覃英容，韋振軒，陳小勛，張偉

(貴港市人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科1、胃腸外科2，廣西 貴港 537100)

胃腸道腫瘤患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的研究進(jìn)展

覃英容1，韋振軒2，陳小勛2，張偉2

(貴港市人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科1、胃腸外科2，廣西 貴港 537100)

胃腸道腫瘤患者因腫瘤本身的消耗、食物攝入減少和對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收降低等多因素影響，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。圍手術(shù)期合理給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以維持或改善腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低其機(jī)體組織消耗，提高患者對(duì)抗腫瘤治療的耐受性，降低不良反應(yīng)和并發(fā)癥，提高手術(shù)療效，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。本綜述從糖代謝、蛋白質(zhì)代謝、脂肪代謝等方面對(duì)胃腸道腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)進(jìn)行了描述，總結(jié)了圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估與篩查，并從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)、腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)(EN+PN)三方面闡述了圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持治療。

胃腸道腫瘤；圍手術(shù)期；營(yíng)養(yǎng)支持治療；研究進(jìn)展

由于食欲不振、厭食、物質(zhì)代謝異常、機(jī)體能量消耗增加、抗腫瘤綜合治療影響、手術(shù)治療的創(chuàng)傷應(yīng)激、放化療不良反應(yīng)等原因，易造成腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良[1]，胃腸道腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的比例高達(dá)50%左右[2-3]。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致腫瘤患者手術(shù)治療的并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率升高[4]。最近熱門(mén)的加速康復(fù)外科(Fast track surgery，F(xiàn)TS)中重要的組成部分就是營(yíng)養(yǎng)支持治療，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療也可稱(chēng)為加速康復(fù)外科理念的營(yíng)養(yǎng)支持治療。其目的是改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力，減少并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，為下一步抗腫瘤的綜合治療提供條件，提高抗腫瘤治療效果和患者的生存率及改善患者生活質(zhì)量[5]；另一方面能最大程度地減少對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的刺激。本文就胃腸道腫瘤患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 胃腸道腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展對(duì)負(fù)瘤宿主生理功能產(chǎn)生廣泛而復(fù)雜的影響，通過(guò)改變宿主營(yíng)養(yǎng)代謝和能量代謝，可改變患者機(jī)體組成。腫瘤患者的體重下降與饑餓或禁食所出現(xiàn)的體質(zhì)下降不同，饑餓或禁食引起的體質(zhì)下降主要是脂肪消耗，體重能在飲食后恢復(fù)后很快恢復(fù)，而腫瘤患者體重下降是以骨骼肌和脂肪消耗為主，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能很快改善或逆轉(zhuǎn)肌肉消耗狀態(tài)。

1.1 糖代謝 腫瘤組織對(duì)葡萄糖利用率高，無(wú)氧酵解增強(qiáng)，而有氧氧化卻被抑制；宿主糖代謝也發(fā)生異常，肝臟合成葡萄糖增加，骨骼肌葡萄糖利用減少，葡萄糖cori循環(huán)加快，糖耐量試驗(yàn)異常，靜息能量消耗升高。

1.2 蛋白質(zhì)代謝 腫瘤生長(zhǎng)旺盛，通過(guò)消耗宿主蛋白來(lái)滿足自身的需求，同時(shí)腫瘤本身的蛋白合成反應(yīng)增強(qiáng)，氨基酸分解減弱。隨著腫瘤的發(fā)展，宿主全身蛋白更新加快，表現(xiàn)為肝蛋白合成增加，而骨骼肌合成減弱，最終導(dǎo)致機(jī)體負(fù)氮平衡。

1.3 脂肪代謝 腫瘤可使宿主脂肪分解增強(qiáng)，游離脂肪酸氧化供能速度加快，致患者消瘦，但同時(shí)宿主血清脂肪廓清能力減低，出現(xiàn)血脂增高的反常表現(xiàn)。腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)所需脂肪主要由其自身合成。

2 圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估與篩查

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(Nutritional risk)是指現(xiàn)存或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的不良臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，合理優(yōu)化的營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間及減少醫(yī)療費(fèi)用；而對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，則適得其反，會(huì)增加患者并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間長(zhǎng)，增加死亡率[6]。因此，需對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估后，方可制定患者的營(yíng)養(yǎng)治療方案。大多數(shù)醫(yī)院管理組織及學(xué)術(shù)團(tuán)體都要求在患者入院24～48 h內(nèi)完成首次營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估。對(duì)成人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的常用方法很多，但目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的是2003年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)頒布的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 (Nutritional risk screening 2002，NRS2002)[7]，其評(píng)分組成包括營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、年齡評(píng)分3部分。NRS 2002也是中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的首選工具[8]。臨床上應(yīng)用的還有營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(Screening tools，MUST)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(Mini nutritional assessment，MNA)、主觀全面評(píng)估法(Subjective globe assessment，SGA)等營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法[9]。這些方法均有優(yōu)缺點(diǎn)，適用人群也有所不同，臨床醫(yī)師可根據(jù)實(shí)際工作和習(xí)慣需要進(jìn)行選擇。

3 圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持治療

圍手術(shù)期患者給予合理營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)給充足營(yíng)養(yǎng)素和能量，改善負(fù)氮平衡，可提高患者耐受手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激能力，降低手術(shù)并發(fā)癥，加快患者康復(fù)速度，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[10-11]。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療根據(jù)介入時(shí)間可分為3類(lèi)。第1類(lèi)：由于術(shù)前存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足，術(shù)前需要營(yíng)養(yǎng)支持；第2類(lèi)：術(shù)前開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，一直延續(xù)至手術(shù)后；第3類(lèi)：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況良好，而術(shù)后由于營(yíng)養(yǎng)攝入量不足或發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥而需要營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)治療途徑，臨床營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用的方法可腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)、腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)(EN+PN)3種。EN指經(jīng)口喂養(yǎng)、鼻胃腸管飼、胃或空腸造瘺管飼途徑提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素的一種支持治療方式。PN是指通過(guò)靜脈途徑輸入營(yíng)養(yǎng)液以補(bǔ)充機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)和體液的支持方式。PN可分為全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)和部分腸外營(yíng)養(yǎng)(PPN)。選擇主要取決于2個(gè)因素：①患者胃腸道有(部分)功能，能建立胃腸道營(yíng)養(yǎng)途徑；②營(yíng)養(yǎng)支持的充分性，即營(yíng)養(yǎng)素和熱量的攝入量能否達(dá)到目標(biāo)量。

3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)EN是通過(guò)胃腸道提供機(jī)體代謝所需各種營(yíng)養(yǎng)素和能量，更符合機(jī)體生理，具有明顯的優(yōu)勢(shì)：具有保護(hù)腸屏障功能、肝功能和免疫功能，降低應(yīng)激反應(yīng)、胰島素抵抗，能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、蛋白質(zhì)合成，減少感染和醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)，因而營(yíng)養(yǎng)支持治療首選EN[12]。

EN有口服和管飼2種途徑?？诜畎踩?，但經(jīng)口飲食低于50%目標(biāo)需要量時(shí)，則需考慮應(yīng)用管飼。管飼途徑包括：鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造瘺，臨床上最常選用鼻胃管。鼻胃管優(yōu)點(diǎn)在于胃的容量大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于各種營(yíng)養(yǎng)配方，但使用時(shí)間＜4周，返流與誤吸入風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。因此，危重/老年患者，或評(píng)估EN置管時(shí)間≥4周時(shí)，應(yīng)考慮使用鼻空腸管、胃或空腸造瘺管。接受腹部手術(shù)且術(shù)后需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，應(yīng)術(shù)中放置空腸造口管或空腸穿刺置管；非腹部手術(shù)或不手術(shù)的患者，可通過(guò)手術(shù)或內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮胃造瘺或空腸造瘺。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)[13]和對(duì)胃癌術(shù)后患者采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[14]，可盡快恢復(fù)患者腸道功能，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況、提高免疫力，不僅能夠耐受而且安全，對(duì)患者術(shù)后盡早恢復(fù)起著重要作用。EN是美國(guó)(ASPEN 2009)[15]、歐洲(ESPEN 2006)[16]的營(yíng)養(yǎng)支持指南推薦首選的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，對(duì)于膿毒癥患者首選EN在膿毒癥治療指南(Shoch 2012)[17]中也有提出。因?yàn)镋N直接接觸腸黏膜，能促進(jìn)腸黏膜增生和修復(fù)，恢復(fù)其正常屏障功能，所以在選擇營(yíng)養(yǎng)支持途徑時(shí)，只要患者腸功能恢復(fù)且能耐受時(shí)就應(yīng)首先選擇EN。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑根據(jù)組成可分為不均衡型營(yíng)養(yǎng)制劑(可稱(chēng)不完全型營(yíng)養(yǎng)制劑)、均衡型營(yíng)養(yǎng)制劑(可稱(chēng)完全型營(yíng)養(yǎng)制劑)兩類(lèi)。組件型制劑以某種或某類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素為主，屬于不均衡型營(yíng)養(yǎng)制劑，可對(duì)完全型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化。均衡型營(yíng)養(yǎng)制劑按氮源可分非要素型制劑、要素型制劑，非要素型制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，適用于胃腸道功能較好的患者，其具有價(jià)格便宜，口感較好，正常滲透壓的優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用最廣泛；要素型制劑以氨基酸或多肽類(lèi)為氮源，無(wú)需消化或稍加消化即可吸收，口感差，滲透壓較高，適用于胃腸道消化功能障礙或不全的患者。

3.2 腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)PN通過(guò)胃腸道以外途徑(靜脈途徑)提供機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)素和能量。PN也稱(chēng)外科營(yíng)養(yǎng)，法國(guó)Aubaniac最先應(yīng)用PN，在1968年美國(guó)威爾莫等將PN應(yīng)用于嬰兒，引起世界關(guān)注。因原發(fā)疾病、手術(shù)或創(chuàng)傷應(yīng)激等原因，患者胃腸功能障礙，無(wú)法經(jīng)胃腸道消化吸收營(yíng)養(yǎng)，可應(yīng)用PN，它有助于維持患者水、電解質(zhì)和酸堿平衡，降低術(shù)后高分解代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)腸道免疫功能恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障，改善負(fù)氮平衡和營(yíng)養(yǎng)不良，但可能發(fā)生腔靜脈損傷、置管性感染、靜脈栓塞、膿毒癥、氣栓、瘀膽等并發(fā)癥[8]。

腸外營(yíng)養(yǎng)有單瓶輸注、全合一混合輸注2種方式，指南[19]推薦采用“全合一混合輸注”模式。單瓶輸注模式：易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充不全，醫(yī)護(hù)核對(duì)、配置等工作量大；患者則因營(yíng)養(yǎng)素輸入不同步或不齊全，影響營(yíng)養(yǎng)素代謝和利用。全合一混合輸注具有均勻輸入、降低滲透壓、防止氣栓發(fā)生、減輕醫(yī)護(hù)工作量等優(yōu)點(diǎn)[20]，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)靜脈輸液的一大進(jìn)步。全合一營(yíng)養(yǎng)液有2類(lèi)，一是適用于普通患者的工業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)化多腔腸外營(yíng)養(yǎng)液，二是根據(jù)患者病情配置的個(gè)體化全合一營(yíng)養(yǎng)液，適用于所有患者，包括特殊患者[21]。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療 近年國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究提出[22-24]：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療可提高患者手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，能保護(hù)機(jī)體腸黏膜屏障的完整性。少量低渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)不但能使患者在短時(shí)間內(nèi)獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，還能避免單一營(yíng)養(yǎng)支持途徑所帶來(lái)的不耐受問(wèn)題。既遵循了首選EN原則，又減輕了PN對(duì)胃腸、肝臟等臟器功能的不利影響。具體操作標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后1～3 d實(shí)行全量腸外營(yíng)養(yǎng)，逐日增加營(yíng)養(yǎng)劑量，采用氨基酸型營(yíng)養(yǎng)制劑；術(shù)后第4天聯(lián)合使用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；術(shù)后第5～7 d停用腸外營(yíng)養(yǎng)，實(shí)行全量整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，再由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+流食、半流食，逐漸過(guò)渡到普食。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī) 營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早給予，但應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后才能進(jìn)行?；颊呷朐簳r(shí)已存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，入院后即應(yīng)給予術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于術(shù)后何時(shí)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，多數(shù)學(xué)者將術(shù)后24 h內(nèi)定為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[25]。胡石奇等[26]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 h即可進(jìn)行EEN，且安全可行。美國(guó)(ASPEN 2009)指南認(rèn)為[15]，可在EN支持7 d以后開(kāi)始給予PN，而歐洲指南則指出應(yīng)在3 d后給予PN[27]。還有學(xué)者研究認(rèn)為4 d后可開(kāi)始補(bǔ)充PN[28]?？偟膩?lái)說(shuō)何時(shí)給予PN才是最佳時(shí)期，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重性、應(yīng)激狀況等具體情況而定。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)不僅能改善或預(yù)防患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良，還能改善其內(nèi)臟血流，起著保護(hù)腸黏膜屏障的作用，促進(jìn)患者腸功能恢復(fù)。有研究表明，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在保護(hù)肝臟功能方面有一定的優(yōu)越性，能夠加快患者術(shù)后肝功能和全身狀況的恢復(fù)[29]。

近年的研究表明，如果對(duì)患者PN維持時(shí)間較長(zhǎng)，有發(fā)生醫(yī)源性腸饑餓綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[30]。術(shù)后早期進(jìn)食并不會(huì)增加發(fā)生術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)[31]。術(shù)后胃腸道麻痹主要以胃和結(jié)腸明顯，小腸能在術(shù)后4～8 h恢復(fù)正常蠕動(dòng)，其消化和吸收功能在術(shù)后6～12 h也可恢復(fù)，接受營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸入，給早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供了理論依據(jù)[32]。

4 小 結(jié)

胃腸道腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，與腫瘤對(duì)機(jī)體的直接影響有關(guān)，也與腫瘤造成機(jī)體胃腸消化吸收功能障礙有關(guān)，因此營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)貫穿整個(gè)腫瘤治療的過(guò)程。應(yīng)首先對(duì)胃腸道腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估，再有針對(duì)性地制定營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行合理優(yōu)化的營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持或改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，提高手術(shù)療效，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)速度，縮短住院時(shí)間、減少治療費(fèi)用，最終使患者獲益。

隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療研究的深入和應(yīng)用的發(fā)展，應(yīng)用于臨床的新方法、新實(shí)踐越來(lái)越多。如現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的新模式——免疫營(yíng)養(yǎng)，雖然其“營(yíng)養(yǎng)”又“免疫”的優(yōu)勢(shì)可見(jiàn)，但是其應(yīng)用仍處于初級(jí)階段，需要進(jìn)一步的實(shí)踐證明。而對(duì)于谷氨酰胺、ε-3脂肪酸等特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用，其有效性和具體的適應(yīng)證還需要大量的臨床應(yīng)用研究來(lái)證實(shí)。更多的新方法新實(shí)踐研究將成為現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持的重要發(fā)展方向。

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1003—6350（2016）12—1987—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.030

2016-01-25)

廣西壯族自治區(qū)貴港市科技研究計(jì)劃課題(編號(hào)：貴科攻1504031)

覃英容。E-mail：furong273@sohu.com