劉 宇 王彥剛

(河北中醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院臨床中藥教研室，河北 石家莊 050200)

?

名 醫(yī) 傳 承

李佃貴教授運(yùn)用角藥治療肝硬化經(jīng)驗(yàn)※

劉 宇 王彥剛△

(河北中醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院臨床中藥教研室，河北 石家莊 050200)

目的 簡(jiǎn)述李佃貴教授運(yùn)用化濁解毒法治療肝硬化的常用角藥，深入分析總結(jié)出其勤求古訓(xùn)、博采眾長(zhǎng)，緊扣病機(jī)、統(tǒng)籌兼顧，善用蟲(chóng)藥、效專(zhuān)力宏的用藥特點(diǎn)。

角藥；中藥配伍；肝硬化；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；李佃貴

肝硬化是一種常見(jiàn)的由不同病因引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死的基礎(chǔ)上產(chǎn)生纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞[1]。肝硬化屬中醫(yī)學(xué)積聚、鼓脹等范疇[2]，為臨床常見(jiàn)病、難治病之一。

李佃貴(1950—)，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家，河北省首屆十二大名中醫(yī)，省管優(yōu)秀專(zhuān)家，省突出貢獻(xiàn)專(zhuān)家，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)李時(shí)珍研究分會(huì)主任委員，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)。李教授從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)工作多年，學(xué)驗(yàn)俱豐，深研岐黃之術(shù)，繼承前賢諸學(xué)，首創(chuàng)“濁毒”學(xué)說(shuō)。李教授認(rèn)為，“濁毒”既是一種對(duì)人體造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素，又是多種原因?qū)е屡K腑功能紊亂，氣血運(yùn)行失常，機(jī)體產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時(shí)正常排出而蘊(yùn)積體內(nèi)所化生的病理產(chǎn)物。在肝硬化的論治中，提出“濁毒蘊(yùn)肝、諸氣失和，濕毒瘀滯、膠結(jié)為患”的病機(jī)思想，主張運(yùn)用“化濁解毒”之法[3]，順厥陰生發(fā)之常性，起肝木久稽之沉疴，并善于運(yùn)用角藥論治該病，取得了突破性進(jìn)展，取得了滿(mǎn)意的療效[4]。我們有幸侍診左右，聆聽(tīng)教誨，受益良多，現(xiàn)將李教授運(yùn)用化濁解毒法治療肝硬化的效驗(yàn)角藥擇要輯錄如下。

1 茯苓、薏苡仁、龍眼肉—補(bǔ)虛扶正，化濕安神

茯苓，味甘淡，性平，入心、脾、腎經(jīng)，具有利水消腫、健脾滲濕、寧心安神之功，最大特點(diǎn)為“補(bǔ)虛不礙邪，利尿不傷正”?！侗静菅芰x》有言：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可闕也?！薄队盟幮姆ā贩Q(chēng)其“淡能利竅，甘以助陽(yáng)，除濕之圣藥也。味甘平補(bǔ)陽(yáng)，益脾逐水，生津?qū)狻?。薏苡仁甘、淡、涼，入脾、胃、肺?jīng)，功擅利水消腫，滲濕健脾，除痹排膿。《長(zhǎng)沙藥解》云其“味甘氣香，……補(bǔ)己土之精，化戊土之氣，潤(rùn)辛金之燥渴，通壬水之淋瀝，最瀉經(jīng)絡(luò)風(fēng)濕，善開(kāi)胸膈痹痛”。龍眼肉甘溫，可收補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神之效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》贊其“誠(chéng)為脾家之要藥也”。李教授在臨床常用此三藥治療肝硬化之濁毒內(nèi)蘊(yùn)、心脾兩虛、水濕內(nèi)停證。證見(jiàn)肝區(qū)疼痛，心悸怔忡，失眠健忘，體倦乏力，面色萎黃，舌淡苔白膩，脈細(xì)弱或滑。李教授認(rèn)為，濁毒之邪稽留于肝，克伐脾土，氣血暗耗，陰陽(yáng)俱損。此時(shí)應(yīng)遵“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的要義，補(bǔ)益心脾，扶助正氣，利濕抗邪。茯苓與薏苡仁功能相近，均可補(bǔ)益脾胃，利水消腫，且藥性緩和，為平補(bǔ)利濕之上佳配對(duì)。濁毒為溫?zé)嵝再|(zhì)的邪氣，極易循經(jīng)上犯，擾動(dòng)心神，而茯苓可益心脾而寧心安神；濁毒之邪為痰濕久蘊(yùn)，化熱化火而成，薏苡仁以其偏涼之性，恰好亦可發(fā)揮清熱排膿之效。肝主藏血，為體陰用陽(yáng)之臟，濁毒之邪，耗傷肝之陰血，心神失養(yǎng)而見(jiàn)驚悸、怔忡、失眠之象，而龍眼肉在健脾的同時(shí)亦可發(fā)揮養(yǎng)血之效[5]。三藥合用，共收補(bǔ)虛扶正、除濕安神之功。

2 鱉甲、龜版、土鱉蟲(chóng)—滋陰?kù)顫幔泩?jiān)散結(jié)

蟲(chóng)類(lèi)藥的應(yīng)用是李教授在肝硬化治療中的一大特色[6]。李教授喜用鱉甲、龜版和土鱉蟲(chóng)治療肝硬化后期之正虛邪戀、濁毒未盡、痰瘀滯絡(luò)證。臨床以低熱，脅肋下刺痛，肢顫拘攣，神呆為主癥。《本草匯言》指出：“厥陰血閉邪結(jié)，漸至寒熱，為癥瘕，為痞脹，為瘧疾，為淋瀝，為骨蒸者，咸得主之?！摈M甲為甘、咸、寒之品，入肝、腎經(jīng)，具有滋陰潛陽(yáng)、退熱除蒸、軟堅(jiān)散結(jié)之效。《溫病條辨》贊其“守神入里，專(zhuān)入肝經(jīng)血分，能消癥瘕”；《本草新編》言其“善能攻堅(jiān)，又不損氣，陰陽(yáng)上下有痞滯不除者，皆宜用之”。龜版味甘，性寒，入腎、肝、心經(jīng)，可收滋陰潛陽(yáng)、益腎健骨、養(yǎng)血補(bǔ)心之功?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》謂其“補(bǔ)陰之功力猛，而兼祛瘀血、續(xù)筋骨、治勞倦”。土鱉蟲(chóng)咸寒，有小毒，入肝經(jīng)，具有破血逐瘀、續(xù)筋接骨之效?！墩渲槟已a(bǔ)遺藥性賦》載其“破堅(jiān)癥，磨血積”。本組角藥可謂血肉有情，剛?cè)岵⑦M(jìn)。濁毒其性屬熱，極易燔灼陰液。惟肝乃剛臟，濁毒纏綿不愈，真陰被耗，一則陰虛陽(yáng)亢，易痙攣動(dòng)風(fēng)；一則脈絡(luò)空虛，氣滯血凝，終致虛實(shí)夾雜，諸癥蜂起。鱉甲咸寒，滋陰化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，臨床研究證實(shí)其有提高白蛋白的作用，可調(diào)整白蛋白與球蛋白比例，恢復(fù)肝臟代謝[7]。龜版偏于入腎通心，滋陰養(yǎng)血，清熱潛陽(yáng)，補(bǔ)益之力大于鱉甲，且入血分，能補(bǔ)血止血，益腎健骨。土鱉蟲(chóng)咸寒，性善走竄，可破血逐瘀而消積通經(jīng)。土鱉蟲(chóng)活躍于陸地，鱉與龜游走于江河，合而用之，似有“水陸并進(jìn)，攻補(bǔ)兼施”之妙。

3 桃仁、牛膝、桔梗—化瘀通絡(luò)，引血下趨

李教授認(rèn)為，肝硬化的病機(jī)以濁毒蘊(yùn)肝，癥積內(nèi)結(jié)，血瘀絡(luò)痹為多見(jiàn)，故在治療時(shí)尤注重活血化瘀之品的遣用。桃仁、牛膝、桔梗為李教授在活血化瘀治則下的常用角藥。桃仁味苦、甘，性平，入心、肝、大腸經(jīng)，功擅活血祛瘀，潤(rùn)腸通便，止咳平喘。《藥品化義》言其“走肝經(jīng)，主破蓄血，逐月水，……舒經(jīng)活血行血，有祛瘀生新之功；以其濡潤(rùn)涼血和血，有開(kāi)結(jié)通滯之力”。牛膝味苦、甘、酸，入肝、腎經(jīng)，具有活血通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利水通淋、引火下行之功?！毒霸廊珪?shū)》贊曰：“其性下走如奔，故能通經(jīng)閉，破血癥，引諸藥下降。”桔梗入肺經(jīng)，以宣肺祛痰、利咽排膿為長(zhǎng)，《日華子本草》對(duì)其性能的解說(shuō)頗為全面：“下一切氣，止霍亂轉(zhuǎn)筋，心腹脹痛，補(bǔ)五勞，養(yǎng)氣，除邪辟溫，補(bǔ)虛消痰，破癥瘕，養(yǎng)血排膿，補(bǔ)內(nèi)漏及喉痹?！贝私撬幗M合，頗具王清任血府逐瘀湯的神韻[8]，主治肝硬化之濁毒襲絡(luò)，胸脅血瘀證。桃仁破血行滯而潤(rùn)燥；牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行；桔梗寬胸理氣，行滯通閉。本角藥特點(diǎn)有二：活血與行氣相配，既解血分瘀滯，又理氣分郁結(jié)；升降兼顧，既升達(dá)清陽(yáng)，又降濁下行，使氣血調(diào)和，邪退身安。

4 大腹皮、陳皮、桑白皮—“以皮治皮”，逐水退飲

李教授認(rèn)為，肝硬化后期往往出現(xiàn)濁毒內(nèi)蘊(yùn)，閉阻氣機(jī)，致使氣滯濕阻，水飲內(nèi)停，表現(xiàn)為一身悉腫，肢體沉重，胸腹脹滿(mǎn)，喘促，小便不利等癥。大腹皮、陳皮和桑白皮是李教授在治療肝硬化腹水時(shí)的必用藥組，遵“以皮治皮”之訓(xùn)[9]。大腹皮味辛，性微溫，入脾、胃、大腸、小腸經(jīng)，功專(zhuān)行氣寬中，利水消腫?！侗静輩R言》謂其“寬中利氣之捷藥也，……消上下水腫之氣四體虛浮，下大腸壅滯之氣二便不利，開(kāi)關(guān)格痰飲之氣阻塞不通，能疏通下泄，為暢達(dá)臟腑之劑”。陳皮味辛、苦，性溫，入脾、肺經(jīng)，為理氣健脾、燥濕化痰之要藥。陶弘景贊其：“止嘔咳，除膀胱留熱，停水、五淋，利小便，主脾不能消谷，氣沖胸中，吐逆霍亂，止泄，去寸白?！鄙０灼じ屎敕危γ托Ъ眩瑸a肺力強(qiáng)，逐水功著?！独硖撛b》將其稱(chēng)為“清能瀉肝火之有余，甘能補(bǔ)肺氣之不足，且其性潤(rùn)中有燥，為三焦逐水之妙劑”。本組角藥為李教授臨床治療皮水的經(jīng)典配伍，精髓在于：行氣與利水并用，有氣行濕化之功；降肺與健脾兼施，有母子同調(diào)之妙；辛散與淡滲結(jié)合，有標(biāo)本兼治之義。

5 附子、白芍藥、白術(shù)—溫陽(yáng)散結(jié)，滋腎暖脾

本組角藥主要治療肝硬化失代償期鼓脹之陽(yáng)虛水泛證，以畏寒肢厥，小便不利，肢體沉重或水腫，舌質(zhì)淡胖，苔白脈沉為辨證要點(diǎn)。李教授認(rèn)為，濁毒侵?jǐn)_少陽(yáng)肝膽，纏綿不解，正氣奮起抗邪，初起尚可勢(shì)均力敵，發(fā)為身熱脅痛，苔黃脈數(shù)。然病久益深，則正氣漸損，溫煦、氣化、御外弗能，則痰飲、水腫、瘀血等陰寒之邪趁虛而入，終成棘手之患。附子乃辛甘大熱之品，有毒，入心、腎、脾經(jīng)，為回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)之峻品?！夺t(yī)學(xué)啟源》言：“其用有三：去臟腑沉寒，一也；補(bǔ)助陽(yáng)氣不足，二也；溫暖脾胃，三也?！卑仔g(shù)味甘、苦，性溫，被譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”，燥濕利水之功尤著。白芍藥貴在味酸，有斂陰止汗、柔肝止痛之功，兼可平抑肝陽(yáng)。附子味辛甘，性熱，溫腎助陽(yáng)[10]，則氣行水消，又兼暖土，以助運(yùn)化水濕；白術(shù)健脾，祛除濕邪之源；白芍藥可“去水氣，利膀胱”，柔肝緩急以止痛，斂陰舒脾以解肌肉之瞤動(dòng)，還可防止附子燥熱傷陰，可謂一舉多得。三藥合用，可收溫脾腎以助陽(yáng)氣、利小便以祛水邪之效。

6 柴胡、雞內(nèi)金、枸杞子—理氣消積，體用兼顧

本組角藥主要用于肝硬化失代償期，側(cè)重于“氣鼓”的治療，臨床上以腹大脹滿(mǎn)，如按皮球，神疲納呆為辨證要點(diǎn)。柴胡味苦、辛，性微寒，入肝、膽、肺經(jīng)，善條達(dá)肝氣，疏肝解郁?！兜崮媳静荨吩疲骸俺渭倚盁釀跓?，行肝經(jīng)逆結(jié)之氣，止左脅肝氣疼痛?！彪u內(nèi)金味甘、平，入脾、胃、小腸、膀胱經(jīng)，具有消食健胃、澀精止遺之功?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》贊其“性甚和平，而善消有形郁積，服之既久，瘀血之堅(jiān)結(jié)者，自然融化”。枸杞子味甘，性平，主入肝、腎經(jīng)，可滋補(bǔ)肝腎，益精明目?！侗静萁?jīng)疏》謂其：“潤(rùn)而滋補(bǔ)，兼能退熱，而專(zhuān)于補(bǔ)腎、潤(rùn)肺、生津、益氣，為肝腎真陰不足，勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥?！睗岫咎N(yùn)肝，木氣弗和，失于疏泄，水濕痰飲趁虛進(jìn)犯，久則郁而化熱，瘀毒內(nèi)生。柴胡為疏肝理氣之要藥[11]，正所謂氣順則痰消，氣行則血行，如此則水道通，瘀血止?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言柴胡“主腸胃中飲食積聚，能推陳致新”。雞內(nèi)金為雞之脾胃，中有瓦石銅鐵皆能消化，其善化有形瘀積之力可見(jiàn)一斑。枸杞子為滋補(bǔ)肝腎之陰佳品，配伍遣之，則肝體得養(yǎng)，肝用得充，疏泄、通瘀、行滯之力倍增，并可在一定程度上彌補(bǔ)柴胡“劫肝陰”的不足，且諸藥平和，不偏寒熱，順肝之性，諸癥遂解。

小 結(jié) 以上為李教授運(yùn)用化濁解毒法治療肝硬化的6組常用角藥，由此可管窺李教授在本病論治中的用藥特色：①勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)。上述6組配伍，藥味雖不甚多，但血府逐瘀湯、五皮散等名方的精髓卻依稀可見(jiàn)，體現(xiàn)出李教授謹(jǐn)遵經(jīng)方驗(yàn)方，理論功底扎實(shí)深厚，辨證施治游刃有余。②緊扣病機(jī)，統(tǒng)籌兼顧。李教授認(rèn)為“濁毒”系多種邪氣混雜交結(jié)而成[12]，在論治時(shí)應(yīng)針對(duì)不同病邪的特點(diǎn)及肝臟的生理特性，靈活采取疏肝、暖肝、滋陰、化瘀、補(bǔ)虛諸法綜合論治，以求萬(wàn)全。③善用蟲(chóng)藥，效專(zhuān)力宏。李教授認(rèn)為此類(lèi)藥“極具搜剔之力”，最可軟堅(jiān)散結(jié)，攻堅(jiān)逐瘀，對(duì)于肝臟，則“拯危救困之力尤著”，于積聚、鼓脹用之，往往應(yīng)手起效。

角藥中的三味藥物，各司其職，呈鼎足之勢(shì)[13]，或協(xié)同增效，或相輔相成，緊扣病機(jī)，精準(zhǔn)施治，效如桴鼓。然濁毒之邪侵襲人體，具有曠日持久、纏綿難愈、兼夾他邪、助紂為患的特點(diǎn)，故李教授在臨證時(shí)亦常根據(jù)氣血陰陽(yáng)的偏盛偏衰和濕熱瘀毒的此消彼長(zhǎng)而隨癥加減，靈活施治。如大便秘結(jié)者，加瓜蔞仁；虛熱多汗者，加地骨皮；痰多者，加川貝母；舌紅而干，陰虛過(guò)甚者，加石斛；煩熱而渴者，加石膏、知母；乏力明顯者，加黃芪、黨參；腹脹明顯者，加烏藥、木香；氣滯較重者，加川楝子、香附；瘀血阻絡(luò)痛甚者，加三棱、莪術(shù)。誠(chéng)如《明醫(yī)指掌》言：“治積之要，當(dāng)審其淺、深、輕、重之機(jī)，久、近、虛、實(shí)之勢(shì)，可消、可補(bǔ)，必量其人之虛弱、強(qiáng)盛而施之可也。”

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1983.

[2] 王永炎，嚴(yán)世蕓.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009：350.

[3] 王彥剛，李佃貴，蘇春芝，等.調(diào)肝方治療肝硬化38例[J].陜西中醫(yī)，2007，28(9)：1113-1114.

[4] 王彥剛，劉宇，李佃貴.化濁解毒法治療慢性萎縮性胃炎療效的Meta分析[J].中醫(yī)雜志，2015，56(23)：2017-2020.

[5] 成三樹(shù).肝病脅痛的辨治經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥雜志，2014，48(3)：63-64.

[6] 徐文洋，魯玉輝，吳若云，等.蟲(chóng)類(lèi)藥與肝纖維化證治研究[J].光明中醫(yī)，2016，31(7):1032-1034.

[7] 姜宏偉.單味鱉甲治療肝炎肝硬化30例[J].臨床醫(yī)學(xué)，2007，27(6)：93-94.

[8] 丁秀蘭.活血化瘀法治療慢性肝病的臨床體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(21)：175-176.

[9] 朱鑫蕊，盧秉久.盧秉久扶正利水治療肝硬化中后期臌脹[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2014，28(3)：3-4.

[10] 麻莉，門(mén)九章．溫陽(yáng)健脾法治療肝纖維化經(jīng)驗(yàn)[J].湖北中醫(yī)雜志，2014，36(7):23-24.

[11] 王彥剛，周琰，楊金國(guó)，等.痛瀉要方合小柴胡湯加減治療脂肪肝療效觀察[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2007,22(1)：6-8.

[12] 王彥剛，劉宇.化濁解毒法治療慢性萎縮性胃炎用藥聚類(lèi)分析[J].世界華人消化雜志，2015，23(14):2274-2279.

[13] 魏金花，鄧蕊，胡寶風(fēng).黃明主任醫(yī)師應(yīng)用“角藥”經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī)，2015，37(11)：1608-1610.

(本文編輯：曹志娟)

※ 項(xiàng)目來(lái)源：河北省中醫(yī)藥管理2009年度中醫(yī)藥類(lèi)科研計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2009021)

△ 通訊作者：河北省中醫(yī)院脾胃病科，河北 石家莊 050011

劉宇(1987—)，男，助教，碩士。從事中藥學(xué)及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)、科研工作。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.001

R657.310.531；R249

A

1002-2619(2016)08-1125-03

2016-06-21)