鐘 鳴(綜述)， 高乃康(審校)

(內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經外科， 內蒙古 呼和浩特 010050)

經鼻蝶入路垂體瘤切除術后并發(fā)癥及其防治的研究進展

鐘 鳴(綜述)， 高乃康(審校)

(內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經外科， 內蒙古 呼和浩特 010050)

垂體瘤； 并發(fā)癥； 防 治

垂體瘤是神經外科中較為常見的原發(fā)顱內腫瘤，發(fā)病率僅次于腦膜瘤與膠質瘤，約占全部顱內腫瘤的11%，根據腫瘤細胞有無合成和分泌有生物活性激素的功能將垂體腫瘤分為功能性垂體腫瘤和無功能腫瘤[1]。本文對近年來垂體瘤術后并發(fā)癥防治方法及進展綜述如下。

1　手術方法及入路

上個世紀初，Schoffer首先開始采用經鼻蝶入路切除垂體瘤，隨著上個世紀60年代顯微鏡手術的迅猛發(fā)展以及近10年神經內窺鏡技術的普及，目前經鼻蝶入路神經內鏡或顯微鏡下垂體瘤切除術已經成為公認的垂體瘤首選手術方法。其大致過程為經單側或雙側鼻孔入路，沿鼻中隔間入路，暴露蝶竇開口，然后沿著蝶竇開口內上緣約1.5cm處，弧形沿一側鼻中隔做一黏膜瓣，尋找對側蝶竇開口，暴露蝶竇前、下壁骨性結構；沿中線用磨鉆磨除鞍底骨質，即可到達瘤腔，切除腫瘤[2]。具有操作較為簡單，全切率高，內分泌異常緩解明顯，手術及全麻時間短等優(yōu)點[3]。但其也存在較多的并發(fā)癥，給術后病人康復帶來一定困難。

2　術后并發(fā)癥及防治

2.1激素失衡與離子紊亂

2.1.1抗利尿激素改變:抗利尿激素改變?yōu)榇贵w瘤術后最常見并發(fā)癥，大約占垂體瘤術后并發(fā)癥的13～18%[4]。通常原因由于手術中損傷垂體、垂體柄、下丘腦視上核和室旁核所致的中樞性或垂體性尿崩(DI) (Diabetes Insipidus)。表現為三種形式:①短暫性DI:為最為常見的一種方式，大約持續(xù)到術后12～36h。損傷原因為鞍隔以下的垂體柄和垂體后葉或者由于術中腫瘤組織粘連較重，剝離過程中牽拉周圍組織致使術后腦水腫較重所致。②“長期”型DI:可持續(xù)數月，也可是永久性的，多為損傷部位為鞍隔以上的垂體柄及下丘腦，且越靠近下丘腦越容易出現尿崩。③三相反應(最少見):表現為DI－正常或抗利尿激素異常分泌(SIADH)樣表現－DI[5]。通常由于垂體柄的損傷，中期SIADH多由于存儲的抗利尿激素的釋放。通常認為尿量＞250mL/h，持續(xù)1～2h，尿比重＜1.005可作出此診斷[6]。尿崩癥的發(fā)生與腫瘤的大小與手術操作技巧有關。在垂體瘤的治療過程中，術前除常規(guī)的垂體核磁外，應加做鞍區(qū)的CT矢、軸位掃描，了解鞍區(qū)骨質變化情況，以防術中損傷周圍組織。在手術切除過程中，要注意辨別腫瘤與正常垂體組織的區(qū)別，刮除過程應動作輕柔，切勿生拉硬拽，盡量避免過多的電凝止血。術中如腫瘤質地較硬或與周圍組織粘連較重，可酌情分塊切除，必要時可殘留部分腫瘤。術后應及時補充丟失的液體，如果丟失的速度太快，靜脈或口服補充無法滿足時，可應用垂體后葉素或血管加壓素。也可使用去氨加壓素(即彌凝)口服加以控制。密切記錄24h出入量，不能只根據尿量增多決定用藥，還應結合尿比重、尿色澤等[7]。

2.1.2垂體功能低下:垂體低功也是垂體瘤切除術后常見的并發(fā)癥，多由下丘腦或者腺垂體受損所致，使得垂體分泌功能受損，可表現為①可的松缺乏－腎上腺功能障礙②性激素缺乏－低促性腺激素性性腺功能障礙③TSH－甲狀腺功能障礙④生長激素缺乏。其防治原則為:一般術后3天內出現ACTH及TSH降低可不補充激素，大部分患者于1個月內恢復，若不恢復，則以補充所需激素為主，術后應密切監(jiān)測激素水平，定期復查垂體六項，可針對性補充類固醇激素及口服甲狀腺素片，直至自體產生激素達到機體需要量，避免癥狀加重出現垂體前葉功能減退性危象如急性腎上腺皮質功能危象或急性甲狀腺功能減退性昏迷危及生命[8]。垂體低功經輔助治療多于術后3個月內逐漸恢復，與內分泌及影像科等其他學科的協(xié)同治療是十分重要的。

2.1.3離子紊亂:垂體瘤術后離子紊亂常伴隨尿崩癥一起出現，也可獨自出現，常見的離子紊亂有低鈉血癥、高鈉血癥及低鉀血癥。其中最為常見的為低鈉血癥(約占50%以上)。多項研究表明[9]，其發(fā)生原因主要為尿崩癥、腦性鹽耗綜合征以及SIADH(抗利尿激素異常分泌)。早期由于手術的副損傷，使得ADH釋放減少，出現尿崩，其他原因如為預防腦水腫脫水藥的使用，使尿鈉排泄增多，同時補充不足，致使血鈉降低；之后由于ADH分泌貯存細胞大量壞死溶解，ADH大量釋放導致尿量減少，水潴留產生稀釋性低血鈉。近年發(fā)現由經丘腦－腎臟途徑丟失血鈉，從而臨床上表現為低鈉血癥的患者正逐漸增多，這也使得人們對于腦耗鹽綜合征更加重視。研究表明，SIADH可發(fā)生在頭部創(chuàng)傷、腦膿腫、腦膜炎、顱內出血和顱內占位患者中，由于垂體瘤手術切除過程的損傷使得ADH大量釋放，失去正常負反饋調節(jié)活性，使得體內大量水潴留，稀釋性低血鈉形成。可于術后2d內出現，如不及時糾正，加之脫水藥物的使用，往往更加惡化，出現嚴重低鈉血癥，加重腦組織水腫或造成不可逆神經損傷。高鈉血癥的發(fā)生常由于術中損傷下丘腦所致，血液高度濃縮的表現，嚴重時可致使昏迷。低血鉀的原因可能與尿崩及大劑量應用脫水藥物有關。

2.2腦脊液鼻漏:經鼻蝶垂體瘤切除術后腦脊液鼻漏發(fā)生的概率大約為10%。其發(fā)生的原因多為:①術中操作不當或者腫瘤與周圍組織粘連較重，刮勺刮除腫瘤過程中損傷鞍膈表面的蛛網膜②刮除腫瘤過程中，由于鞍膈下降過快，誤傷鞍膈表面的蛛網膜③術中已有腦脊液漏，修補不嚴，或者術后由于體位變化或用力排便、打噴嚏等致使顱內壓力突然增高沖擊造成薄弱的鞍膈破裂或已修補好的漏口再次破裂。術后并發(fā)腦脊液漏如果不及時處理，可能會導致災難性的顱內并發(fā)癥，如腦膜炎及顱內積氣，危及生命。其防治措施大致包括以下幾點::①術前完善必要影像學檢查，明確鞍膈位置及腫瘤大小、質地。②術中操作動作盡量輕柔、精準，避免術中損傷鞍膈表面的蛛網膜。如不小心出現腦脊液漏后應及時用明膠海綿及腦棉輕壓，較小的漏口可用小功率電凝，較大的漏口應用自體的脂肪輔以肌肉封堵漏口，生物膠粘合，加用人工腦膜，必要時輔以硬性物支撐，術區(qū)填入包繞止血紗布的明膠卷。術后必要時輔以腰大池引流，國外有學者提出一種新型纖維蛋白封閉劑，用于術中修補腦脊液鼻漏，通過臨床試驗表明較傳統(tǒng)修補方法，取得更好效果。③如術后發(fā)現腦脊液漏，應預防性應用抗生素，預防顱內感染，嚴格臥床，盡量制動，避免體位突然變化。多數患者可于1周后恢復，如2周后仍未好轉者，行腦脊液漏修補術。

2.3腦積水伴昏迷:經鼻蝶手術切除向鞍上生長的腫瘤，術后可能會并發(fā)腦積水伴昏迷，其發(fā)生原因多為:①術中對第三腦室的牽拉②對垂體和(或)垂體柄牽拉造成加壓素的釋放③切除腫瘤術后腦組織水腫。由于涉及對下丘腦的刺激，多數可伴有中樞性高熱。如出現腦積水可行腦室造瘺術，輔以物理降溫，監(jiān)測內環(huán)境，補充水電解質等治療。

2.4繼發(fā)空蝶鞍綜合征:空鞍綜合征(empty sella syndrome)是指蛛網膜下腔疝入垂體窩內，使垂體受壓變形及蝶鞍擴大引起的一組綜合征。并發(fā)于垂體瘤切除術后，多由于術中為追求速度，動作粗暴，牽拉力量過大，致使鞍膈下降過快，視交叉被牽扯入空蝶鞍，從而導致視力受損。術中動作輕柔，熟練掌握鞍區(qū)解剖結構可有效避免此并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5感染:包括顱內感染、肺部感染及泌尿系感染，顱內感染如腦膜炎及垂體膿腫，多發(fā)于術后3～5d，表現為高熱、頭痛、腦膜刺激征強陽性，腰椎穿刺術送檢生化及細菌培養(yǎng)陽性可明確診斷，常伴有腦脊液鼻漏。治療以抗生素對抗感染為主，必要時輔以腰大池引流。由于患者術后需長期臥床及留置導尿管，往往易于繼發(fā)肺部或泌尿系感染，可針對藥敏實驗結果給予抗生素治療，術前及術中可給予抗生素預防感染。多數學者認為，由于神經內鏡下行垂體瘤切除術較顯微鏡下切除垂體瘤術后住院時間明顯縮短，可有效較少術后并發(fā)感染的發(fā)生。

2.6顱內出血:垂體周圍分布較多重要大血管，如頸內動脈、海綿竇及腫瘤和正常組織的滋養(yǎng)血管，如術中誤傷，可造成其結構破壞，導致顱內出血，多表現為顱內鞍區(qū)血腫或蛛網膜下腔出血，往往較為兇險。如術中出血，可用明膠海綿壓迫止血，往往止血效果明顯；如術后突發(fā)意識障礙，需警惕出血的可能，應即可復查頭顱CT，發(fā)現血腫后應立即行手術治療。需要提及的是若術中出現止血效果不良的持續(xù)滲血，可留置引流。

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A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.069