王萌萌，董坤峰，張軍紅，刁　科，李瑞芳，蔡　祎

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·臨床報(bào)告·

運(yùn)用雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)評(píng)估角膜交聯(lián)手術(shù)后的客觀視覺(jué)質(zhì)量

王萌萌，董坤峰，張軍紅，刁科，李瑞芳，蔡祎

Citation:Wang MM, Dong KF, Zhang JH,etal. Evaluation of objective visual quality after corneal cross-linking using double-pass analysis system.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1196-1198

摘要

目的:采用雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)評(píng)估圓錐角膜患者角膜交聯(lián)手術(shù)前后的客觀視覺(jué)質(zhì)量。

方法：收集2015-01/07患有進(jìn)展期圓錐角膜而進(jìn)行紫外光-核黃素角膜交聯(lián)手術(shù)的患者病例資料。利用雙通道系統(tǒng)比較手術(shù)前和手術(shù)后6mo患者的客觀散射指數(shù)(OSI)、對(duì)比度視力(VA)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(MTF cut off)和斯特列爾比(SR)。

結(jié)果:共收錄患者13例16眼。術(shù)后6mo裸眼視力、最佳矯治視力、屈光度、Sim-k平均值與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；眼前節(jié)分析儀非侵襲平均淚膜破裂時(shí)間(NI Avg-BUT)比術(shù)前相比有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)術(shù)后6mo時(shí)的MTF cut off、Strehl Ratio、OSI與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；淚膜分析平均OSI(tear film analysis mean OSI)比術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：角膜交聯(lián)手術(shù)沒(méi)有使患者的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量受到影響，但對(duì)術(shù)后6mo的淚膜穩(wěn)定性有輕度影響，長(zhǎng)期結(jié)果有待進(jìn)一步觀察。

關(guān)鍵詞：雙通道分析系統(tǒng)；圓錐角膜；交聯(lián)；客觀視覺(jué)質(zhì)量

引用：王萌萌，董坤峰，張軍紅，等.運(yùn)用雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)評(píng)估角膜交聯(lián)手術(shù)后的客觀視覺(jué)質(zhì)量.國(guó)際眼科雜志2016;16(6):1196-1198

0引言

角膜交聯(lián)(corneal crosslinking，CXL)手術(shù)是近年來(lái)新興的一種增強(qiáng)角膜強(qiáng)度的光化學(xué)手術(shù)療法，在治療角膜薄弱性疾病尤其是圓錐角膜方面具有良好療效[1-2]。雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system，OQAS)是目前唯一可以直接客觀衡量最佳像差和眼透明度損失對(duì)人眼光學(xué)質(zhì)量影響的儀器[3]。其具有客觀準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，已逐漸被應(yīng)用到許多眼科疾病的研究和診斷工作中[4]。本研究首次嘗試采用雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)對(duì)角膜交聯(lián)手術(shù)前后圓錐角膜患者的客觀視覺(jué)質(zhì)量狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)將該研究匯報(bào)如下。

表1去上皮角膜交聯(lián)手術(shù)治療進(jìn)展期圓錐角膜患者術(shù)前和術(shù)后6mo的評(píng)價(jià)指標(biāo)

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2015-01/07在河北省眼科醫(yī)院行標(biāo)準(zhǔn)去上皮角膜紫外光核黃素交聯(lián)手術(shù)成年患者，共收集符合納入和排除條件的進(jìn)展期圓錐角膜成年患者13例16眼，其中男6例8眼，女7例8眼，年齡平均23.8±4.7歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18周歲；(2)明確診斷為進(jìn)展期圓錐角膜；(3)中央角膜厚度大于400μm；(4)行標(biāo)準(zhǔn)去上皮角膜紫外光核黃素交聯(lián)手術(shù)；(5)術(shù)前摘軟性角膜接觸鏡2wk、硬性角膜接觸鏡1mo以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其它眼部急性、進(jìn)行性合并癥；(2)伴有全身系統(tǒng)性疾病；(3)有眼部感染史；(4)有眼部手術(shù)史；(5)隨訪資料不完整。本研究經(jīng)過(guò)河北省眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的許可實(shí)施，手術(shù)前每例患者及其家屬均充分理解該研究和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并自愿簽署了科研和手術(shù)知情同意書。眼科常規(guī)檢查儀器：視力表(蘇州六六視覺(jué)科技股份有限公司)、裂隙燈(蘇州六六視覺(jué)科技股份有限公司)、直接檢眼鏡(蘇州六六視覺(jué)科技股份有限公司)、自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀(ARK-1s，日本NIDEK公司)、綜合驗(yàn)光儀(RT-600，日本NIDEK公司)和眼前節(jié)分析儀(Sirius，意大利CSO公司)。圍手術(shù)期藥品：1g/L氟米龍滴眼液、5g/L左氧氟沙星滴眼液、1g/L玻璃酸鈉滴眼液。

1.2方法

1.2.1評(píng)價(jià)指標(biāo)OQAS客觀視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)：由西班牙Visiometrics公司生產(chǎn)。該系統(tǒng)有六種功能：(1)視覺(jué)質(zhì)量的客觀檢測(cè)評(píng)估：調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(MTF cut off)、斯特列爾比(SR)；(2)客觀散射指數(shù)(OSI)的測(cè)量；(3)偽調(diào)節(jié)和真實(shí)調(diào)節(jié)力；(4)客觀檢測(cè)淚膜功能；(5)客觀驗(yàn)光；(6)對(duì)比度視力檢查。

1.2.2角膜交聯(lián)手術(shù)所有患眼均進(jìn)行了去上皮角膜交聯(lián)手術(shù)。表面麻醉，眼科常規(guī)消毒，去除手術(shù)區(qū)域的角膜上皮組織，采用0.1%核黃素溶液完全覆蓋裸露的角膜基質(zhì)10min，平衡鹽溶液沖洗，功率為30mW/cm2紫外光照射4min，治療過(guò)程中保持角膜濕潤(rùn)，術(shù)畢戴繃帶式角膜接觸鏡3～5d。

1.2.3圍手術(shù)期用藥和隨訪術(shù)前5g/L左氧氟沙星滴眼液4次/d，共3d；術(shù)后5g/L左氧氟沙星滴眼液4次/d，共14d，1g/L玻璃酸鈉滴眼液4次/d，共14d；1g/L氟米龍滴眼液遞減4次/d共7d、3次/d共7d、2次/d共7d、1次/d共7d。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1、14d，1、3、6mo進(jìn)行隨訪。記錄并比較術(shù)前和術(shù)后6mo時(shí)患者術(shù)眼的客觀視覺(jué)質(zhì)量。

2結(jié)果

術(shù)后手術(shù)均成功，術(shù)后眼科常規(guī)檢查沒(méi)有觀察到角膜、前房、虹膜、晶狀體、眼底的異常改變和并發(fā)癥。術(shù)前和術(shù)后6mo的各觀察指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。術(shù)后6mo裸眼視力、最佳矯治視力、屈光度與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。眼前節(jié)分析儀結(jié)果顯示Sim-k平均與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；NI Avg-BUT(非侵襲平均淚膜破裂時(shí)間)由術(shù)前的11.1±1.36s下降為術(shù)后6mo的9.64±1.27s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。OQAS結(jié)果顯示，MTF cut off、Strehl Ratio、OSI與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；淚膜分析平均OSI(tear film analysis mean OSI)術(shù)前的2.12±0.69上升為術(shù)后6mo的2.93±0.75，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

角膜交聯(lián)療法是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外治療圓錐角膜研究的熱點(diǎn)之一。紫外光核黃素交聯(lián)已被證實(shí)可以增加角膜基質(zhì)的機(jī)械強(qiáng)度，為阻止進(jìn)展期圓錐角膜病變的發(fā)展提供了一個(gè)新的治療手段。由于完整的角膜上皮對(duì)核黃素(分子量376.37Da)有屏障作用，為了加速核黃素在角膜基質(zhì)中的彌散并使其在角膜內(nèi)均勻分布，經(jīng)典CXL手術(shù)操作需要去除角膜上皮[5]。這種去除中央角膜上皮而后進(jìn)行的角膜紫外光核黃素交聯(lián)方法被稱為經(jīng)典的去上皮交聯(lián)(standard Epi-off CXL)，其安全性和有效性已經(jīng)被多數(shù)研究證實(shí)[6-8]。盡管近年來(lái)隨著相關(guān)研究的進(jìn)展，已有不需要去上皮的新型透上皮交聯(lián)(trans-epithelial CXL 或Epi-on CXL)[9-10]方法開(kāi)始在臨床和研究中運(yùn)用，但經(jīng)典的去上皮交聯(lián)依然是角膜交聯(lián)的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)方案，今后仍會(huì)在科研和臨床工作中占據(jù)主導(dǎo)地位。

以往多數(shù)研究認(rèn)為，角膜紫外光核黃素交聯(lián)可以有效控制并改善圓錐角膜的病情進(jìn)展，并且對(duì)術(shù)眼的角膜內(nèi)皮、晶狀體和視網(wǎng)膜均無(wú)損害[11-12]。本研究中的進(jìn)展期圓錐角膜患者經(jīng)過(guò)去上皮角膜交聯(lián)手術(shù)治療后，術(shù)后6mo時(shí)的裸眼視力、最佳矯正視力、屈光度數(shù)、Sim-k平均值均與術(shù)前無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說(shuō)明手術(shù)后6mo恢復(fù)并保持在術(shù)前視力水平，并使圓錐角膜病情在術(shù)后6mo內(nèi)得到了良好的控制和穩(wěn)定。

本研究中，我們采用OQAS評(píng)價(jià)手術(shù)前后患者眼睛的客觀光學(xué)質(zhì)量。與傳統(tǒng)主觀的視覺(jué)質(zhì)量檢查方法(如視力和對(duì)比敏感度)相比，該檢查對(duì)患者的認(rèn)知、配合程度和主觀感受依賴性低，檢查結(jié)果客觀準(zhǔn)確；與波陣面像差相比，該檢查能全面客觀的量化眼睛整體光學(xué)成像質(zhì)量，并避免了波陣面像差檢查對(duì)眼內(nèi)散射、衍射的忽視和對(duì)患者成像質(zhì)量的高估[13]。雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)有以下視覺(jué)質(zhì)量評(píng)估參數(shù)：MTF(modulate transfer function，調(diào)制傳遞函數(shù))是不同空間頻率下像與物對(duì)比度之間的差異，一般隨著空間頻率的增大逐漸降低，從而形成人眼MTF曲線；MTF cut off(MTF截止頻率)表示人眼MTF曲線在空間頻率達(dá)到該頻率值時(shí)就會(huì)達(dá)到分辨率極限，即MTF趨向于零，正常≥30c/d，值越大視覺(jué)質(zhì)量越好；Strehl Ratio指在有像差情況下的高斯像點(diǎn)處的光強(qiáng)除以無(wú)像差存在時(shí)高斯像點(diǎn)的光強(qiáng)，值在0～1之間，正常人眼為0.15，越高越好；OSI(objective scatter index，客觀散射指數(shù))是雙通道影響外周12～20弧分處與中心1弧分處的光能量之比，值在0～10之間，正常人眼一般低于2[14]。以往研究顯示，雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)在圓錐角膜患者的視覺(jué)質(zhì)量評(píng)估中具有良好的準(zhǔn)確性和重復(fù)性[15]。本研究中雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果顯示，MTF cut off、Strehl Ratio和OSI在術(shù)前均處于正常值上限或輕度異常范圍，這與圓錐角膜患者的不規(guī)則角膜散光有關(guān)；與術(shù)前相比，術(shù)后6mo MTF cut off、Strehl Ratio和OSI值無(wú)明顯變化(P>0.05)，提示角膜紫外光核黃素交聯(lián)沒(méi)有影響患者的客觀視覺(jué)質(zhì)量。

此外，雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)具有客觀檢測(cè)評(píng)價(jià)淚膜功能[16]，該功能以20s連續(xù)采集人眼的OSI數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和圖形分析，以Mean OSI(平均OSI值)作為主要統(tǒng)計(jì)學(xué)參考指標(biāo)。一般而言，當(dāng)Mean OSI<0.6時(shí)為健康眼，0.6～1.2之間為臨界干眼，>1.2為干眼。該檢測(cè)結(jié)果方法與本研究中所用的Sirius眼前節(jié)分析儀非侵襲淚膜破裂時(shí)間試驗(yàn)均為非接觸、非侵襲性的淚膜質(zhì)量評(píng)估方法，均無(wú)需熒光染色。兩者的區(qū)別是前者(雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng))是借助光學(xué)參數(shù)OSI對(duì)淚膜質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，而后者(Sirius眼前節(jié)分析儀)是借助角膜前表面屈光力對(duì)淚膜質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，兩者互為印證，可以增加淚膜質(zhì)量評(píng)估的準(zhǔn)確性。需要說(shuō)明的是，本研究中術(shù)前Mean OSI受圓錐角膜患者的不規(guī)則角膜散光影響數(shù)值偏大，所以術(shù)前Mean OSI不能直接用來(lái)評(píng)價(jià)圓錐角膜患者的淚膜質(zhì)量。但手術(shù)前后Mean OSI的變化趨勢(shì)可以間接反映淚膜質(zhì)量的變化。本研究中雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)Mean OSI在術(shù)后6mo時(shí)比術(shù)前有明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與本研究中Sirius眼前節(jié)分析儀非侵襲淚膜破裂時(shí)間試驗(yàn)數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)相一致，說(shuō)明患者在手術(shù)后6mo時(shí)的淚膜不穩(wěn)定。

然而，隨著CXL應(yīng)用的日益廣泛，其術(shù)后存在的一些并發(fā)癥，如角膜刺激癥狀、疼痛、視力下降、角膜知覺(jué)減退、角膜上皮下霧狀混濁(haze)，感染性角膜炎及角膜潰瘍、角膜溶解等也屢見(jiàn)報(bào)道[17-18]。盡管本研究中患者視力、屈光度和角膜Sim-k平均的結(jié)果顯示了所用的角膜交聯(lián)手術(shù)有效性和安全性良好，但是我們分析手術(shù)后患者淚膜質(zhì)量的下降可能與該手術(shù)的去上皮操作和術(shù)后角膜知覺(jué)減退有關(guān)。圓錐角膜患者術(shù)后長(zhǎng)期的淚膜穩(wěn)定性還有待今后進(jìn)一步的觀察和研究。

此外需要說(shuō)明的是，我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)在2015-08-31正式批準(zhǔn)了第一臺(tái)可在我國(guó)正式上市的角膜交聯(lián)設(shè)備，可以說(shuō)CXL是一項(xiàng)新式手術(shù)療法。因此，我國(guó)廣大眼科醫(yī)師和圓錐角膜患者對(duì)該療法尚需一定時(shí)間的認(rèn)識(shí)和接受過(guò)程。本研究由于以上原因沒(méi)有能夠收集到更多的CXL治療病例，今后將繼續(xù)收集病例以擴(kuò)大研究樣本量，并對(duì)CXL的長(zhǎng)期療效進(jìn)行觀察。

總之，本研究顯示標(biāo)準(zhǔn)去上皮角膜紫外光核黃素交聯(lián)手術(shù)術(shù)后圓錐角膜病情無(wú)進(jìn)展，患者的視覺(jué)質(zhì)量沒(méi)有受到手術(shù)的影響。但是該交聯(lián)手術(shù)療法對(duì)患者術(shù)后6mo的淚膜穩(wěn)定性有輕度影響，長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

1 Zhang X, Tao XC, Zhang J,etal. A review of collagen cross-linking in cornea and sclera.JOphthalmol2015;2015:289467

2 Vinciguerra R, Romano MR, Camesasca FI,etal. Corneal cross-linking as a treatment for keratoconus: four-year morphologic and clinical outcomes with respect to patient age.Ophthalmology2013;120(5):908-916

3 Xu CC, Xue T, Wang QM,etal. Repeatability and reproducibility of a double-pass optical quality analysis device.PloSOne2015;10(2):e0117587

4 喬利亞. 應(yīng)用雙通道客觀視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)與光線追蹤波陣面像差系統(tǒng)分析正常人眼調(diào)制傳遞函數(shù). 中華眼科雜志 2015;51(1):20-25

5 Wang M, Zhang F, Zhao X,etal. Riboflavin Concentration Analysis in Rabbit Corneas Before and After Corneal Collagen Cross-Linking Using Confocal Laser Scanning Microscopy.AsiaPacJOphthalmol(Phila) 2014;3(6):388-394

6 Mastropasqua L, Lanzini M, Curcio C,etal. Structural modifications and tissue response after standard epi-off and iontophoretic corneal crosslinking with different irradiation procedures.InvestOphthalmolVisSci2014; 55(4):2526-2533

7 Mastropasqua L，Lanzini M，Curcio C，etal. Morphological modification of the cornea after standard and transepithelial corneal cross-linking as imaged by anterior segment optical coherence tomography and laser scanninginvivoconfocal microscopy.Cornea2013;32(6):855-861

8 Magli A, Forte R, Tortori A,etal. Epithelium-off corneal collagen cross-linking versus transepithelial cross-linking for pediatric keratoconus.Cornea2013; 32 (5): 597-601

9 Salman AG. Transepithelial corneal collagen crosslinking for progressive keratoconus in a pediatric age group.JCataractRefractSurg2013;39 (8):1164-1170

10 Spadea L, Mencucci R. Transepithelial corneal collagen cross-linking in ultrathin keratoconic corneas.ClinOphthalmol2012;6:1785-1792

11 Xu K, Chan TC, Vajpayee RB,etal. Corneal Collagen Cross-linking: A Review of Clinical Applications.AsiaPacJOphthalmol(Phila) 2015;4(5): 300-306

12 O’Brart DP. Corneal collagen cross-linking: a review.JOptom2014;7(3):113-124

13 Tian M, Miao H, Shen Y,etal. Intra- and Intersession Repeatability of an Optical Quality and Intraocular Scattering Measurement System in Children.PloSOne2015; 10(11):e0142189

14 肖顯文. 雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)在眼科的應(yīng)用. 國(guó)際眼科縱覽 2013;37(2):77-82

15 Ye C, Ng PK, Jhanji V. Optical quality assessment in normal and forme fruste keratoconus eyes with a double-pass system: a comparison and variability study.BrJOphthalmol2014;98(11):1478-1483

16 Habay T, Majzoub S, Perrault O,etal. Objective assessment of the functional impact of dry eye severity on the quality of vision by double-pass aberrometry.JFrOphtalmol2014;37(3):188-194

17 Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure rates after corneal crosslinking.JCataractRefractSurg2009;35(8):1358-1362

18 Pérez-Santonja JJ, Artola A, Javaloy J,etal. Microbial keratitis after corneal collagen crosslinking.JCataractRefractSurg2009;35(6):1138-1140

Evaluation of objective visual quality after corneal cross-linking using double-pass analysis system

Meng-Meng Wang, Kun-Feng Dong, Jun-Hong Zhang, Ke Diao, Rui-Fang Li, Yi Cai

Foundation items:Science and Technology Planning Project of Xingtai City, Hebei Province (No.2015ZZ050; No.2012ZC058)

Department of Refractive Treating, Hebeisheng Eye Hospital, Hebei Provincial Key Laboratory of Ophthalmology, Xingtai 054001, Hebei Province, China

Correspondence to:Meng-Meng Wang. Department of Refractive Treating, Hebeisheng Eye Hospital, Hebei Provincial Key Laboratory of Ophthalmology, Xingtai 054001, Hebei Province, China. wangmengmg@163.com

Received：2016-02-14Accepted：2016-05-06

Abstract

?AIM: To evaluate the objective visual quality of patients who underwent corneal cross-linking for the keratoconus using double-pass analysis system.

?METHODS: Advanced keratoconus patients who underwent UV-riboflavin corneal cross-linking from January to July 2015 were included．The outcomes of their objective scattering index (OSI), predicted visual acuity (VA), the cut-off frequency of modulation transfer function (MTF cut-off), the Strehl ratio (SR) were compared before and 6mo after corneal cross-linking.

?RESULTS: A total of 13 patients (16 eyes) were included. There was no statistically significant difference between pre- and 6mo postoperative data in uncorrected visual acuity，best corrected visual acuity，refractions and mean value of Sim-k (P>0.05). Non-invasive average tear film break up time (NIAvg-BUT) detected by the Sirius system decreased after corneal cross-linking (P<0.05). Using double-pass analysis system, no statistically significant change was found in MTF cut off, Strehl Ratio, OSI before and after treatment(P>0.05). Tear Film Analysis Mean OSI increased at 6mo postoperatively (P<0.05).

?CONCLUSION: The subjective visual quality isn’t effected by corneal cross-linking. The tear stabilities of patients are influenced by these operations at 6mo postoperatively. More observations on long-term effect are needed to be taken in the future.

KEYWORDS:?double-pass analysis system; keratoconus; cross-linking; subjective visual quality

基金項(xiàng)目：河北省邢臺(tái)市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2015ZZ050；No.2012ZC058)
作者單位：(054001)中國(guó)河北省邢臺(tái)市，河北省眼科醫(yī)院屈光治療科 河北省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

作者簡(jiǎn)介：王萌萌，男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，研究方向：屈光、白內(nèi)障。

通訊作者：王萌萌.wangmengmg@163.com

收稿日期：2016-02-14 修回日期： 2016-05-06

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.54