張軍海 徐海龍

(河北魏縣中醫(yī)院內(nèi)三科，河北 魏縣 056800)

魏勇軍教授治療中樞性發(fā)熱的經(jīng)驗

張軍海 徐海龍

(河北魏縣中醫(yī)院內(nèi)三科，河北 魏縣 056800)

中樞性發(fā)熱是指丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到損傷后導致產(chǎn)熱和散熱功能失調(diào)所引起的一種病理狀態(tài)，常見于重型顱腦損傷、重癥腦血管病、顱腦手術(shù)后、中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染及腦腫瘤術(shù)后等患者，是嚴重腦部疾患常見的一個伴隨癥狀。魏勇軍教授從事中醫(yī)臨床工作30多年，醫(yī)術(shù)精湛，臨床經(jīng)驗豐富，并根據(jù)“急則治標，實則瀉之”的治則，創(chuàng)立的通腑清腦合劑灌腸在治療中樞性發(fā)熱療效顯著。現(xiàn)將魏勇軍教授運用通腑清腦合劑治療中樞性發(fā)熱的經(jīng)驗進行歸納總結(jié)。

發(fā)熱；熱證；名醫(yī)經(jīng)驗；魏勇軍

中樞性發(fā)熱是指丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到損傷后導致產(chǎn)熱和散熱功能失調(diào)所引起的一種病理狀態(tài)，常見于重型顱腦損傷、重癥腦血管病、顱腦手術(shù)后、中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染及腦腫瘤術(shù)后等患者，是嚴重腦部疾患常見的一個伴隨癥狀[1-2]。魏勇軍，主任中醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學博士，第四批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床研修人才，第二屆河北省名中醫(yī)首屆河北好中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學會委員，全國中醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)先爭優(yōu)先進個人，現(xiàn)為河北中醫(yī)學院教授、碩士生導師，邯鄲市中醫(yī)院副院長，魏縣中醫(yī)院院長、書記。魏勇軍教授從事中醫(yī)臨床工作30多年，醫(yī)術(shù)精湛，臨床經(jīng)驗豐富，并根據(jù)“急則治標，實則瀉之”的治則，創(chuàng)立通腑清腦合劑灌腸治療中樞性發(fā)熱療效顯著?，F(xiàn)將魏勇軍教授運用通腑清腦合劑治療中樞性發(fā)熱的經(jīng)驗歸納總結(jié)如下。

1 中樞性發(fā)熱的現(xiàn)代醫(yī)學研究

現(xiàn)代醫(yī)學認為，中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱，其發(fā)生原因是下丘腦的前外側(cè)區(qū)(尤其是視前區(qū))及后外側(cè)區(qū)體溫調(diào)節(jié)中樞平衡的失調(diào)，導致體溫調(diào)節(jié)功能障礙[3]。據(jù)統(tǒng)計，出血性中風患者80%～90%伴有發(fā)熱，缺血性中風約21%～40%伴有發(fā)熱[4]。中樞性發(fā)熱的臨床特點是體溫可在發(fā)病初期48 h內(nèi)驟然升高至39 ℃以上，持續(xù)不降呈稽留熱，但無寒戰(zhàn)，四肢溫度早期常不高，頭部及軀干部溫度極高，伴有皮膚干燥、無汗等癥狀。由于患者發(fā)熱多為高熱，持續(xù)性的高熱可使腦細胞耗氧量增加，代謝加快，加重腦缺氧、水腫、腦細胞變性及凋亡等，使原發(fā)性腦部疾病加重或產(chǎn)生其它并發(fā)癥，增加致殘率、死亡率，嚴重威脅患者的生命[5]。所以控制高熱狀態(tài)并快速降溫是臨床治療的關(guān)鍵措施之一。目前，中樞性發(fā)熱的治療較為困難，有效手段不多，西醫(yī)常規(guī)治療方法是在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上加用酒精擦浴、溫水擦浴、冰水灌腸、人工冬眠、冰帽或冰毯降溫及聯(lián)用激素治療等，但普遍存在降溫速度慢，控溫時間短，且并發(fā)癥多的問題，療效不如人意[6]。

2 中樞性發(fā)熱的中醫(yī)學研究

2.1 中醫(yī)病名 中醫(yī)學中并無中樞性發(fā)熱這一說法，但有關(guān)熱證中醫(yī)辨證論治的論述及治療卻隨處可見，從《內(nèi)經(jīng)》“熱論篇”“評熱病論篇”到金元四大家，再到近現(xiàn)代各位醫(yī)學名家都對熱證的病因病機及治療有過詳細的論述[7]。魏勇軍教授在總結(jié)前人治療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，認為中樞性高熱是重型顱腦損傷患者常見的并發(fā)癥，本病雖以高熱為主，但實屬中醫(yī)學中風等范疇，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·本病論篇·第七十三》有曰“伏陽在內(nèi)，煩熱生中，心神驚駭，寒熱間爭，以久成郁，即暴熱乃生，赤風氣腫翳，化成疫癘，乃化作伏熱內(nèi)煩，痹而生厥，甚則血溢”，其中所述之暴熱與中樞性發(fā)熱相仿，故可以診斷為中風發(fā)熱或內(nèi)傷發(fā)熱。

2.2 病因病機 腦為髓海，是元神之府，是精髓和神明高度匯聚之處，人之視覺、聽覺、嗅覺、感覺、思維記憶力等，都是由腦協(xié)調(diào)控制。魏勇軍教授認為，中樞性發(fā)熱其病位在腦，具有里、實、熱、閉、痰、瘀等特點，多因痰熱腑實，氣血逆亂，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外，而致腦髓神機失用所致。中樞性發(fā)熱患者除高熱外，大都還有神昏譫言、躁動不安、肢體活動不利、顏面潮紅、呼吸氣粗、喉中痰鳴、大便秘結(jié)等表現(xiàn)。魏勇軍教授指出，不論發(fā)病為外傷或內(nèi)傷，離經(jīng)之血皆為瘀血，若不能及時消散，瘀阻于腦，致神明受損，則見神昏不知人；郁而化熱，閉阻于內(nèi)，則見發(fā)熱；熱傷陰津，致無水行舟，故見大便秘結(jié)。故在證型上多歸屬于痰火內(nèi)閉、熱盛腑實等型。

3 治療方法

中樞性發(fā)熱在發(fā)熱的各種病因中較為少見，其表現(xiàn)及處置也與常見的各種感染性及其它原因引起的發(fā)熱不同。中樞性發(fā)熱為中風患者常見的并發(fā)癥之一，腦損害越重，其并發(fā)癥越常見，重者可引起腦病理損傷，直接影響預后，甚至危及生命。魏勇軍教授認為，“急則治其標”，應立即給予清熱、通腑、化痰、瀉火治之。但患者多伴有昏迷，食水難進，鼻飼也有一定困難，采用自制通腑清腦合劑灌腸療法，取得了明顯療效。通腑清腦合劑藥物組成：瓜蔞10～20 g，大黃10 g，芒硝6～10 g，枳實15 g，郁金10 g，石菖蒲15 g，梔子15 g，生石膏10～20 g，冰片5 g。日1劑，加水800 mL，煎取濃縮至400 mL，分早、晚2次灌腸。方中大黃、芒硝、枳實蕩滌胃腸積熱，泄熱通便；瓜蔞、石菖蒲、郁金、冰片清熱滌痰，醒腦開竅；石膏、梔子清熱瀉火解毒。現(xiàn)代藥理研究證實，大黃可減少內(nèi)毒素，消除氧自由基，降低再灌注期血漿、肺、小腸等內(nèi)源性一氧化氮的水平，降低腸、肝、肺毛細血管通透性，減輕內(nèi)毒素引起的腸壁血管通透性增加，防止腸道細菌移位及內(nèi)毒素進入血循環(huán)而起到降溫作用[8-9]；冰片經(jīng)腸系膜吸收迅速，給藥5 min即可通過血腦屏障，且在腦蓄積時間長，對葡萄糖球菌、鏈球菌、肺炎雙球茵、大腸桿菌及部分致病性皮膚真菌等有抑制作用[10-11]；石膏可與致病微生物內(nèi)的氨基酸作用，使其失去營養(yǎng)而被抑制，同時還可中和毒素，使機體退熱[12-13]。另外，直腸周圍有豐富的動脈、靜脈、淋巴叢，直腸黏膜具有很強的吸收功能，通過直腸灌腸給藥，使藥物混合于直腸分泌液中，通過腸黏膜而被吸收，一則解決了口服藥物困難的問題，再則大腸與肺相表里，其絡(luò)脈絡(luò)肺，而肺朝百脈，所以藥物經(jīng)直腸吸收后可通過經(jīng)脈上輸于肺，再由肺將藥物運送到五臟六腑、四肢百骸而發(fā)揮作用[14-15]。

4 典型病例

例1 郭某，男，59歲。2015-11-25入院。主因言語不利伴左側(cè)肢體活動障礙2 d入住河北省魏縣中醫(yī)院內(nèi)三科。既往有原發(fā)性高血壓、糖尿病、心房顫動病史?；颊呔駱O差，嗜睡，言語不利，飲水嗆咳，左側(cè)肢體肌力0級，小便失禁，大便3 d未行，體溫39.8 ℃，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，舌紅，苔黃，脈弦滑。入院查頭顱CT示：右側(cè)額顳枕頂葉大面積腦梗死，左側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死，老年性腦改變。心電圖示：心房顫動，平均心室率126次/min；生化檢查示：直接膽紅素12.63 μmol/L，間接膽紅素30.47 μmol/L，乳酸脫氫酶334 U/L,肌酸激酶222 U/L，葡萄糖15.23 mmol/L，余正常。血、尿常規(guī)未見明顯異常。入院后給予抗血小板、調(diào)血脂、去除氧自由基、降顱壓、護胃及其它對癥治療，并給予激素、抗生素治療，患者體溫未降。結(jié)合患者病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，考慮為中風中臟腑引起的中樞性發(fā)熱，病情兇險，因患者飲水嗆咳，飲食困難，故給予通腑清腦合劑加桃仁15 g、赤芍藥20 g、川芎12 g灌腸。5 d后患者精神轉(zhuǎn)佳，意識轉(zhuǎn)清，嗜睡好轉(zhuǎn)，體溫恢復正常。

按：結(jié)合患者癥狀、體征，本例患者中風診斷較明確?；颊呒韧悄虿〔∈?0余年，陰虛內(nèi)熱體質(zhì)，陰虛日久，暗耗精血，血凝成瘀所致?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣后之而不通，壅遏不得行，故熱。”《醫(yī)門法律·虛勞論》說：“血痹則新血不生，并素有之血，亦瘀積不行，血瘀則榮虛，榮虛則發(fā)熱。”金元大家吳又可也有言“百病發(fā)熱，皆由于壅遏”。故魏勇軍教授指出，本病在治療上應以“急則治標，實則瀉之”為原則，遵循《內(nèi)經(jīng)》之疏其壅塞，氣血通調(diào)，則寒熱自和。故運用通腑清腦合劑蕩滌胃腸積熱，泄熱通便，并合用桃仁、赤芍藥、川芎以活血化瘀，使熱從瘀化、火從泄消，而陰液自復，氣血調(diào)和，而達到降溫效果。

例2 程某，男，55歲。2016-07-11入院。主因突發(fā)意識不清伴煩躁不安1 h入住河北省魏縣中醫(yī)院內(nèi)三科。既往高血壓病史，未規(guī)律服用降壓藥物?；颊呔駱O差，煩躁不安，意識不清，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑。入院后查頭顱CT示：右側(cè)丘腦區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)。心電圖示：心肌供血不足。生化檢查示：葡萄糖9.58 mmol/L，總膽固醇6.28 mmol/L，甘油三酯2.38 mmol/L，低密度脂蛋白4.03 mmol/L，余正常。血、尿常規(guī)未見明顯異常。入院后給予其脫水、降顱壓、護胃及其它對癥治療。入院第2 d患者意識轉(zhuǎn)清，左側(cè)肢體活動障礙。入院第3 d患者出現(xiàn)體溫升高，最高達40 ℃，查患者雙肺呼吸音清，未聞及啰音，血、尿常規(guī)未見明顯異常，全身未見壓瘡及感染灶。結(jié)合患者病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，考慮為中風引起的中樞性發(fā)熱，給予通腑清腦合劑原方灌腸，以蕩滌積熱、泄熱涼營，3 d后患者體溫下降，精神轉(zhuǎn)佳。

按：本例患者為丘腦出血，體溫調(diào)節(jié)功能障礙，從而導致發(fā)熱。中醫(yī)學認為，離經(jīng)之血瘀積于體內(nèi)，血不循經(jīng)，氣血不通，壅遏不行，若不能及時消散，瘀阻于腦，致神明受損，則神昏不知人；郁而化熱，閉阻于內(nèi)，則發(fā)熱。故給予通腑清腦合劑，以求瘀血化、高熱清、陰津存、神明復。魏勇軍教授指出，大黃有導熱下行、涼營涼血的作用，在通腑清腦合劑的應用中，大黃的使用不必拘泥于痞、滿、燥、實，只要有熱，皆可使用大黃從腸道排泄，以給邪熱出路，而起到降熱的作用。

例3 李某，男性，60歲。2016-07-20入院。主因發(fā)熱、頭痛7 d余入住河北省魏縣中醫(yī)院內(nèi)三科?；颊? d前受寒后開始惡寒發(fā)熱，未監(jiān)測體溫，伴有頭暈、頭痛，在村衛(wèi)生所給予退熱、抗炎等治療后上述癥狀仍反復發(fā)作，為求進一步治療前來我院就診。既往長期大量吸煙、飲酒史。現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.1 ℃，頭暈，頭痛，行走不穩(wěn)，納食差。入院查血常規(guī)：單核細胞百分比16.7%，血紅蛋白110.0 g/L，紅細胞比容37.2%。尿常規(guī)未見明顯異常。肝功能：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶56 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶68 U/L。紅細胞沉降率80 mm/h。C-反應蛋白62 mg/L。肺CT未見明顯異常。腦脊液檢測腦壓152 mmH2O，余正常。頭顱MRI示：雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死?？紤]患者病毒性腦炎，給予抗病毒、降顱壓、激素及其它對癥治療。患者頭暈、頭痛稍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)熱時有呈壯熱狀，無明顯惡寒怕冷。給予通腑清腦合劑加金銀花30 g、黃芩15 g灌腸，3劑后熱平，5劑后熱消。

按：本例患者老年男性，長期大量吸煙、飲酒，濕熱之邪侵襲機體，久而不去，脾胃受損，運化失職，以致濕邪內(nèi)生，郁而化熱，再加外受風寒之后，熱邪壅遏于體內(nèi)不得出，濕邪留戀于體內(nèi)，故而患者時而呈壯熱，時而體溫下降，反復不愈。風生于熱，以熱為本，以風為標，故應重于清熱。故在通腑清腦合劑的基礎(chǔ)上加用金銀花、黃芩以增強其清熱解毒之功。魏勇軍教授同時指出，黃芩清肅所以除邪，味苦所以燥濕，性寒所以勝熱，故主諸熱，凡患者體胖、嗜煙、嗜酒等濕邪明顯者，皆可用之。

[1] 崔瑛.中樞性發(fā)熱的臨床特點及其主要疾病[J].河南實用神經(jīng)疾病雜志，2001，4(4):33-34.

[2] 陳諒.中樞性發(fā)熱[J].臨床內(nèi)科雜志，1992，9(3):4-5.

[3] 張東蘭，王新云.安宮牛黃丸治療腦出血中樞性發(fā)熱36例[J].中成藥，2001，23(1):73-74.

[4] 徐振紅.中樞性發(fā)熱的處理及護理[J].中國醫(yī)藥導刊，2008，10(5):765.

[5] 黃志研，周金良，江勇，等.中樞性發(fā)熱對腦室出血病人預后的影響[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012，17(7):315-316.

[6] 邵錦華.中醫(yī)藥治療中樞性發(fā)熱的進展[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2013，34(5):75-77.

[7] 張燕婷，楊海芳，李穎彬，等.中樞性發(fā)熱的中醫(yī)藥治療探討[J].新中醫(yī)，2014，46(6):249-250.

[8] 李淑娟，董曉華，武海霞，等.大黃及其有效成分藥理作用研究進展[J].醫(yī)學綜述，2005，11(1):76-78.

[9] 郭志偉，劉琳娜.大黃及其有效成分的藥理研究概況[J].中國藥房，2006，17(22):1741-1743.

[10] 趙保勝，劉啟德.冰片促血腦屏障開放與病理性開放的比較[J].中藥新藥與臨床藥理，2002，13(5):287-288.

[11] 劉洋，張伯禮，胡利民.冰片的藥理實驗研究概況[J].天津中醫(yī)藥，2003，20(4):85-87.

[12] 亢志蘭.略談石膏之藥理作用及其臨床應用[J].光明中醫(yī)，2006，21(5):16-17.

[13] 徐韜，徐先祥，林小鳳，等.朱砂與石膏體外抑菌作用研究[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2011，20(23):57-58.

[14] 黃蘭英，許俊，薛瑞華，等.黃桂灌腸劑藥效學研究[J].河北中醫(yī)，2004，26(11):874-876.

[15] 馮怡，陶建生.小兒肺炎微型灌腸劑的藥效學研究[J].中成藥，1995，17(2):33-34.

(本文編輯：石 康)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.003

張軍海(1969—)，男，主任中醫(yī)師，學士。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。

R255.1；R441.3

A

1002-2619(2016)11-1612-03

2016-09-02)