周路紅　宋志萍

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清代山西醫(yī)家王堉治痰經(jīng)驗研究

周路紅宋志萍△

山西中醫(yī)學院基礎醫(yī)學院(太原 030619)

摘要：清代山西介休醫(yī)家王堉亦官亦醫(yī)，從其所著《醉花窗醫(yī)案》一書可知，王堉辨證用方遣藥，頗具匠心。尤其是對痰癥的認識、診斷及治療，表現(xiàn)出王堉師法古人、善用成方的特點。王堉對痰癥的治療經(jīng)驗豐富、醫(yī)術出眾，療效顯著；就僅存的醫(yī)案文獻資料來看，王堉對痰證學說從理論到臨床的發(fā)展運用做出了一定的貢獻。現(xiàn)從王堉師法丹溪及憑脈辨證治療痰證兩個方面介紹其獨特的治療痰癥經(jīng)驗。

關鍵詞：王堉；《醉花窗醫(yī)案》；痰證；憑脈辨證

王堉《醉花窗醫(yī)案》辨證用方遣藥，多有創(chuàng)建，體現(xiàn)了辨證用藥“多參以古法，心領而意會之，時時出于法外”的風格[1]。從記錄王堉治病用藥的醫(yī)案分析，王堉慣用古人成方，每每“投之輒效”，效果顯著?！蹲砘ù搬t(yī)案》中有18個治療因痰致病的醫(yī)案，王堉將古人治痰的理法方藥與憑脈辨證的診斷方法巧妙結合，尤其是在治療疑難危重癥方面，對痰癥理論的運用爐火純青，對于痰證學說從理論到臨床的發(fā)展做出了一定的貢獻。王堉師法古人、善用成方醫(yī)治痰癥的特色值得人們深入挖掘。

王堉在《醉花窗醫(yī)案》篇首“書論”中，將朱丹溪與張仲景、劉河間、李東垣并稱為四大家，認為他們是“如日月行天，江河在地”[1]。王堉對四位醫(yī)學家的敬仰之情，并且深受丹溪學說影響，在治療痰癥上師法丹溪，從其醫(yī)案中可窺知一二。

1　師法丹溪、理氣為上

歷史上，中醫(yī)各家對痰癥的論述頗多，從宋代的楊仁齋、史載之到元代的朱丹溪、王隱君，對痰證的病因、病理、分類、論治的研究成就卓著，使痰從飲中獨立出來，奠定了痰證學說的基礎。古來有治痰從脾、從肺、從腎之分，從脾以丹溪為代表，從肺以王孟英為代表[2]，從腎以張景岳為代表。朱丹溪作為治療痰證的大家，其書雖未有專論，著述也多側重方藥，但其散見于各篇中大量關于痰證的論述實為治療痰證的圭臬。

朱丹溪治痰的特點是側重從脾胃論治痰癥，認為“治痰者，實脾土，燥脾濕是治其本也”“大凡治痰，用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多”[3]。在方藥上，雖列治痰方藥眾多，但獨謂“二陳湯一身之痰都能管，如在下，加下引藥；如在上，加上引藥”，“但能隨證加減，用之無不驗”[3]。在治法上，列有吐法、燥脾法、清化法、下法等?！兜は姆ā分刑貏e強調“善治痰者，不治痰而治氣……以順氣為先，分導次之”[3]。

1.1治療痰癥多從脾胃入手王堉在“脾濕痰暈案”中寫到，“古人云治痰不理脾胃，非其治也，非健脾不可”[1]，徑用香砂六君子湯取勝；而其在痰壅氣滯所致痞滿腹痛諸案中，多先以行氣化痰消脹藥取效，后給予香砂六君子丸以健脾治本，認為這樣方“尤為穩(wěn)固”“不及半斤，當健壯倍于昔日矣”。 王堉口中的“古人”是朱丹溪也就不言自明了。

《醉花窗醫(yī)案》一書中有18個治痰的醫(yī)案，其中用到二陳湯(包括其加減方)的有6個。根據(jù)病證變化，或加芩連以治痰熱，或合四君以治脾虛停痰，或合平胃以調脾胃氣滯，或加麥芽、山楂、神曲以治停食生痰。王堉舍棄古人治痹夾痰者多用白芥子、制天南星等峻藥的經(jīng)驗，而用稍顯溫和的二陳加羌活、獨活、姜黃等去風濕通經(jīng)絡的藥來治療久痹，是對丹溪“二陳一身之痰都管”之說的驗證，進一步顯示了王堉對丹溪治痰之法的推崇。

1.2善用行氣與消痰之法治痰古有氣痰之說，最早見于《醫(yī)學入門·卷五》。《丹溪心法》認為“七情郁而生痰動火”“痰因氣滯而聚”，是說因氣情郁滯，氣滯津凝而為痰。王堉醫(yī)案中記載了很多因郁致病的案例，關于痰病者有5篇。王堉根據(jù)病患見證不同，分別處以蘇子降氣湯、四七湯、香砂平陳湯等方，每方皆以行氣與消痰并行，多幾服即解。丹溪雖有治痰“以順氣為先”之說，但所論不詳，亦未出方藥。王堉采用行氣與消痰之法，靈活選用成方，取得顯著療效，是其治痰的高明之處。

2　憑脈辨證、對癥下藥

痰濁引起的疾病十分廣泛，前人有 “百病多由痰作祟”之論，因痰能隨人體氣機升降，無所不至，故又有“有形之痰”和“無形之痰”之分?？┩轮?，人所易知，隱匿之痰，則處處皆在而不易察覺[4]。這就給痰病的診斷帶來了困難。王堉在“濕痰流注案”中寫道“惟痰之為病，奇奇怪怪，實有千變萬化之勢”。明代孫一奎亦善治痰，觀其《醫(yī)旨緒余》《孫氏醫(yī)案》二書所載治驗，多以脈斷證，投藥輒效。如治董潯老夫人“眩暈，手指及肢節(jié)作脹”，根據(jù)其脈“右寸軟弱，關滑，左脈弦長，直上魚際，兩尺皆弱，此亢而不下之脈”而斷為木行乘金，兼有痰火，投以白術半夏天麻，兩貼即平[5]。這與宋金元以來，崇尚闡述痰證的病因、病理、方藥不同，為痰證的診斷獨辟蹊徑。

2.1注重痰證診斷，處方靈活清代王堉在《醉花窗醫(yī)案》“診脈如審案”[1]中，闡述了診脈的重要性。其診脈時，非泛泛取之可比，注重參以兼夾脈來求病因和兼夾證以認清主證和兼證，認為專治主證，則兼證自愈。以“脾濕停痰案”為例加以說明。從《醉花窗醫(yī)案》所選痰病脈案來看，王堉以滑脈主痰病，而參考兼脈來斷病，處方并非泛泛投以二陳湯。脈兼堅凝者，斷為痰結，處以開結下痰之礞石滾痰丸；兼緩者，斷為脾虛停痰，處以健脾祛痰的香砂六君子丸；兼浮者，斷為風痰，處以宣散化痰的杏蘇散；兼數(shù)為痰火，處以清火祛痰的芩連二陳湯；兼沉脈，為氣郁，處以行氣解郁化痰的四七湯等。又能據(jù)滑脈出現(xiàn)的部位來斷定痰所處的部位，滑見于右寸，痰在肺；見于右關，痰在脾胃；而見于魚際(《難經(jīng)三難》謂之溢脈)，則為痰厥頭痛。

2.2治痰經(jīng)驗豐富，療效明顯王堉對于痰癥，不僅對其脈證、方藥了然于胸，臨證運用自如，且對于用藥后的反應也多諳熟于心。在“氣郁停痰，喘咳不食案”中，告誡病者，須服藥至“大解膠粘穢物，則全去矣。”這種見識來自其多年實踐的積累。比如，服藥后“解下黑穢數(shù)碗”“洞下紅黃色穢物數(shù)次”“下綠色糞少許”等痰隨大便排出的記載。

從目前的資料來看，王堉對痰證學說的研究重在繼承?！蹲砘ù搬t(yī)案》所載18個醫(yī)案論及的病癥，前人也多有論述和治驗。例如，王堉記載的用清熱化痰法治愈女子月事不以時至、不孕的病例，見于《丹溪心法·卷五·婦人》 “肥胖飲食過度之人，而經(jīng)水不調者，乃是濕痰”[3]?！把绾笫撤e感寒案”，用二陳湯加味治之，見于《丹溪心法·卷三·積聚痞塊》“食積即痰也”[3]。至于喘咳、眩暈、痞滿、神癡、嘔吐、胸悶、腹?jié)M腹瀉等證都可在《丹溪心法》中看到，“凡喘之為患，為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈，心嘈雜怔忪心悸，為寒熱痛腫，為痞膈，為壅塞……”[3]，孫一奎也都有類似的病例記載。

王堉反對 “獨守一家，不求活法”的診治，他治療痰癥雖然獨尊丹溪，卻并不拘泥于一家之法。對治痰理論的發(fā)展雖然創(chuàng)建不多，但能遵從古人成法，善用古人成方，并能汲取各家治法之長，在臨床上總結出一些成功的經(jīng)驗，仍值得后人學習借鑒。王堉在治療痰癥上顯示出深厚的學術造詣，對推動痰證學說的臨床應用有一定貢獻。

參考文獻

[1]王堉.醉花窗醫(yī)案[M].太原:山西科學技術出版社,2011:2，12，18，19，35，37，69，70，83，93，100，111，123，127，138.

[2]鄧雪梅，肖瑩.淺探朱丹溪的從脾治痰與王孟英的從肺治痰[N].中國醫(yī)藥學報,2003，18(4)：198-200

[3]朱丹溪.丹溪心法[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:70，71，78，79，186，287

[4]何紹奇.現(xiàn)代中醫(yī)內科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，1991：598-605.

[5]孫一奎.赤水玄珠[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，1997：653.

通訊作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.002

文章編號：1003-8914(2016)-12-1680-03

收稿日期：(本文校對：王蓓2015-09-14)

Study on the Experience of Wang Yu of Shanxi Physicians in Qing Dynasty in Treating Phlegm

ZHOU LuhongSONG Zhiping△

(College of Basic Medical Sciences, Shanxi University of TCM, Shanxi, Taiyuan 030619, China)

Abstract：Wang Yu, born in Jiexiu City of Shanxi Province, was a government official as well as a doctor in Qing Dynasty. We can see from his book Medical Cases on Phlegm Treatment that Wang Yu treated patients in accordance with their symptoms. Wang Yu modeled himself after the ancients, and was good at using set prescriptions, which could especially be seen from his cognition, diagnosis and treatment towards turbid-phlegm symptom. As an experienced doctor in curing turbid-phlegm symptom, his treatment was outstanding and remarkably effective. We can tell from the few existent case files, Wang Yu actually made a contribution to the theory of turbid-phlegm symptom, which helped put it into practice. This paper aimed to introduce his unique treatment towards turbid-phlegm symptom from the imitation of the ancient Danxi and the treatment based on pulse taking.

Key words：Wang Yu; Medical Cases on Phlegm Treatment; Turbid-phlegm symptom; Treatment based on pulse taking