元少鵬，麥劍培，廖偉強，陳耿樹，胡建軍

(佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 佛山 528100)

外傷性腦梗塞的相關(guān)危險因素分析

元少鵬，麥劍培，廖偉強，陳耿樹，胡建軍

(佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 佛山 528100)

目的 探討外傷性腦梗塞的相關(guān)危險因素，總結(jié)相應(yīng)的防治對策。方法選取我院神經(jīng)外科于2012年10月至2015年10月期間收治的800例中重型腦外傷患者，其中48例出現(xiàn)外傷性腦梗塞(觀察組)，752例未發(fā)生外傷性腦梗塞(對照組)，比較兩組患者的性別、年齡、休克、顱內(nèi)血腫、D-二聚體水平、血沉、腦疝等情況。結(jié)果觀察組患者的年齡≥60歲、腦挫裂傷、休克、腦疝、顱內(nèi)血腫所占比例均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組的D-二聚體[(1.02±0.49)mg/L]、血沉[ESR，(41.1±5.3)mm/h]、降鈣素原[PCT，(0.189±0.03)]、平均血小板體積[MPV，(8.472±0.931)fL]水平均明顯高于對照組[(0.64±0.36)mg/L、(33.0±3.7)mm/h、(1.172±0.04)、(7.243±0.615)fL]，血小板[PLT，(208.72±57.84)×109/L]水平則明顯低于對照組[(233.93±36.17)×109/L]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；多因素回歸分析結(jié)果顯示，高血沉、高D-二聚體、血小板功能亢進、腦疝、顱內(nèi)血腫、休克、高齡均是外傷性腦梗塞的危險因素(P＜0.05）；觀察組患者的預(yù)后良好率為37.50%(18/48)，顯著低于對照組的78.86%(593/ 752)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論外傷性腦梗塞發(fā)生的危險因素較多，臨床上應(yīng)積極采取早期足量補液，縮短止血藥應(yīng)用時間、動態(tài)監(jiān)測腦血流量等措施以有效預(yù)防腦梗塞的發(fā)生。

腦外傷；外傷性腦梗塞；危險因素

外傷性腦梗塞(PTCI)是臨床上較為常見的一種嚴重顱腦外傷并發(fā)癥，大面積的腦梗塞更會加重腦功能損害，造成預(yù)后不良。PTCI的發(fā)生會對患者產(chǎn)生嚴重危害，但臨床極易將其與術(shù)后并發(fā)癥和原有并發(fā)癥相混淆，從而增加早期診斷的難度，造成高死亡率和高致殘率[1]。據(jù)文獻報道顯示[2]，腦外傷患者中有2%～8%會發(fā)生PTCI，而其中約有1/2會發(fā)生死亡。因此，分析PTCI的相關(guān)危險因素，有效預(yù)測PTCI的發(fā)生風(fēng)險，并積極采取有效的防治措施，對降低患者的死亡風(fēng)險、改善患者預(yù)后具有重大意義。筆者對我院近年來收治的800例中重型顱腦損傷患者的臨床資料進行了回顧性分析，旨在探討外傷性腦梗塞的相關(guān)危險因素，總結(jié)相應(yīng)的防治對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外科2012年10月至2015年10月收治的800例中重型腦外傷患者，所有患者均有明確的腦外傷史，并排除有心臟病和高血壓病史者、既往有腦梗塞病史者、首次診斷為陳舊性腦梗死者、傷后3 d內(nèi)死亡者。800例患者中，男性526例，女性274例，年齡6個月～84歲，平均(45.2±10.5)歲。受傷原因：交通意外490例，打擊66例，墜落121例，跌倒123例。75例在入院時伴有休克癥狀，212例存在顱內(nèi)血腫，61例有腦疝形成。其中119例行開顱血腫清除術(shù)(62例同時行去骨瓣減壓術(shù))。800例患者中有48例發(fā)生外傷性腦梗塞，納入觀察組，其中腦梗塞位置為大腦中動脈顳葉8例，大腦前動脈額葉5例，基底核區(qū)9例，大腦后動脈枕葉19例，大面積腦梗塞7例。752例未發(fā)生外傷性腦梗塞，納入對照組。

1.2 方法 回顧性分析并比較兩組患者的臨床資料，具體內(nèi)容包括年齡、性別、腦疝、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷情況，以及D-二聚體、血沉(ESR)、血小板(PLT)、降鈣素原(PCT)、平均血小板體積(MPV)、血小板體積分布寬度(PDW)水平和預(yù)后情況。

1.3 PTCI診斷標準 ①在入院時經(jīng)CT檢查明確無腦梗塞；②治療期間經(jīng)顱腦MRI/CT檢查，可見界限清晰的腦血管分布區(qū)低密度影，有新的獨立梗死病灶出現(xiàn)；③外傷或手術(shù)引起的低密度灶及陳舊性腦梗死排除在外。

1.4 療效評價 外傷后3個月，對兩組患者的臨床療效進行評價，參考格拉斯哥預(yù)后(GOS)評分標準，結(jié)果分為5級：恢復(fù)良好(5級)，有輕度缺陷但恢復(fù)了正常的日常生活；輕度殘疾(4級)，有殘疾遺留，但能獨立生活，能在保護下工作；重度殘疾(3級)，有殘疾遺留，意識清醒，需在他人照護下生活；植物生存(2級)，只有隨睡眠清醒周期睜眼等最小反應(yīng)；死亡(1級)。預(yù)后良好=5級+4級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，通過Logistic回歸分析相關(guān)危險因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組患者的年齡≥60歲、腦挫裂傷、休克、腦疝、顱內(nèi)血腫所占比例均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的D-二聚體、ESR、PLT、PCT等指標比較 兩組患者的PDW水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患者的D-二聚體、ESR、PCT、MPV水平均明顯高于對照組，PLT水平則明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 Logistic多因素分析 以是否發(fā)生外傷性腦梗塞為結(jié)局變量，將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素進一步做Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，高血沉、高D-二聚體、血小板功能亢進、腦疝、顱內(nèi)血腫、休克、高齡均是外傷性腦梗塞的危險因素(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者的一般資料比較[例（%）]

表2 兩組患者的D-二聚體、ESR、PLT、PCT等指標比較(±s)

表2 兩組患者的D-二聚體、ESR、PLT、PCT等指標比較(±s)

組別觀察組(n=48)對照組(n=752) t值P值D-二聚體(mg/L) 1.02±0.49 0.64±0.36 6.919＜0.05 ESR(mm/h) 41.1±5.3 33.0±3.7 14.270＜0.05 PLT(×109/L) 208.72±57.84 233.93±36.17 4.481＜0.05 PCT 0.189±0.03 1.172±0.04 167.243＜0.05 MPV(fL) 8.472±0.931 7.243±0.615 12.940＜0.05 PDW(fL) 16.818±2.216 16.636±1.864 0.648＞0.05

表3 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

2.4 預(yù)后 觀察組患者的預(yù)后良好率為37.50% (18/48)，明顯低于對照組的78.86%(593/752)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=42.769，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的預(yù)后比較(例)

3 討 論

臨床診斷PTCI主要通過臨床表現(xiàn)和顱腦的影像學(xué)改變來進行判定。PTCI的臨床表現(xiàn)多樣，梗塞部位、梗塞范圍、腦損傷嚴重程度等的不同都會引起臨床表現(xiàn)的不同，其臨床表現(xiàn)缺乏典型性、特征性。不僅要嚴密監(jiān)測患者的臨床表現(xiàn)，還應(yīng)高度警惕引起PTCI的相關(guān)危險因素，以便于早期診斷預(yù)防PTCI的發(fā)生。

本次研究發(fā)現(xiàn)年齡、腦挫裂傷、休克、腦疝、顱內(nèi)血腫以及D-二聚體、ESR、PCT、MPV、PLT水平變化都可能與PTCI的發(fā)生有著密切聯(lián)系。年齡越大的患者，發(fā)生PTCI的風(fēng)險越高，這是因為隨著年齡的增長，人體的血管彈性會逐漸減退，血管的調(diào)節(jié)功能會減弱，再加上大部分高齡患者都合并高血脂、高血壓等基礎(chǔ)疾病，所以更易發(fā)生腦梗塞[3]。本次研究發(fā)現(xiàn)合并外側(cè)裂池周圍腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的患者更容易發(fā)生PTCI，這是因為腦挫裂傷容易對外側(cè)裂血管造成直接損傷，同時還會造成血管直接受壓，影響腦靜脈回流，加劇腦缺血、腦水腫，增加梗死風(fēng)險[4]。合并休克者的PTCI發(fā)生率更高，是因為創(chuàng)傷性休克會造成腦灌注不足，在治療過程中，通過一系列的治療措施使患者的血容量迅速恢復(fù)又會引起再灌注損傷，再加上出血、創(chuàng)傷所產(chǎn)生的大量的氧自由基、脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，極易引起腦血管痙攣，進而引發(fā)腦梗塞。腦疝的發(fā)生可壓迫大腦后動脈，引起枕葉腦梗塞，并且隨著腦疝形成時間的延長，大腦中動脈、后動脈受壓越久就越容易引起大面積梗死，所以腦疝也是PTCI形成的一個重要危險因素；顱內(nèi)血腫會損傷腦血腫下的神經(jīng)元，造成局部腦組織缺血、受壓，相鄰血管推移、扭曲、牽拉，使血管管腔變窄、閉塞，進而引發(fā)腦梗塞。D-二聚體是纖維溶解酶水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，外周血D-二聚體水平的高說明纖溶活性增強，表明機體處于纖溶亢進和高凝狀態(tài)[5-6]。本次研究顯示觀察組的D-二聚體水平明顯高于對照組，提示D-二聚體水平也是PTCI形成的危險因素之一。血栓是PTCI形成的重要基礎(chǔ)，而血小板在血栓形成中又發(fā)揮著關(guān)鍵性作用，血栓的形成多與血小板功能亢進有關(guān)。本次研究顯示觀察組的ESR、PCT、MPV水平均顯著高于對照組，PLT水平則顯著低于對照組(P＜0.05)。多因素回歸分析結(jié)果顯示高血沉、高D-二聚體、血小板功能亢進、腦疝、顱內(nèi)血腫、休克、高齡均是外傷性腦梗塞的危險因素(P＜0.05)。在明確PTCI危險因素的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極采取有效的干預(yù)措施，以降低PTCI的發(fā)生風(fēng)險。比如縮短止血藥的應(yīng)用時間，以免增加血液黏度，引起血小板功能亢進，從而降低腦梗塞發(fā)生風(fēng)險[7-8]。外傷后早期給予足量補液，并使用鈣離子拮抗劑，對于不準備手術(shù)者要早期進食。對于合并嚴重蛛網(wǎng)膜下出血者，要早期應(yīng)用尼莫地平。對于合并顱內(nèi)血腫、腦疝、休克及高齡患者，要密切監(jiān)測患者臨床表現(xiàn)及腦血流量的變化，以便于早期發(fā)現(xiàn)PTCI的先兆癥狀，及時采取有效的治療措施[9]。

綜上所述，外傷性腦梗塞發(fā)生的危險因素較多，如高血沉、高D-二聚體、血小板功能亢進、腦疝、顱內(nèi)血腫、休克、高齡等，應(yīng)積極采取早期足量補液，縮短止血藥應(yīng)用時間，動態(tài)監(jiān)測腦血流量等措施以有效預(yù)防腦梗塞的發(fā)生。

[1]吳亮.研究重型、特重型顱腦損傷外傷性腦梗塞相關(guān)危險因素[J].大家健康:學(xué)術(shù)版,2014,12:142-142.

[2]魏俊,楊珉,王威,等.顱腦損傷并發(fā)腦梗塞的相關(guān)因素分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(10):1573-1574.

[3]翁撓南,葉金練.外傷性腦梗死50例臨床診治分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(23):5687.

[4]Shao A,Guo S,Chen S,et al.Comparison between routine and improved decompressive craniectomy on patients with malignant cerebral artery infarction without traumatic brain injury[J].The Journal of Craniofacial Surgery,2013,24(6):2085-2088.

[5]Staykov D,Gupta R.Hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction[J].Stroke,2011,42(2):513-516.

[6]張高健,劉金龍,揭家廣,等.外傷性大面積缺血性腦梗塞的誘發(fā)因素研究[J].安徽醫(yī)藥,2015,22(2):357-358.

[7]蘇一家.成人外傷性腦梗塞影響因素研究進展[J].海南醫(yī)學(xué),2011, 22(11):133-135.

[8]莊之劍,王青松,林婷婷,等.外傷性腦梗塞33例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(1):80-82.

[9]王福錄,高廷軍.外傷性腦梗塞的臨床特點及防治[J].中外醫(yī)療, 2015,8(22):1-2.

R743.33

B

1003—6350（2016）12—2024—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.045

2015-12-10)

元少鵬。E-mail：shaopyuan@126.com