李倩，李微

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院急救部，北京 100048)

Tell-Show-Do法對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者持續(xù)正壓通氣治療依從性的影響

李倩，李微

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院急救部，北京 100048)

目的 探討講-示-做（Tell-Show-Do）法對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者持續(xù)正壓通氣治療依從性的影響。方法選取2013年6月至2015年6月在解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院就診的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者，采用Venham臨床焦慮及合作行為級別評定量表，篩選出100例行持續(xù)正壓通氣治療的患者參加試驗，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=52)和對照組(n=48)。觀察組治療前采用Tell-Show-Do法，對照組采用常規(guī)法進(jìn)行正壓通氣前治療介紹。首次就診后分別記錄兩組患者Frankl依從性評分和Houpt行為治療效果評分；開始治療后1、2、4周復(fù)診時評價患者使用正壓通氣治療依從性。結(jié)果觀察組患者的治療依從性評分良好者為38例(73.08%)，明顯高于對照組的21例(43.75%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的Houpt行為治療效果良好者為30例(57.69%)，明顯高于對照組的16例(33.34%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者開始治療后1、2、4周時完成正壓通氣平均時間均長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論Tell-Show-Do法可有效提高阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者正壓通氣首診時治療依從性和復(fù)診后治療依從性，值得臨床推廣。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；持續(xù)氣道正壓通氣；依從性；行為

睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是臨床上常見的睡眠呼吸系統(tǒng)疾病，其癥狀主要表現(xiàn)為睡眠中出現(xiàn)鼾聲，并伴有呼吸暫停和(或)呼吸表淺、夜間反復(fù)低氧血癥、高碳酸血癥及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，容易導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥及其他系統(tǒng)的損害。國外流行病學(xué)調(diào)查表明OSAS在成人中發(fā)病率中占2%～7%[1-2]。研究表明OSAS容易導(dǎo)致全身多器官、多系統(tǒng)疾病，是多種全身疾患的獨立危險因素之一[3-4]。因此，如何治療OSAS，防止由此導(dǎo)致的繼發(fā)病變就成為臨床關(guān)注的重點。持續(xù)正壓通氣(Continuous positive airway pressure，CPAP)是目前治療中重度OSAS患者的首選方法，規(guī)范的CPAP治療可明顯降低心腦血管事件發(fā)生率，但OSAS患者對CPAP治療的依從性、耐受性仍存在較大問題[5]。臨床中觀察到由于患者對CPAP治療的抗拒、恐懼、焦慮情緒，容易表現(xiàn)為治療時敏感性增高和耐受性降低，甚至抗拒治療等，嚴(yán)重影響診療質(zhì)量和診療過程。因此，如何提高OSAS患者使用CPAP治療的依從性尤為重要。本研究擬采用Tell-Show-Do法對需要CPAP治療的OSAS患者進(jìn)行心理行為誘導(dǎo)，探討Tell-Show-Do法對其治療依從性的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2015年6月期間在我院門診和病房確診為中重度OSAHS[6][呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥15次/h]并需行家庭無創(chuàng)通氣治療的患者125例作為研究對象。其中男性82例，女性43例；年齡22～75歲，平均(40.3±10.6)歲。主治醫(yī)師接診后將病情及該病的危害詳細(xì)告知患者，同時采用Venham臨床焦慮及合作行為級別評定量表，對其依從性進(jìn)行評分，以患者看病過程中的體征為依據(jù)，包括6級：0級，自如；1級，不自在；2級，緊張；3級，勉強(qiáng)；4級，恐懼；5級，失控[7]。將1～5級納入該研究(共100例)，0級剔除。本研究方案獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有參加研究者由患者或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 分組方法 根據(jù)患者初次就診時等級評分按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組52例和對照組48例，兩組患者臨床焦慮及合作性評分值經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)Venham評分觀察組對照組t值P值52 48 42.1±9.5 40.6±10.4 0.522 0.685 24.1±1.8 23.7±2.0 0.328 0.998 3.20±1.00 3.23±0.97 -0.224 0.821

1.3 Tell-Show-Do行為誘導(dǎo)法

1.3.1 首診時誘導(dǎo)方法 觀察組患者采用Tell-Show-Do法進(jìn)行行為誘導(dǎo)。具體方法如下：(1)Tell，用通俗易懂，容易理解的語言與患者交流，解釋OSAS的病因、危害、使用CPAP治療的必要性及具體實施方法、患者的配合方式及注意事項等。講解過程中應(yīng)態(tài)度和藹，盡量詳盡。(2)Show，觀看視聽資料，讓患者觀看OSAS發(fā)病原因及不及時治療的危害性，目前治療方法，同時觀看其他患者使用CPAP治療過程及治療成功的幻燈片；展示CPAP治療所需Auto-CPAP呼吸機(jī)、面罩等。(3)Do，讓患者接觸所有治療物品，并試戴Auto-CPAP呼吸機(jī)，體會治療時感受，并指導(dǎo)正確使用方法及治療中注意事項等。對照組患者采用常規(guī)法，只做普通口頭交流后開始進(jìn)行CPAP治療。

1.3.2 復(fù)診時誘導(dǎo)方法 觀察組患者采用Tell-Show-Do法進(jìn)行行為誘導(dǎo)具體方法。Tell：用尊重和理解的態(tài)度，用易于理解的語言與患者交流，了解家庭CPAP治療情況，并對此次復(fù)診的治療內(nèi)容和配合事項告知患者。Show：觀看視聽資料，讓患者再次觀看不遵從醫(yī)囑的危害和不良后果的PPT照片。Do：讓患者自己進(jìn)行CPAP治療，同時再次指出治療過程中的缺陷及不足，指出需要改進(jìn)的地方，詳細(xì)回答患者所提出的所有問題。對照組患者只做常規(guī)解釋。

1.4 評價方法

1.4.1 治療過程依從性評定 首診治療結(jié)束時，主治醫(yī)師和配合護(hù)士組成的醫(yī)療小組采用Frankl治療依從性量表評價患者的配合程度，采用Houpt行為量表評價治療完成情況。

1.4.2 醫(yī)囑依從性評定 于采用CPAP治療后第1、2、4周復(fù)診時評價患者院外醫(yī)囑依從性，從使用CPAP治療依從性、每日使用CPAP治療時間兩方面評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組患者首診時Frankl治療依從性評分和Houpt行為治療效果評分、醫(yī)囑依從性評分變化采用秩和檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 受試者就診情況 觀察組50例患者完成了4周的評價檢查，失訪2名；對照組45例患者完成4周的評價，失訪3例。失訪原因是首診后拒絕治療。受試者總流失率為5.00%(5/100)，其中觀察組為3.85% (2/52)，對照組為6.25%(3/48)。

2.2 兩組患者Frankl治療依從性評分和Houpt行為治療效果評分比較 觀察組依從性(1～2分)和行為治療效果較差(1～3分)例數(shù)均低于對照組，觀察組依從性評分良好(4分)和行為治療效果良好(6分)例數(shù)均高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2、表3。

表2 兩組患者首診時Frankl治療依從性評分比較[例(%)]

表3 兩組患者首診時Houpt行為治療效果評分比較[例(%)］

2.3 兩組患者的醫(yī)囑依從性比較 觀察組開始治療后1、2、4周時平均每日使用CPAP治療時間均長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。兩組患者治療四周后Frankl治療依從性比較見表5。觀察組依從性(1～3分)低于對照組，而依從性評分良好(4分)例數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組患者CPAP平均每天治療時間比較(±s，h)

表4 兩組患者CPAP平均每天治療時間比較(±s，h)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 45 1周4.73±1.87 2.34±1.56 1.987 0.025 2周5.56±2.01 3.03±1.65 0.965 0.001 4周8.85±2.89 4.01±1.68 0.543 0.000

表5 兩組患者治療4周后Frankl治療依從性評分比較[例(%)]

3 討 論

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是臨床常見的睡眠相關(guān)性疾患，容易出現(xiàn)夜間反復(fù)低氧血癥、高碳酸血癥及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂發(fā)生，導(dǎo)致心腦肺血管并發(fā)癥及其他系統(tǒng)的損害。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)國外30～60歲人群中24%的男性和9%的女性有睡眠呼吸暫停現(xiàn)象，其中9%的男性和4%的女性達(dá)到了中等以上程度，在某些特定人群(如老年人、高血壓、冠心病、肥胖癥等)發(fā)病率更高[8]。國內(nèi)相關(guān)研究表明，伴有嗜睡癥狀OSAS在成年人中的患病率為3%～5%[9]。OSAS與臨床常見的高血壓、冠心病、心力衰竭、糖尿病、血脂異常、腦血管疾病等密切相關(guān)，OSAS可導(dǎo)致并促進(jìn)一系列疾病的發(fā)生，若不盡早有效控制，將對患者造成嚴(yán)重?fù)p傷[10-13]。近年來關(guān)于OSAS的診斷治療均成為醫(yī)學(xué)研究重點之一。目前OSAS治療包括病因治療、一般治療、手術(shù)治療、無創(chuàng)氣道正壓通氣(CPAP)治療等方法。其中CPAP是目前治療中、重度OSAS患者的首選方法，自20世紀(jì)80年代初CPAP首次用于OSAS治療后，逐漸推廣應(yīng)用于臨床，并獲得良好的近期、遠(yuǎn)期療效。CPAP尤其適用于不適合手術(shù)和經(jīng)手術(shù)、減肥等治療效果不佳的患者。我國2011年修訂版的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》明確指出，無創(chuàng)氣道正壓通氣治療是成人OSAS患者的首選治療方法[6]。

國外眾多研究顯示，規(guī)范的CPAP治療可明顯降低心血管事件發(fā)生率，有效控制血壓及炎癥標(biāo)記物等指標(biāo)以改善生存質(zhì)量[14-15]。因此治療關(guān)鍵在于如何做到“規(guī)范性”，目前臨床觀察到大多數(shù)OSAS患者對CPAP治療的依從性、耐受性及有效性仍存疑問，導(dǎo)致此類患者在CPAP治療過程中依然存在諸多問題亟待解決。OSAS患者往往存在一系列的心理功能紊亂，主要原因是由于夜間睡眠質(zhì)量下降，出現(xiàn)明顯嗜睡、疲勞感、注意力不集中和記憶力下降，繼而產(chǎn)生一系列的軀體并發(fā)癥和心理功能紊亂。國外研究發(fā)現(xiàn)OSAS患者中抑郁發(fā)生率高達(dá)5%～63%，國內(nèi)為32.5%～48%，焦慮發(fā)生率為11%～70%[16-18]。同時，OSAS患者還表現(xiàn)更多的疑病、癔癥、掩飾等人格特點和較少的焦慮和社會內(nèi)向特點[19]。OSAS患者初診時因從未接觸過呼吸機(jī)，或受統(tǒng)觀念的影響，多數(shù)患者認(rèn)為只有危急病重或瀕死者才使用呼吸機(jī)，因而得知自己要使用呼吸機(jī)時，多數(shù)存在抵制、焦慮、恐懼心理，進(jìn)而加重心理負(fù)擔(dān)，不利于治療，也大大削弱治療效果。本研究中采用Venham臨床焦慮及合作行為級別評定量表進(jìn)行評定，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者存在一定問題，這也佐證了OSAS患者本身常常存在一系列的心理問題。OSAS使用CPAP治療離不開患者的配合，特別是對于初次使用者尤其重要，良好的治療開端將對后續(xù)的治療依從性起到相當(dāng)重要的作用，患者心理問題可能影響到治療行為的實施，治療中依從性不高將嚴(yán)重影響診療方案完整落實。本研究采用Tell-Show-Do法行為誘導(dǎo)后，觀察組患者首診時Frankl和治療依從性Houpt行為治療效果評分均高于對照組患者，說明Tell-Show-Do誘導(dǎo)技術(shù)可有效提高OSAS患者使用CPAP首次治療依從性，同時對后期的治療依從性產(chǎn)生良好的促進(jìn)作用。

院外CPAP是OSAS患者主要的治療方式，因此院外CPAP治療依從性高低是治療效果能否保證的最關(guān)鍵因素。本研究在初診時采用Tell-Show-Do誘導(dǎo)技術(shù)干預(yù)患者依從性；在復(fù)診時仍堅持應(yīng)用，以期望達(dá)到持續(xù)干預(yù)效果。干預(yù)中使用通俗易懂的言語溝通，觀看包括Auto-CPAP呼吸機(jī)的介紹、日常維護(hù)和注意事項及院外遵從醫(yī)囑的原因及不遵從的后果等內(nèi)容的視聽資料；詳細(xì)介紹并教會患者自己使用Auto-CPAP呼吸機(jī)，有效增強(qiáng)了患者的執(zhí)行認(rèn)知能力。故本研究觀察組佩戴Auto-CPAP呼吸機(jī)時間明顯長于對照組。

綜上所述，Tell-Show-Do是一種有效的行為管理技術(shù)。采用Tell-Show-Do法，對OSAS患者進(jìn)行行為誘導(dǎo)，可明顯增加OSAS首次就診的依從性，提高患者使用Auto-CPAP呼吸機(jī)平均時間，提高患者治療依從性。有利于提高治療效果，減緩或防治一系列并發(fā)癥，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

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Influence of Tell-Show-Do method on compliance to continuous positive airway pressure therapy in patients with obstructive sleep apnea syndrome.

LI Qian,LI Wei.Emergency Department,the First Affiliated Hospital of General Hospital of the Chinese People's Liberation Army,Beijing 100048,CHINA

Objective To evaluate the influence of Tell-Show-Do method on the compliance to continuous positive airway pressure(CPAP)treatment in the patients with obstructive sleep apnea syndrome(OSAS).MethodsAmong theOSAS patients in the FirstAffiliated Hospital of General Hospital of the Chinese People's LiberationArmy from June 2013 to June 2015,100 patients were screened out for participating in the experiment by adopting the Venham clinical levels of anxiety and cooperative behavior rating scale.The patients were randomly divided into observation group(n=52)and control group(n=48)and were all treated by CPAP.Before treatment,the observation group adopted Tell-Show-Do method,while the control group applied conventional treatment options.The Frankl compliance score and Houpt score after the first visiting were recorded in the observation and control groups.The treatment compliance of appliance wearing was evaluated after 1,2,4 weeks of treatment.ResultsThe number of cases with Frank score of 4 points in the observation group was significantly higher than that in the control group[38(73.08%)vs 21(43.75%),P＜0.05].The number of cases with Houpt behavior score of 6 points in the observation group was significantly higher than that in the control group [30(57.69%)vs 16(33.34%),P＜0.05].The treatment time at 1,2,4 weeks in the observation group were significantly longer than those in the control group(P＜0.05).ConclusionThe Tell-Show-Do method can effectively improve the treatment compliance at first visiting and subsequent visiting in the patients with OSAS treated by CPAP.It has great clinical application value and is worth promotion.

Obstructive sleep apnea syndrome(OSAS);Continuous positive airway pressure(CPAP);Compliance;Behavior

R472.9

A

1003—6350（2016）12—2050—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.058

2015-09-20)

李倩。E-mail：docter7@yeah.net