also avoids risks like iodine allergy, radiation and pulmonary embolism.

【Keywords】Infertility，female；Fallopian tube obstruction；Hysterosalpingography；4-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography

收稿日期：（2015-07-30）

Corresponding author:BAI Wen-pei，E-mail：bwp66@163.com

通信作者：白文佩，E-mail：bwp66@163.com

作者單位：100034北京大學(xué)第一醫(yī)院（香鈺婷）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院（白文佩）