林可劼，陳　軍，林　文，林曉冬，周躍明，鄭兩定

作者單位：(350003)中國福建省福州市,福州東南眼科醫(yī)院

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·臨床論著·

虹膜定位對飛秒聯(lián)合波前像差引導(dǎo)LASIK治療近視散光的療效

林可劼，陳軍，林文，林曉冬，周躍明，鄭兩定

作者單位：(350003)中國福建省福州市,福州東南眼科醫(yī)院

Citation:Lin KJ, Chen J, Lin W,etal. Efficacy of iris location to femtosecond-combined wavefront guided LASIK for myopia and astigmatism.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1056-1059

摘要

目的：虹膜定位對飛秒聯(lián)合波前像差引導(dǎo)LASIK治療近視散光療效變化觀察。

方法：取同期進行飛秒聯(lián)合波前像差引導(dǎo)LASIK治療且柱鏡>1.0D并有1a隨訪記錄的近視患者，飛秒激光制作角膜瓣后啟動虹膜定位成功行波前像差引導(dǎo)LASIK術(shù)(試驗組)67例129眼與飛秒激光制作角膜瓣后無虹膜定位行波前像差引導(dǎo)LASIK術(shù)(對照組)82例161眼。在同一臺激光機下進行激光切削。術(shù)后1、3、6mo,1a分別對兩組患者術(shù)后裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、電腦驗光、波前像差結(jié)果對比分析。

結(jié)果：術(shù)后1、3mo UCVA超過術(shù)前BCVA 1行者，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.423,P=0.011;χ2=14.431,P<0.01)；術(shù)后1d,1mo殘留散光兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.98，P<0.05;t=2.23，P<0.05 )；術(shù)后6mo,1a UCVA及術(shù)后3、6mo,1a殘留散光兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1a內(nèi)兩組高階像差均方根值、球差、彗差均增加，較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、3mo高階像差均方根值兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、3、6mo,1a彗差的增加試驗組較對照組明顯減少，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：虹膜定位技術(shù)的應(yīng)用在飛秒制瓣聯(lián)合波前像差引導(dǎo)LASIK治療近視散光中，具有術(shù)后裸眼視力恢復(fù)快，高階像差均方根值及彗差增加較少，殘留散光少的特點，具有更好更穩(wěn)定的治療效果。

關(guān)鍵詞：虹膜定位；準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)；飛秒激光；近視；散光；像差

引用：林可劼，陳軍，林文，等.虹膜定位對飛秒聯(lián)合波前像差引導(dǎo)LASIK治療近視散光的療效.國際眼科雜志2016;16(6):1056-1059

0引言

隨著激光角膜屈光手術(shù)以及相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是飛秒(femtosecond)激光制作角膜瓣輔助波前像差引導(dǎo)技術(shù)的日漸普及，手術(shù)的安全性、有效性得到更深入地研究，術(shù)后高階像差的增加是引起視覺質(zhì)量下降的主要原因[1]，虹膜定位飛秒制瓣聯(lián)合波前像差引導(dǎo)的準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(iris localization wavefront guided femtosecond laser assisted laserinsitukeratomileusis, IR-FS-LASIK)可以提高術(shù)后的對比敏感度，能顯著降低術(shù)后高階像差的引入從而提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量[2]。但是還有部分近視散光患者術(shù)后會殘留一定的散光度數(shù), 從而影響手術(shù)效果。其中一個重要原因是手術(shù)過程中患者體位的變化使眼球發(fā)生了旋轉(zhuǎn)而影響了散光的矯正，從而引入部份高階像特別是彗差的改變較為明顯。有文獻報道偏中心切削和眼球自旋會導(dǎo)致療效和視覺質(zhì)量的下降[3]?，F(xiàn)將我院于2011-10/2014-05以來中高度近視散光分別行飛秒激光制瓣后啟動虹膜定位成功聯(lián)合波前像差引導(dǎo)準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(試驗組)與飛秒制瓣未啟動虹膜定位聯(lián)合波前像差引導(dǎo)的準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(對照組)術(shù)后患者視覺質(zhì)量及全眼高階像差的變化進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2011-10/2014-05以來在本院接受飛秒制瓣聯(lián)合波前像差引導(dǎo)的準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)的中高度近視散光(柱鏡-1.0D以上)，臨床觀察1a以上有完整隨訪記錄患者149例290眼進行研究。將其按是否應(yīng)用虹膜定位技術(shù)分成試驗組67例129眼，年齡18～44(平均24.46±5.69)歲；術(shù)前球鏡-0. 50～-10.25(平均-5.70±1.97)D；柱鏡-1.00～-5.75(平均-1.69±0.83)D；最佳矯正視力0.6～1.2。對照組82例161眼，年齡17～45(平均24.85±5.79)歲；術(shù)前球鏡-0.25～-11.75(平均-5.76±2.44)D；柱鏡-1.00～-6.00(平均-1.75±0.86)D；最佳矯正視力0.6～1.2。兩組術(shù)前年齡、球鏡、柱鏡、高階像差值，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法手術(shù)前常規(guī)檢查：包括裸眼視力、矯正視力、檢影驗光、電腦驗光、睫狀肌麻痹下主覺驗光，非接觸眼壓計測量眼壓、角膜地型圖、超聲波角膜測厚、波陣面像差儀檢查等。波前像差檢查患者不需散瞳，于暗室內(nèi)閉眼適應(yīng)5～10min后進行，每眼連續(xù)檢查4次，存盤，次日再次復(fù)查取一幅最理想的像差圖作為數(shù)據(jù)采集，并進行設(shè)計治療方案，存入軟盤。

手術(shù)方法：使用Intralaise(AMO)60kHz飛秒激光儀制瓣后行波前像差引導(dǎo)的LASIK手術(shù)，飛秒激光設(shè)定角膜瓣直徑為8.5mm，角膜瓣厚度為90～100μm，角膜瓣弧度55°，角膜瓣邊緣切割角度90°，角膜瓣蒂均位于上方。飛秒激光制作角膜瓣完成后，試驗組在手術(shù)間暗光條件下，VISX STAR S4激光切削前啟動虹膜定位功能, 激光機顯示器上顯示出眼球旋轉(zhuǎn)的類型和度數(shù)并自動進行校正，完成定位后才進行波前像差引導(dǎo)下的激光切削。對照組則無啟動虹膜定位功能，直接在波前像差引導(dǎo)下激光切削。

術(shù)后用1g/L氟米龍滴眼液，4次/d，每周遞減1次，共4wk；鹽酸左氧氟沙星滴眼液，4次/d，共1wk；分別于術(shù)后1d,1、3、6mo,1a復(fù)查。隨訪項目包括視力、電腦驗光、眼壓、波前像差、對比敏感度等。

統(tǒng)計學(xué)分析： 應(yīng)用SPSS 13.00軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用重復(fù)測量方差分析進行同一組內(nèi)術(shù)后殘留散光、高階像差值的比較，不同時間點間兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1眼球旋轉(zhuǎn)方向及旋轉(zhuǎn)度數(shù)的分析試驗組的129眼患者進行虹膜定位顯示129眼均發(fā)生了旋轉(zhuǎn), 其中右眼順時針內(nèi)旋14眼, 右眼逆時針外旋48眼;左眼逆時針內(nèi)旋31眼, 左眼順時針外旋36眼;即右眼以逆時針內(nèi)旋轉(zhuǎn)為主, 左眼以順時針外旋轉(zhuǎn)為主, 雙眼眼球旋轉(zhuǎn)方向比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.16,P<0.05)。129眼的平均旋轉(zhuǎn)度數(shù)為3.57°±2.36°, 右眼平均旋轉(zhuǎn)4.19°±2.54°, 左眼平均旋轉(zhuǎn)2.89°±1.97°。右眼的旋轉(zhuǎn)度數(shù)大于左眼, 雙眼眼球旋轉(zhuǎn)度數(shù)比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.27,P<0.05)。

2.2術(shù)后裸眼視力試驗組和對照組術(shù)后1mo UCVA超過術(shù)前BCVA 1行以上者分別103眼和107眼,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.423,P=0.011)。術(shù)后3mo UCVA超過術(shù)前BCVA 1行以上者分別112眼和109眼,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.431,P<0.01)。術(shù)后6mo UCVA超過術(shù)前BCVA 1行以上者分別102眼和116眼,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.89,P=0.169)。術(shù)后1a UCVA超過術(shù)前BCVA 1行以上者分別98眼和106眼,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.52，P=0.06)。

2.3術(shù)后殘留散光試驗組及對照組術(shù)后各時間點殘留散光雖有變化，但其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.279，P>0.05；F=0.292，P>0.05)；術(shù)后1d， 1mo試驗組殘留散光均較對照組殘留散光低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.98，P<0.05；t=2.23，P<0.05)。術(shù)后3、6mo，1a，試驗組與對照組殘留散光比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.4手術(shù)前后高階像差變化試驗組與對照組術(shù)前高階像差兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，見表2。兩組術(shù)后各時間點，高階像差均方根值(RMS)、球差、彗差均較術(shù)前增加，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中以球差增加最明顯?？偢唠A像差均方根值隨時間逐漸降低。術(shù)后三葉草差兩組均較術(shù)前少量減少。試驗組及對照組手術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.750、0.872，P>0.05)，術(shù)后1a兩組三葉草差均恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后1、3mo試驗組較對照組RMS值增加少，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后試驗組彗差的增加較對照組明顯減少。兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1a內(nèi)三葉草差兩組均較術(shù)前減低。1、3mo試驗組三葉草差較術(shù)前減低明顯與對照組兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。術(shù)前及術(shù)后1a兩組間像差比較見表3～6。

表1兩組術(shù)后各時間殘留散光比較

注:試驗組:飛秒激光制作角膜瓣后啟動虹膜定位成功行波前像差引導(dǎo)LASIK術(shù); 對照組:飛秒激光制作角膜瓣后無虹膜定位行波前像差引導(dǎo)LASIK術(shù)。

表2兩組術(shù)前高階像差比較

注：試驗組:飛秒激光制作角膜瓣后啟動虹膜定位成功行波前像差引導(dǎo)LASIK術(shù); 對照組:飛秒激光制作角膜瓣后無虹膜定位行波前像差引導(dǎo)LASIK術(shù)。

表3兩組術(shù)后各時間點高階像差RMS比較

注：試驗組:飛秒激光制作角膜瓣后啟動虹膜定位成功行波前像差引導(dǎo)LASIK術(shù); 對照組:飛秒激光制作角膜瓣后無虹膜定位行波前像差引導(dǎo)LASIK術(shù)。

表4兩組術(shù)后各時間點球差比較

注：試驗組:飛秒激光制作角膜瓣后啟動虹膜定位成功行波前像差引導(dǎo)LASIK術(shù); 對照組:飛秒激光制作角膜瓣后無虹膜定位行波前像差引導(dǎo)LASIK術(shù)。

表5兩組術(shù)后各時間點彗差比較

注：試驗組:飛秒激光制作角膜瓣后啟動虹膜定位成功行波前像差引導(dǎo)LASIK術(shù); 對照組:飛秒激光制作角膜瓣后無虹膜定位行波前像差引導(dǎo)LASIK術(shù)。

表6兩組術(shù)后各時間點三葉草差比較

注：試驗組:飛秒激光制作角膜瓣后啟動虹膜定位成功行波前像差引導(dǎo)LASIK術(shù); 對照組:飛秒激光制作角膜瓣后無虹膜定位行波前像差引導(dǎo)LASIK術(shù)。

3討論

隨著飛秒激光制作角膜瓣聯(lián)合波前像差引導(dǎo)的個體化LASIK術(shù)的廣泛應(yīng)用。目前，已有相關(guān)研究證實了波前像差引導(dǎo)的角膜屈光手術(shù)能減少術(shù)后像差的引入和減少殘留散光，改善術(shù)后視覺質(zhì)量[4]?；颊咴谑中g(shù)時，會有多種因素如體位的改變、頭位的變化、燈光的強弱變化等均會影響眼球的旋轉(zhuǎn)，多項研究均發(fā)現(xiàn)LASIK 手術(shù)時存在眼球輕至中度的旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致散光軸向發(fā)生改變，如不加以校正和補償，會影響激光治療的精確性[5-7]虹膜定位技術(shù)的應(yīng)用可以有效減少因為眼球旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的激光切削的不確定性，特別是高散光的患者，因為散光軸位的改變就意味著手術(shù)時部份區(qū)域的散光過矯或欠矯。故我們對于飛秒激光制瓣聯(lián)合波前像差引導(dǎo)LASIK手術(shù)，術(shù)中是否應(yīng)用虹膜定位技術(shù)對中高度近視散光是否也具有優(yōu)勢展開研究。本研究對兩組相同手術(shù)方式是否應(yīng)用虹膜定位技術(shù)療效進行1a的觀察比較，術(shù)后1、3mo UCVA達到術(shù)前BCVA者兩組間明顯差異。術(shù)后1、3mo殘留散光，試驗組較對照組減少明顯，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后電腦驗光值臨床參考價值有待商榷。對于近視散光患者來說，術(shù)后視力矯正的滿意度與術(shù)后殘留散光度數(shù)之間存在著明顯的正相關(guān)性[8]。已有研究顯示LASIK術(shù)后眼的總高階像差較術(shù)前明顯增加[9-12]本研究中術(shù)后1mo～1a波前像差檢查兩組RMS、球差、彗差均較術(shù)前增加明顯，這與其它研究者報告相符。尤其以球差增加為主，且文獻報道患者術(shù)中角膜基質(zhì)切削量與術(shù)后高階像差的增加呈正相關(guān)[13]，三葉草像差兩組均較術(shù)前降低，尤其術(shù)后對照組高階像差RMS和彗差增加較試驗組增加明顯，這說明了在進行準分子激光切削治療屈光不正時, 虹膜定位技術(shù)可以主動匹配眼球的旋轉(zhuǎn)和移位，減少激光在角膜上切削的位置出現(xiàn)偏差,從而避免術(shù)源性散光增加[14]。此外還會有效減少引入全眼的高階像差增加,特別是彗差的引入。有研究發(fā)現(xiàn)，近視散光眼的波前像差主要以低階像差為主，高階像差以彗差、球差、三葉草差為主[15]。由此可見虹膜識別定位技術(shù)對于波前像差引導(dǎo)矯正術(shù)中瞳孔中心偏移和眼球旋轉(zhuǎn)對散光度數(shù)和軸向的改變具有意義, 從而提高波前像差引導(dǎo)LASIK矯正散光的準確性和精確性。

我們對于中重度散光患者的檢查和治療在運用虹膜定位技術(shù)的過程中有以下幾點體會：(1)對于患者波前像差的檢查一般不少于2次，每次均暗室內(nèi)閉眼5～10min，無散瞳，每次均連續(xù)采集4次圖像。(2)選擇采集圖像虹膜對焦清晰、中心偏位較少、高階像差圖形和RMS重復(fù)性最好的1次檢查結(jié)果。(3)術(shù)前反復(fù)測量散光的度數(shù)及軸向，采用波前像差采集的低階像差與主覺驗光接近，特別是傾斜與散光的度數(shù)和軸向最接近。(4)瞳孔的大小直接影響術(shù)中虹膜定位的成功率，虹膜定位時將暗室采集虹膜圖像及瞳孔直徑與準分子激光機下攝取的虹膜特征點進行匹配。瞳孔的大小對于虹膜特征點的變化有一定的影響[16]。故采集的圖像與激光機下攝取的圖像需大致相同。我們的經(jīng)驗是虹膜定位匹配時采取減弱光線的辦法盡量減小術(shù)前檢查和術(shù)中治療時的瞳孔大小差異。如調(diào)整激光機的光線、手術(shù)室照明等直至瞳孔大小與采集的瞳孔大小相仿時虹膜定位成功率較高。

從統(tǒng)計資料中發(fā)現(xiàn)，高階像差與瞳孔的關(guān)系密切，瞳孔越大，像差越高，近視度數(shù)越高，術(shù)后均方根值、術(shù)后球差也越高。散光、眼位不正也會造成彗差偏高。殘留散光高者彗差明顯。

本研究表明，虹膜定位技術(shù)在飛秒激光聯(lián)合波前像差引導(dǎo)LASIK手術(shù)中的應(yīng)用能降低術(shù)后殘留散光，對于高階像差的引入RMS值及彗差都較少。對于中高度散光患者視力的恢復(fù)，視覺質(zhì)量的提高具有十分重要的意義。

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Efficacy of iris location to femtosecond-combined wavefront guided LASIK for myopia and astigmatism

Ke-Jie Lin, Jun Chen, Wen Lin, Xiao-Dong Lin, Yue-Ming Zhou, Liang-Ding Zheng

Fuzhou South East Eye Hospital, Fuzhou 350003, Fujian Province, China

Correspondence to:Ke-Jie Lin.Fuzhou South East Eye Hospital, Fuzhou 350003, Fujian Province, China. emouse@163.com

Received：2016-01-30Accepted：2016-05-16

Abstract

?AIM:To observe effect of the iris location to femtosecond-combined wavefront guided LASIK for myopia and astigmatism.

?METHODS:The patients with astigmatism >1.0D during the same time and followed up for 1a were selected. A total of 129 eyes in 67 patients were treated under iris location with femtosecond-combined wavefront guided LASIK (experimental group)and 161 eyes in 82 cases with femtosecond-combined wavefront guided LASIK (control group). Laser cutting went with the same laser machine. The uncorrected visual acuity (UCVA), best corrected visual acuity (BCVA), and wavefront aberration between the two groups were compared at 1, 3, 6mo and 1a after surgery.

?RESULTS:At 1 and 3mo after surgery, the number of patients with better postoperative UCVA than preoperative BCVA between the two group showed a statistically significant difference (χ2=6.423,P=0.011,χ2=14.431,P=0.01); at 1d and 1mo after surgery, the residual astigmatism showed a statistically significant difference between two groups (t=1.98,P<0.05;t=2.23,P<0.05). At 3, 6mo and 1a after surgery, the differences on the change of residual astigmatism between the two groups weren’t significant (P>0.05). At 6mo and 1a after surgery, the differences on UCVA between the two groups weren’t significant (P>0.05). Until 1a after surgery, the root mean square (RMS)of high order wavefront aberration of the two groups, spherical aberration and coma aberration (COMA)were all enhanced compared to before surgery(P<0.05). At 1, 3mo after surgery, the RMS showed a statistically significant difference between two groups (P<0.05). At 1, 3, 6mo, 1a after surgery, the increase of COMA in experimental group was significantly lower than that in control group (P<0.05).

?CONCLUSION:Iris location technology applied in femtosecond-combined wavefront guided LASIK for myopia and astigmatism, can make the vision recovery faster, the RMS of high order and COMA increase less, the residual astigmatism less, show better and more stable treatment effect.

KEYWORDS:?iris location；laserinsitukeratomileusis；femtosecond laser；myopia；astigmatism；aberration

作者簡介：林可劼，本科，主治醫(yī)師，研究方向:眼視光學(xué)、屈光手術(shù)、眼底激光治療。

通訊作者：林可劼. emouse@163.com

收稿日期：2016-01-30 修回日期： 2016-05-16

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.13