唐莉鴻，張愛華，袁洪志，張洪娟

(首都醫(yī)科大學良鄉(xiāng)教學醫(yī)院婦產(chǎn)科1、血管外科2，北京 102401)

婦科盆腔手術術后下肢深靜脈血栓形成診療分析

唐莉鴻1，張愛華1，袁洪志2，張洪娟1

(首都醫(yī)科大學良鄉(xiāng)教學醫(yī)院婦產(chǎn)科1、血管外科2，北京 102401)

目的 探討婦科盆腔手術術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生機制、診斷方法及預防措施。方法回顧性分析2010年1月至2015年6月期間861例婦科盆腔手術中28例術后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料。結果本組28例患者中13例行介入溶栓、抗凝治療，15例單純性抗凝治療，其中13例介入置管溶栓患者在治療3～7 d后(平均3.6 d)全部達痊愈標準，并于術后10～14 d(平均11.6 d)全部成功取出下腔靜脈可回收型濾器，15例保守治療患者中2例治療14 d后達痊愈標準，13例治療14 d后達有效標準。未出現(xiàn)治療無效者。結論婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成重在預防，而單一的手段往往很難徹底杜絕其發(fā)生，針對術前、術中、術后誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成的各種因素采取系統(tǒng)性、綜合性預防措施，才能有效地減少或避免其發(fā)生，并做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

婦科；盆腔手術；下肢深靜脈血栓；介入溶栓；抗凝治療

血栓性疾病是一組各種原因致使血流在血管內或心臟中，由流動的液體變?yōu)槟痰墓腆w，致使血流發(fā)生不同程度的受阻后所形成的綜合病征，包括動脈血栓性疾病和靜脈血栓性疾病[1]。下肢深靜脈血栓形成(Deep venous thrombss，DVT)是婦科盆腔術后較為多見的并發(fā)癥之一，輕者因肢體腫脹影響生活質量，重者因栓子脫落發(fā)生肺栓塞而危及生命[2]。根據(jù)報道，婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，國內報道0.13%～6.78%，西方國家為11%～29%[3]?，F(xiàn)對我院2010年1月至2015年6月期間861例婦科盆腔手術進行回顧性分析，其中28例術后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)過回顧性總結分析，探討婦科盆腔手術術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生機制、診斷方法及預防措施，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2015年6月期間861例婦科盆腔手術患者，其中28例發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率為3.3% (28/861)?；颊吣挲g38～71歲，平均(51±2.1)歲；子宮肌瘤8例，卵巢黃體囊腫破裂1例，卵巢子宮內膜異位囊腫1例，異位妊娠2例，子宮內膜癌6例，宮頸癌4例，子宮脫垂6例。手術方式：開腹全子宮切除術和(或)附件切除術5例，陰式子宮切除術17例，腹腔鏡下子宮切除術和(或)附件切除術3例，卵巢囊腫剝除術1例，一側輸卵管切除術2例。術中體位為仰臥位11例，膀胱截石位17例。麻醉方式為全麻5例，腰硬聯(lián)合麻醉23例。發(fā)病時間為術后1～7 d，平均(4.5±0.3)d。

1.2 臨床癥狀和體征 我院所有婦科手術術前及術后均行下肢血管彩超檢查，術前均未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。術后我院常規(guī)于術后第1天、第3天、第7天復查下肢血管彩超。本組28例患者中13例無任何臨床癥狀；15例于術后1～7 d出現(xiàn)下肢腫脹、小腿疼痛、胸悶、胸痛等臨床癥狀。上述13例無臨床癥狀的患者中4例為術后第1天，7例為術后3天，2例為術后第7天發(fā)現(xiàn)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均以下肢深靜脈造影明確診斷。上述15例出現(xiàn)下肢腫脹、小腿疼痛、胸痛、胸憋等臨床癥狀的患者在癥狀出現(xiàn)時及時復查下肢常規(guī)彩超，診斷為下肢深靜脈血栓形成，且均經(jīng)下肢深靜脈造影明確診斷。該15例出現(xiàn)臨床癥狀的患者于術后1～7 d內下肢腫脹、小腿疼痛、胸悶、胸痛等臨床癥狀，其中脛前腫脹明顯者8例，大腿部腫脹明顯者2例，患肢腓腸肌壓痛15例；該15例患者中患肢均無皮溫升高，末梢血運好，足背動脈搏動好。該15例出現(xiàn)臨床癥狀的患者中4例突發(fā)胸憋、胸悶、胸痛，均無咯血癥狀，其中1例同時出現(xiàn)呼吸急促、血壓下降、心率下降。

1.3 血栓發(fā)生部位 左下肢18例，右下肢8例，雙下肢2例。中央型3例，周圍型15例，混合型10例。

1.4 治療方法 本組28例患者經(jīng)下肢血管彩超檢查診斷下肢深靜脈血栓形成后及時請血管外科會診，指導治療，經(jīng)下肢深靜脈造影明確診斷，完善肺CTA檢查，8例發(fā)生肺栓塞，本組28例患者中4例(3例中央型、1例混合型)出現(xiàn)胸憋、胸痛癥狀者，均存在肺栓塞。本組28例患者中13例患者(3例中央型、10例混合型)同意積極行介入溶栓治療，即由血管外科在介入室先行下腔靜脈可回收型濾器[先健科技(深圳)有限公司Aegisy XJLX3260]植入術，再置入溶栓導管，放置于血栓形成部位，持續(xù)勻速泵入尿激酶進行局部溶栓，尿激酶100萬單位/24 h，連續(xù)3 d，同時應用皮下注射低分子肝素鈉(1 000單位/10 kg)抗凝治療；另15例患者(周圍型15例)要求采取保守治療，未行下腔靜脈可回收型濾器植入術，未行溶栓治療，單純以低分子肝素鈉抗凝治療。本組28例患者均在病情穩(wěn)定后開始口服華法林繼續(xù)抗凝治療，一般在應用低分子肝素鈉第五天是加用華法林，3 d后開始監(jiān)測監(jiān)測國際標準化比率(INR)，低分子肝素鈉與華法林的使用至少重疊3 d，根據(jù)INR值調整華法林用量，當INR值維持在2.0～3.0時，停用低分子肝素鈉。本組28例患者根據(jù)下肢腫脹程度選擇性加用七葉皂苷鈉注射液10 mg，靜點，Bid，療程7～10 d，下肢腫脹消退后停用，改為邁之靈0.3 g，口服，Bid；草木犀流浸液片，100 mg，口服，Tid。

1.5 療效標準 當確診為下肢深靜脈血栓形成后即開始規(guī)范化治療，治療時間達兩周時根據(jù)患者體征及深靜脈造影結果評價療效。①痊愈：患肢腫脹消失，雙下肢周徑差≤0.5 cm，站立或活動后無下肢脹痛；靜脈造影示：靜脈管壁光滑，管腔再通，瓣膜清晰。②有效：患肢腫脹減輕，雙下肢周徑差≤2.5 cm，站立或活動后下肢脹痛改善；靜脈造影示：靜脈管腔部分再通或不通，但側支循環(huán)較治療前豐富。③無效：患肢腫脹未消失，雙下肢周徑差＞2.5 cm，脹痛無改善；靜脈造影示：血栓與用藥前差異不大或加重或并發(fā)肺塞者[4]。

1.6 隨診 患者出院后堅持口服華法林，監(jiān)測凝血四項，主要監(jiān)測國際標準化比率(INR)。下肢血管彩超的復查，第1個月每周復查1次，1個月后每個月復查1次，半年之后每3個月復查1次。

2 結 果

本組28例患者治療后均經(jīng)下肢深靜脈造影評價治療效果。其中13例介入置管溶栓患者在治療3～7 d后全部達痊愈標準，平均(3.6±0.3)d，并于術后10～14 d [平均(11.6±0.2)d]全部成功取出下腔靜脈可回收型濾器。15例保守治療患者中2例治療14 d后達痊愈標準，13例治療14 d后達有效標準。未出現(xiàn)治療無效者。本組28例患者中4例合并肺栓塞者經(jīng)血管外科積極治療后于術后10～14 d出院，另24例病例在治療血栓過程中未發(fā)生肺栓塞，于血栓發(fā)生后7～14 d[(平均11.3)d]出院。出院后28例患者均需堅持口服華法林，檢測INR值，INR值控制在2.0～3.0之間?？诜A法林時間3～6個月，4例合并肺栓塞病例需堅持口服1年。本組28例患者中13例未達痊愈標準者下床時出現(xiàn)患者腫脹，囑其堅持穿抗血栓壓力襪，壓力襪的規(guī)格應嚴格根據(jù)術前大腿根和小腿最粗部位周徑(C1、C2)選取，見表1。

表1 抗血栓壓力襪規(guī)格選取表(cm)

堅持時間至少3個月，予以加用邁之靈0.3 g，口服，Bid；草木犀流浸液片，100 mg，口服，Tid，以改善微循環(huán)，減輕患肢腫脹。

3 討 論

引起下肢靜脈形成血栓的主要原因是靜脈壁內膜的損害、血流緩慢及血凝性增高等[5]。結合婦科盆腔手術特點，術中、術后均存在血栓形成的誘因，通過對我院861例婦科盆腔手術的回顧性分析及眾多文獻學習，總結術后下肢深靜脈血栓形成原因及相應解決方法如下：①女性盆腔靜脈豐富，盆腔手術對盆腔靜脈網(wǎng)造成不同程度損傷，手術涉及盆腔范圍越大，損傷破壞靜脈網(wǎng)血管壁的程度越大，術后導致靜脈血栓形成的概率就越大，故術中要求術者應熟練掌握手術方式，充分了解盆腔臟器、血管彼此間的解剖關系，做到精準解剖，避免損傷不必要的盆腔靜脈，可降低術后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率；②術前禁食水12 h，術前晚灌腸，術中術區(qū)隨著手術時間的延長致機體水分及血液的丟失，術前、術中、術后補液不足，術中、術后止血藥物的使用，以上因素均可導致不同程度脫水，血液濃縮，術中、術后血液粘稠度增加，進而使血栓發(fā)生幾率明顯升高，尤其是盆腔手術影響下肢循環(huán)，盆腔手術后下肢血液黏度增加[6]，故術前、術中、術后應充分補液，維持正常血容量是必要的，術中盡量縮短手術時間，以減少術中水分的丟失，術中熟練操作，徹底止血，較少或避免非必要的出血或滲血，術后若無出血或滲血跡象，應禁用止血藥物，術后24 h常規(guī)使用低分子肝素抗凝，以預防下肢深靜脈血栓形成。首選低分子肝素鈉抗凝治療，0.1 mL/10 kg，Qd，因為低分子肝素引起出血的可能性比普通肝素低，并且有生物利用度高、血漿半衰期長、出血傾向較少、血小板較少和骨質疏松可能性小等優(yōu)點，圍產(chǎn)期及產(chǎn)后使用亦未見不良影響，盆腔術后使用低分子肝素鈉可有效抗血栓，而繼發(fā)出血可能性非常小[7]。③術中全麻或腰硬聯(lián)合麻醉后，下肢肌肉完全松弛，失去了肌肉泵的功能，可致下肢靜脈回流減慢；術后患者常因切口疼痛，早期不愿自主下床活動，長期臥床，忽視下肢活動，導致下肢靜脈回流緩慢、淤滯，以增加了血栓形成的風險。由于抗血栓壓力襪可降低靜脈擴張，繼而減少血管內膜破損，減少靜脈血栓形成，明顯加快淺、深靜脈血流速度達138%，可直接緩解血液淤滯、降低血栓形成，可增強瓣膜功能，從而減低血流淤滯，降低血栓形成[7]。故手術開始前及術后常規(guī)穿抗血栓壓力襪，可大幅度降低血栓發(fā)生概率。④經(jīng)過對本組患者的回顧性總結分析，術中體位與術后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率相關，婦科盆腔手術術中體位分為仰臥位和膀胱截石位兩種，經(jīng)過對本組861例病例回顧性分析，膀胱截石位下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率遠高于仰臥位，分析原因如下：患者術中麻醉后，下肢肌肉松弛，肌肉泵作用消失，下肢靜脈血流緩慢、淤滯，當術中采取膀胱截石位時，雙側股靜脈、腘靜脈屈曲成交，接近90°角，進一步使下肢靜脈血流緩慢、淤滯程度加重，明顯增加了術后下肢深靜脈血栓形成概率，故術中采取截石位手術的患者術后預防性抗凝更有臨床意義。

總之，針對婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成應重在預防，而單一的手段往往很難徹底杜絕其發(fā)生，針對術前、術中、術后誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成的各種因素采取系統(tǒng)性、綜合性預防措施，才能有效地減少或避免其發(fā)生，并做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

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1003—6350（2016）12—2026—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.046

2015-12-03)

袁洪志。E-mail：yuanhongzhi1980@sohu.com