賀紅英，陽志軍，盧迎新，李力

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婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術學習曲線的研究進展

賀紅英，陽志軍，盧迎新，李力△

【摘要】婦科惡性腫瘤是威脅女性生命健康的主要殺手。目前，手術治療仍是大多數(shù)婦科惡性腫瘤的主要治療方式。隨著顯微外科技術的發(fā)展，腹腔鏡手術應用于婦科惡性腫瘤的治療已得到推崇及廣泛開展。學習曲線又稱經(jīng)驗曲線，是指在一定時間內(nèi)獲得知識或技能的速率，廣泛用于研究外科手術技能的學習規(guī)律。學習曲線的主要評判標準有手術時間、術中出血量、中轉開腹率、淋巴結清掃數(shù)、術中及術后并發(fā)癥和術后住院時間等。目前國際上子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌、陰道癌、外陰癌等婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術技術已日趨成熟，但所報道的各婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術學習曲線不盡相同，使用的評判標準、影響因素、現(xiàn)存缺陷等問題仍缺乏統(tǒng)一論述。就婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術學習曲線的研究進展進行綜述。

【關鍵詞】生殖器腫瘤，女（雌）性；腹腔鏡檢查；參考標準

作者單位：545000廣西壯族自治區(qū)柳州市，廣西醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院婦產(chǎn)科

△審校者

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：58-62）

腹腔鏡手術作為內(nèi)鏡手術的重要組成部分，在外科手術發(fā)展史上具有里程碑的意義。腹腔鏡技術因其手術切口小、術中出血少、術后恢復快、并發(fā)癥少且兼具診斷及治療等優(yōu)點，受到廣大外科醫(yī)生的青睞，在外科各個領域得到迅猛發(fā)展。近年來，腹腔鏡技術應用于婦科惡性腫瘤的手術分期和治療也取得重大突破。隨著腹腔鏡技術研究應用的不斷深入，學習曲線的概念也被運用到腹腔鏡手術中，用于描述并指導手術的開展。綜述婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術學習曲線研究現(xiàn)狀，以期對臨床醫(yī)生學習婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術有指導價值。

1　腹腔鏡手術學習曲線的定義、起源、臨床應用及意義

學習曲線又稱經(jīng)驗曲線，是以圖形的形式表示在一定時間內(nèi)獲得某項技能或知識的速率。學習曲線的規(guī)律存在于諸多領域，是熟能生巧的科學詮釋。當前外科手術主要通過學習曲線來衡量手術達到熟練程度所需要的訓練強度（一般指手術例數(shù)）。腹腔鏡手術學習曲線指初學者腹腔鏡手術技術達到相對穩(wěn)定與需要的手術例數(shù)之間的變量關系，主要依據(jù)以下幾個方面作為評判標準：手術時間、術中出血量、中轉開腹率、淋巴結清掃數(shù)（惡性腫瘤）、術中及術后并發(fā)癥和術后住院時間等[1]。不少學者將腹腔鏡手術學習曲線分為快速上升期和平臺期兩個階段，快速上升期為初學者經(jīng)驗、技術逐漸累積與手術例數(shù)間的函數(shù)曲線，在這個階段，手術醫(yī)生的手術熟練程度逐步提升，手術效果日漸改善。平臺期為快速上升期的延續(xù)，隨著手術例數(shù)的增加，手術醫(yī)師的經(jīng)驗、技術達到一個較為穩(wěn)定的平臺階段，手術效果改善不顯著。不同的腹腔鏡手術，達到穩(wěn)定平臺期的所需的手術例數(shù)不同。腹腔鏡手術操作越復雜，手術醫(yī)生掌握學習曲線所需手術操作的例數(shù)就越多。

腹腔鏡手術只能通過幾個微小的孔隙進行操作，術者只有能夠熟練地操作手術器械，才能更好地完成手術。而學習曲線能夠展現(xiàn)整個手術學習過程的規(guī)律性，從而更好地指導術者學習。腹腔鏡手術學習曲線之所以為外科醫(yī)生所重視，是因為學習曲線對于臨床醫(yī)生的手術學習和手術適應證的把握具有指導意義。

2　婦科惡性腫瘤腹腔鏡學習曲線的研究進展

隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，近10年來單獨或聯(lián)合運用腹腔鏡技術治療婦科惡性腫瘤得到了飛速發(fā)展。腹腔鏡技術在婦科惡性腫瘤的診治中有以下優(yōu)點：圖像放大功能可以清楚地觀察膀胱子宮陷凹和子宮直腸陷凹等挑戰(zhàn)性的區(qū)域，并提高對轉移或復發(fā)病灶的辨別能力；CO2氣腹壓力可以減少小血管出血；由于傷口小、恢復快等優(yōu)點可以較早啟動術后放化療方案，爭取腫瘤治療的時間。但腹腔鏡手術對術者的技術要求較高，學習曲線相對較長。因此，為了更好地制定婦科惡性腫瘤的手術計劃，了解各種婦科惡性腫瘤的學習曲線是非常必要的。

2.1子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡學習曲線1992年，Childers 等[2]首次報道應用腹腔鏡為2例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者施行腹腔鏡下盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術+經(jīng)陰道全子宮切除術，隨后腹腔鏡技術被越來越多地應用于早期子宮內(nèi)膜癌的手術治療。Holub[3]檢索Medline數(shù)據(jù)庫并對600余例子宮內(nèi)膜癌患者的手術方式進行比較，結果表明腹腔鏡輔助的子宮內(nèi)膜癌分期手術與傳統(tǒng)的開腹手術相比安全性相似，且對于伴有肥胖及糖尿病、高血壓等子宮內(nèi)膜癌高危因素的老年女性，腹腔鏡手術因切口小、并發(fā)癥少等優(yōu)點而更具優(yōu)勢。隨著臨床實踐的不斷增多，腹腔鏡技術已逐漸成為治療子宮內(nèi)膜癌安全有效的術式之一。

現(xiàn)今國內(nèi)外關于子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡學習曲線的研究文獻較多，但尚缺乏總結性的文獻資料。不同的術式，學習曲線達到平臺期要求的手術例數(shù)不同，且學習曲線的不同判定標準進入平臺期的手術例數(shù)不同，難以形成統(tǒng)一標準。Melendez等[4]對125例子宮內(nèi)膜癌患者腹腔鏡下手術病理分期的手術時間進行分析，結果顯示，手術時間隨著手術例數(shù)的增多持續(xù)下降，但未能達到平臺期。而在經(jīng)過50～75例手術后，平均住院時間從開始的3.2 d下降至1.8 d，達到一個相對穩(wěn)定的平臺期。Holub等[5]對108例子宮內(nèi)膜癌患者進行腹腔鏡全面分期手術發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過約25～30例手術后，手術時間明顯減少，從原來的156.3 min下降至142.8 min，達到一個相對穩(wěn)定的平臺期；且術中淋巴結清掃數(shù)目不斷上升，從12.4個上升至15.4個，但未達到平臺期。Lim等[6]在行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌全面分期手術時，按手術先后順序排列，統(tǒng)計手術時間，發(fā)現(xiàn)最初的1～20例平均手術時間為183.2 min，21～40例為152.7 min，41～56例為148.8 min，并逐漸到達穩(wěn)定平臺期。

從上述文獻報道可見，將腹腔鏡技術應用于子宮內(nèi)膜癌手術是值得肯定的，但腹腔鏡學習曲線的影響因素較多，個人選擇的評定標準也不盡相同，即使是同一手術方式，不同術者因對盆腹腔解剖結構的了解不同，開腹手術的經(jīng)驗不同，對腹腔鏡儀器使用的熟悉程度不同及患者的臨床病理因素的影響等，均可得出不同的手術曲線。

2.2宮頸癌腹腔鏡學習曲線宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，是婦女惡性腫瘤致死的主要原因。近年，隨著我國宮頸癌篩查技術的廣泛開展，其發(fā)病率及死亡率有所降低。1987年，法國的Dargent等[7]首次采用經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術+腹腔鏡盆腔淋巴結切除術成功治療早期宮頸癌患者并保留了其生育功能，開創(chuàng)了腹腔鏡手術治療宮頸癌的先河，隨后的大量手術經(jīng)驗的累積證明了腹腔鏡治療早期宮頸癌的安全性及有效性。

為了更好地制定宮頸癌腹腔鏡手術的培訓計劃，了解該術式的學習曲線至關重要，關于腹腔鏡治療早期宮頸癌的文獻報道也層出不窮。Schreuder等[8]回顧性分析由同一醫(yī)生主刀的28例早期宮頸癌的手術方式，其中機器人輔助的根治性子宮切除+盆腔淋巴結清掃術14例，傳統(tǒng)的經(jīng)腹根治性子宮切除+盆腔淋巴結清掃術14例，研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術相比，機器人輔助的腹腔鏡手術的術中出血量及術后住院時間更短，且經(jīng)過14例手術后，機器人輔助的腹腔鏡手術時間明顯縮短，達到穩(wěn)定平臺期所需要的手術例數(shù)較開腹手術少。Yim等[9]對65例機器人輔助的腹腔鏡宮頸癌根治術+盆腔淋巴結清掃術的學習曲線進行分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過28例手術后，術者可掌握較為熟練的腹腔鏡操作技術，手術時間、術中出血量、并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯下降。Tahmasbi Rad等[10]報道，由同一術者實施的28例腹腔鏡根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除術中，經(jīng)過9例手術實踐，手術時間由剛開始的（397.7±63.5）min下降至（300.6±19.4）min，淋巴結清掃數(shù)目由原來的17.3個上升至22.5個，但手術時間和淋巴結數(shù)目尚未達到一個穩(wěn)定的平臺期，要達到學習曲線的平臺期仍需更多的手術例數(shù)?？梢姼骨荤R根治性子宮切除+盆腹腔淋巴結清掃已成為治療早期子宮頸癌最常用的術式。同樣，腹腔鏡手術的學習曲線在不同的研究報道中仍未得到一致結論。

2.3卵巢癌腹腔鏡學習曲線卵巢癌為婦科惡性腫瘤致死的首要原因，其惡性程度較高，早期臨床癥狀不明顯，位置隱蔽難以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)確診時已屬晚期并伴有盆腔或腹膜后淋巴結轉移。手術是卵巢癌主要的治療方式，傳統(tǒng)的手術方式為開腹行全面分期手術和晚期的腫瘤細胞減滅術。1990年Reich等[11]首次報道應用腹腔鏡完成了Ⅰ期卵巢癌的全面分期手術，提出腹腔鏡應用于卵巢惡性腫瘤分期術的可行性。但由于卵巢癌早期診斷和術前診斷較為困難，且卵巢癌惡性程度較高，術中并發(fā)癥多，近、遠期療效有待觀察等，腹腔鏡技術在卵巢癌手術中的應用仍存在爭議。目前腹腔鏡技術主要用于良性、交界性及低度惡性的卵巢腫瘤的治療及二次探查手術等。

Yuen等[12]對52例卵巢包塊的患者實施腹腔鏡手術，發(fā)現(xiàn)最初的10例手術時間明顯下降，然后保持不變直到第40例再次出現(xiàn)進一步下降，且術后住院時間降至2 d。Schreuder等[13]將25例早期卵巢癌腹腔鏡全面分期手術分為3個階段進行分析發(fā)現(xiàn)，手術時間、術中出血量在這3個階段之間的差異并無統(tǒng)計學意義，而淋巴結清掃數(shù)目逐漸增多，但未達到平臺期。

卵巢腫瘤的腹腔鏡學習曲線在國內(nèi)外研究仍較少，雖然有研究證明卵巢癌腹腔鏡分期手術是可行的[14-16]，但許多婦科腫瘤學家仍不愿采用卵巢癌腹腔鏡分期手術。缺乏微創(chuàng)手術經(jīng)驗、較難清除淋巴結、穿刺孔轉移及缺乏直接觸覺感受等問題使得卵巢癌腹腔鏡分期手術的有效性及安全性受到質(zhì)疑[17-21]。卵巢癌的腹腔鏡學習曲線研究亦未能得到充分認識。

2.4其他婦科惡性腫瘤的腹腔鏡應用及學習曲線目前關于腹腔鏡治療陰道癌及外陰癌的報道不多，且因陰道位置與宮頸相延續(xù)，早期陰道癌的治療方式與宮頸癌相似。國外尚無相關文獻報道，國內(nèi)Li等[22]報道腹腔鏡下廣泛陰道旁組織切除術+部分陰道切除+盆腔淋巴結切除術治療陰道癌取得了滿意的臨床效果，手術時間、出血量和術后住院時間均較開放式手術減少。浸潤性外陰癌的標準術式為廣泛外陰切除+腹股溝淋巴結切除術，由于外陰癌解剖位置的關系，較少使用腹腔鏡技術。陰道癌及外陰癌的腹腔鏡手術應用尚待進一步研究。

2.5機器人手術在婦科惡性腫瘤的學習曲線近年來，新興的機器人手術在國外廣泛開展，顯微外科技術跨入了一個新的時代。2005年4月達芬奇機器人手術系統(tǒng)由美國食品和藥物管理局（FDA）批準應用于婦科手術，從此機器人手術在婦科惡性腫瘤的應用逐漸增多，范圍也越來越廣。Gala等[23]發(fā)表的系統(tǒng)回顧以機器人手術、婦科學為索引詞，在Cochrane對照試驗中心注冊庫、Medline數(shù)據(jù)庫上檢索出2012年5月15日以前的1 213篇英文文獻，全文97篇，其中符合標準的研究項目為44項（30項對比研究，14項單獨研究），結果顯示與開腹手術相比，機器人手術住院時間更短，達到學習曲線的平臺期所需的手術例數(shù)較常規(guī)的腹腔鏡手術及開腹手術少，并表示機器人手術在治療子宮內(nèi)膜癌方面優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術。Lim等[24]對某婦科腫瘤微創(chuàng)治療中心的158例子宮內(nèi)膜癌患者的術式進行對比分析，其中機器人手術組56例，腹腔鏡手術組66例，開腹手術組36例，結果顯示，機器人手術的淋巴結切除數(shù)目較其余2組多，手術出血量及術中并發(fā)癥較其余2組少。2011年Kruijdenberg等[25]發(fā)表1篇對比機器人腹腔鏡及常規(guī)腹腔鏡行宮頸癌根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結切除術治療早期宮頸癌患者的綜述，共收錄了27項研究，其中包括342例機器人腹腔鏡手術和914例常規(guī)腹腔鏡手術，2組術中估計失血量、手術時間及腹膜后淋巴結切除數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義，但機器人手術術后輸血量少，術后住院時間短。

有研究表明，機器人手術學習曲線進入平臺期較傳統(tǒng)的腹腔鏡手術快。Lim等[6]對122例機器人全子宮切除+淋巴結切除術和122例傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除+淋巴結切除術進行對比發(fā)現(xiàn)，機器人手術組的住院時間較短，出血量和術中并發(fā)癥較少，中轉開腹率也較低。同時，機器人手術與腹腔鏡手術相比，手術學習曲線更快。但也有學者表示，初學者需經(jīng)33例的腹腔鏡全子宮切除術才能達到較熟練的水平，而機器人手術需經(jīng)50例左右的學習才能達到穩(wěn)定平臺期[26]。

Nezhat等[27]研究發(fā)現(xiàn)即使手術時間無明顯縮短，但是機器人手術具有器械操作靈活、三維立體的視覺、自由放大的視野、自動過濾生理性震顫等優(yōu)點，因而在精細度要求較高的手術中顯示出優(yōu)越性。然而，機器人體積龐大、價格高昂、手術成本高的特點也限制了機器人手術在臨床上的應用。目前機器人手術的開展主要在發(fā)達國家，發(fā)展中國家尚較少使用。無論是傳統(tǒng)腹腔鏡還是機器人手術，都應根據(jù)患者的選擇、醫(yī)生的能力和設備的可用性來決定。

3　影響婦科惡性腫瘤腹腔鏡學習曲線的因素

婦科惡性腫瘤的腹腔鏡學習曲線具有描述并指導臨床醫(yī)生開展微創(chuàng)手術的重要意義。臨床上有很多因素能夠影響學習曲線的形狀，主要歸納為以下4點。

3.1帶教者因素初學者要掌握一門手術，必須經(jīng)歷陌生-熟悉-熟練的過程，這其中帶教者的指導必不可少，帶教者的技術水平、要求的嚴格程度及帶教技巧等因素均影響初學者的學習進程。Ahlberg等[28]為研究腹腔鏡學習曲線的影響因素，對北歐12個醫(yī)療中心的12位初學者的腹腔鏡學習曲線進行了評估，這12位醫(yī)生的前20例腹腔鏡手術均由不同的老師指導，最后由3名審核員在雙盲條件下觀看學生的手術記錄并作出手術評分，結果發(fā)現(xiàn)老師是影響學生手術得分的最重要因素。

3.2術者因素術者是手術的實施人，術者的解剖知識儲備、領悟能力、動手能力、開腹手術的經(jīng)驗以及微創(chuàng)手術的經(jīng)驗等均影響手術的效果及學習曲線的進程。有學者提出使用腹腔鏡模擬器可以加速學習進程，他們?yōu)槌鯇W者制定腹腔鏡技術所需掌握的技能學習計劃，并創(chuàng)建一個類似于標準化考試的技能評價體系，最后得出，初學者在經(jīng)過5次課程培訓后基本技能得到提升[29]。但也有文獻報道稱經(jīng)過腹腔鏡模擬器課程訓練后，初學者的手術效果并未得到明顯改善[30]。

3.3患者因素患者的全身狀態(tài)，有無并發(fā)疾病，腹部手術史以及腫瘤的大小、部位，與周圍器官的黏連情況等均能影響手術時間，進而影響學習曲線。即使是同一疾病并采用同一術式，每例患者的手術時間均不同。

3.4外部環(huán)境因素包括手術器械條件、手術室環(huán)境、術者與配合人員的默契程度等。每一位初學者均需考慮以上因素才能盡快掌握手術技巧，縮短手術時間。

4　問題與展望

腹腔鏡手術的學習曲線是醫(yī)生手術學習期間關注的焦點，目前國內(nèi)外手術熟練程度的判斷標準還主要集中在手術時間、術中出血量、中轉開腹率、惡性腫瘤的淋巴結清掃數(shù)目、術中術后并發(fā)癥、術后恢復時間等這些具體指標。但從大量的文獻報道中可以看出，每一個研究中心、每一位術者的學習曲線均不一樣，采用的評價標準也不盡相同。有學者提出，現(xiàn)有的指標不足以評價腹腔鏡手術的熟練程度，還應包括一些新的指標，主要包括手術指征選擇的正確性、手術過程的合理性、手術質(zhì)量的提高、術后患者恢復和生活質(zhì)量的提高等[28]。學習曲線是只采用單一判斷標準還是采用多標準整體評估；手術曲線簡單的分為快速上升期與平臺期，這樣的分期是否合理；是否會出現(xiàn)Yuen等[12]報道的最初10例的手術時間明顯下降，隨后保持不變直到第40例再次出現(xiàn)進一步下降等問題，國際上尚無統(tǒng)一論述。學習曲線是經(jīng)驗曲線，必然存在從量變到質(zhì)變的飛躍過程，隨著顯微外科技術的不斷發(fā)展，顯微外科儀器分工的細化，學習曲線必然會融入更多的客觀評價標準，以更好地指導腹腔鏡技術在婦科惡性腫瘤手術上的應用。

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[本文編輯王昕]

Research Progress of Laparoscopic Learning Curve in Gynecological Malignant Tumor

HE Hong-ying，YANG Zhi-jun，LU Ying-xin，LI Li.Department of Obstetrics and Gynecology，The Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Liuzhou 545000，Guangxi Zhuang Autonomous Region，China
Corresponding author：LI Li，E-mail：lili@gxmu.net.cn

【Abstract】Gynecologic malignant tumor has been the main killer threatening to women′s life.Surgery is a main treatment for most of the gynecology malignant tumor.With the development of minimally invasive surgical techniques，the laparoscopic surgery in gynecological malignant tumor has been admired and promoted.Learning curve,also called as experience curve, refers to get the rate of knowledge or skills in a certain period of time.It is widely used in the research on the rules of surgical skills acquisition.The main evaluation standard of learning curve includes operation time,intraoperative blood loss,conversion rate,the number of lymph node cleaning,transfer laparotomy and intraoperative and postoperative complications,postoperative hospital stay,and so on.Currently the laparoscopic surgery technology of gynecologic malignant tumor,such as endometrial cancer,cervical cancer,ovarian cancer,vaginal cancer,vulva cancer,has become increasingly mature,but the learning curve of various gynecological malignant tumor laparoscopic surgery reported is not the same.At present，there is not an international comprehensive description with the evaluation standard，the affecting factors and the existing defects of the learning curve in laparoscopic surgery.This article reviewed and revealed the progress of laparoscopic learning curve in gynecological malignant tumor.

【Keywords】Genital neoplasms，female；Laparoscopy；Reference standards

基金項目：廣西柳州市應用技術研究與開發(fā)計劃（2010030720）；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費科研課題（Z2015626）

通信作者：李力，E-mail：lili@gxmu.net.cn

收稿日期：（2015-06-09）