周　潔　楊會香　牟作峰

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腦卒中后輕度認(rèn)知障礙綜合訓(xùn)練的研究進展

周潔1楊會香1牟作峰2

認(rèn)知功能障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，對腦卒中患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響，不但影響患者的社會適應(yīng)能力，而且嚴(yán)重影響患者的全面康復(fù)。所以，腦卒中后早期進行認(rèn)知功能障礙的評定和綜合干預(yù)的康復(fù)訓(xùn)練尤為重要?，F(xiàn)階段國內(nèi)外很多學(xué)者針對腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的評定和綜合康復(fù)訓(xùn)練進行了多方面研究，并且取得了一定進展?，F(xiàn)就近幾年腦卒中后認(rèn)知功能障礙的評定方法和早期綜合干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練方法的研究進展綜述如下。

腦卒中；評定；輕度認(rèn)知障礙；測評工具；康復(fù)治療;綜述

認(rèn)知[1]是指人腦接受外界信息后進行加工處理轉(zhuǎn)換為內(nèi)在的心理活動，從而獲取知識或應(yīng)用知識的過程。認(rèn)知功能障礙是指記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、失讀、視空間障礙等[2]。腦卒中后認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響患者的社會生活與工作，給患者的預(yù)后帶來了嚴(yán)重不良影響。目前國內(nèi)外對輕度認(rèn)知障礙的研究比較多，并且有很大突破，但是如何進行評價和早期干預(yù)，說法不一，尤其是對腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的研究比較少。本文對此進行綜述。

1　認(rèn)知功能障礙的評定方法

1.1蒙特利爾認(rèn)知量表蒙特利爾認(rèn)知評估(MoCA)是一個用來對輕度認(rèn)知功能異常進行快速篩查的評定工具之一。此量表可以評定不同的認(rèn)知領(lǐng)域，包括記憶、計算和定向。本量表總分30分，具體量表檢測項目有命名、記憶、選項、語音、定向能力[3]。MoCA與其他評定方法相比較更加快速、簡單，對于早期認(rèn)知功能障礙患者診斷效果比較理想。MoCA是當(dāng)前國際上已經(jīng)被多國循證醫(yī)學(xué)驗證的輕度認(rèn)知障礙(Mild Cognitive Impairment, MCI)篩查量表，但是目前在國內(nèi)應(yīng)用相對較少，而且是略加修改后的，是否適合在我國應(yīng)用還沒有進行充分的研究，還需要進行更多的大樣本實驗加以驗證。

1.2簡易智能精神狀態(tài)檢查量表簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)是對醫(yī)學(xué)項目進行評定，主要包括定向力、注意力和計算力、記憶力、回憶能力、語言能力[4]。正常分?jǐn)?shù)在27～30分；認(rèn)知功能障礙時分?jǐn)?shù)<27分。王煒等[5]研究認(rèn)為此評定存在一定的缺點，其評定不全面，無法對輕度認(rèn)知功能障礙患者主要受損的認(rèn)知功能進行恰當(dāng)評價。但該評定量表是目前評定癡呆的良好量表。

1.3分時實驗分時實驗是根據(jù)不同的臨床應(yīng)用目的，由美國國家神經(jīng)失調(diào)和腦卒中協(xié)會(The National Institute for Neurological Disorders and Stroke,NINDS)聯(lián)合加拿大腦卒中網(wǎng)(The Canadian Stroke Network,CSN)設(shè)計的三種不同的測試[6]，其測試分別需要60min、30min。60min的測試方案包括執(zhí)行功能、視空間能力、學(xué)習(xí)記憶能力、語言功能、神經(jīng)精神/抑郁癥狀、病前狀態(tài)等6個項目，主要用于評價患者的神經(jīng)行為和情緒變化。30min測試方案包括詞匯流暢性測驗、語義流暢性測驗、詞匯學(xué)習(xí)測驗等，主要用于VCI(血管性認(rèn)知功能障礙)患者的篩查。5min測試是蒙特利爾評估量表中的一些分測驗，主要用于大樣本臨床流行病學(xué)調(diào)查和臨床試驗。

2　腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙的康復(fù)干預(yù)治療方法

2.1早期干預(yù)訓(xùn)練的重要性急性腦卒中患者最常見的表現(xiàn)之一就是認(rèn)知功能障礙，不但影響了患者的社會適應(yīng)能力，而且嚴(yán)重影響了患者的全面康復(fù)[7，8]。研究結(jié)果顯示[9]，輕度認(rèn)知功能障礙對于日常生活能力的影響有時會遠遠超過軀體功能障礙帶來的影響。早期干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練和治療，可以有效的改善患者的認(rèn)知水平和身體的功能狀態(tài)，增強日常生活能力，提高生存和生活質(zhì)量[10]。因此，輕度認(rèn)知功能障礙的早期康復(fù)干預(yù)對患者的身體及心理恢復(fù)有著特別重要的作用。

2.2認(rèn)知功能訓(xùn)練①記憶力訓(xùn)練：反復(fù)給患者講解文字、數(shù)字、圖片、實物等信息，讓患者進行記憶，并且通過回憶寫下所看到的物品名，在記憶到一定程度時，逐漸增加物品數(shù)量，并進行反復(fù)訓(xùn)練[11]。訓(xùn)練過程中患者每次記憶的內(nèi)容盡量要少，信息呈現(xiàn)時間要長；應(yīng)避免患者出現(xiàn)煩躁、焦慮情緒；注意建立每日訓(xùn)練時間，讓患者不間斷的訓(xùn)練和重復(fù)。每周7 d，每天2次，每次30 min。②邏輯思維訓(xùn)練：包括物品歸類、讀寫訓(xùn)練、連接游戲、分析簡單的電視劇情、辨認(rèn)形狀等。如讓患者在食品、動物、植物等項目中選出一項，并讓患者說出與之一類的物品[12]。同時應(yīng)經(jīng)常與患者進行交流，鼓勵患者表達自己的想法。每周7 d，每天1次，每次20 min。③注意力訓(xùn)練：詳細(xì)了解患者患病前的興趣，如患者感興趣的活動或游戲等，以此為中心點吸引患者的注意力。如可以讓患者背誦乘法口訣、指鼻游戲、找字找物等，利用個性化的方案進行反復(fù)刺激[13]。為提高患者的積極性，可給予患者物質(zhì)獎勵如零食、筆、本等。

2.3肢體運動功能訓(xùn)練每日對患者肢體進行按摩，尤其是患側(cè)上下肢。按摩時應(yīng)做到動作輕柔，對肌張力低的肌群給予按摩和揉捏，對肌張力高的肌群采取安撫性質(zhì)的按摩使其放松[14]。應(yīng)早期對患者進行被動運動，緩慢的活動關(guān)節(jié)，每天訓(xùn)練3～4次，訓(xùn)練時間做到循序漸進。在肢體肌力恢復(fù)到一定程度時，指導(dǎo)患者再進行主動運動，如伸手、抬腳、轉(zhuǎn)動關(guān)節(jié)等，達到提高肌力和關(guān)節(jié)功能的目的[15]。

2.4無錯性學(xué)習(xí)訓(xùn)練無錯性學(xué)習(xí)訓(xùn)練近年來被廣泛應(yīng)用在腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的康復(fù)治療，但其作用機制目前尚不明確，Tailby等[16]研究認(rèn)為無錯性學(xué)習(xí)訓(xùn)練根據(jù)記憶障礙的程度可采取不同的記憶方式，重度記憶障礙患者主要采取的是內(nèi)隱記憶，而輕度記憶障礙的患者主要是采用外顯記憶的過程。Cohen等[17]認(rèn)為無錯性訓(xùn)練療法可以顯著提高腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的日常生活活動能力，改善患者的認(rèn)知功能。

2.5日常生活活動能力訓(xùn)練①生活習(xí)慣養(yǎng)成：培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，包括按時作息、不吸煙喝酒、多與家人進行交流、多吃新鮮的蔬菜水果、多運動，培養(yǎng)患者下棋、聽音樂、閱讀等良好的愛好。②更衣：根據(jù)患者的具體情況，教會患者一套固定的穿衣方法，患者每天反復(fù)進行練習(xí)，直至掌握穿衣要領(lǐng)。訓(xùn)練方法：如患者不能分辨衣服的前后或上下時，可將衣服的前后上下貼上明顯的標(biāo)記以示區(qū)分，正確的穿衣順序是先穿患側(cè)再穿健側(cè)，而脫衣時則相反。另外可將這些穿衣順序用錄音機錄下來，每次練習(xí)之前先聽一遍錄音，再完成穿衣動作。每周7d，每天至少2次，每次大約10min。

2.6藥物治療臨床上應(yīng)用中藥和西藥治療輕度認(rèn)知功能障礙的研究有很多，而且研究都證實藥物治療的有效性[18]。高修旭等[19]通過對52例患者進行認(rèn)知功能障礙的研究已經(jīng)證實，鹽酸多奈哌齊能有效改善患者的輕度認(rèn)知功能障礙，應(yīng)用后患者的記憶力、計算能力、語言及視覺空間能力均有明顯的提高，同時對患者進行ADL(日常生活能力)評分，顯示患者的評分有明顯提高。

2.7心理治療腦卒中后的患者大多都會因身體的突發(fā)疾患而產(chǎn)生不同程度的心理問題，如焦慮、抑郁等，但其發(fā)生機制卻很復(fù)雜。這些心理問題均會影響患者的認(rèn)知功能水平，進而會影響患者治療的積極性。吉利春[20]試驗中將52例輕度認(rèn)知功能障礙的患者進行對照研究，兩組均給予相同的藥物治療，干預(yù)組實施心理護理。結(jié)果顯示心理治療對改善患者的認(rèn)知能力、促進患者的早期全面康復(fù)和提高生活質(zhì)量、減少家庭和社會負(fù)擔(dān)有著重要意義。

2.8其他除了上述早期干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練治療外，還可以使用奧拉西坦、多奈哌齊等藥物[21，22]，頭皮針刺療法等[23]傳統(tǒng)療法也可以成為腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙的康復(fù)治療手段。

3　結(jié)論

腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的評定和早期干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要，但目前在我國還未引起醫(yī)護人員的廣泛重視。腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙的評定量表各有其優(yōu)點和缺點，因此，在評定腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙程度的時候應(yīng)綜合應(yīng)用、相互補充。腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的早期干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)綜合應(yīng)用心理治療、藥物治療、無錯性應(yīng)用學(xué)習(xí)等。但到目前為止，還沒有找到一種更有效的預(yù)防腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的方法，這也是我們今后不斷探索的方向，更需要我們在實踐中進一步摸索出可以有效預(yù)防認(rèn)知功能障礙、減輕多方面認(rèn)知損害的方法。我國是一個人口大國，而且腦卒中的發(fā)病率較高，因此，腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的評定和早期綜合訓(xùn)練的干預(yù)具有十分重要的意義。

[1]Levey A，Lah J，Goldstein F，et al.Mild cognitive impairment： an opportunity to identify patients at high risk for progression to Alzheimer’s disease[J].Clin Ther，2006，28(7)：991-1001.

[2]李舜偉.認(rèn)知功能障礙的診斷與治療[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2006,2(2)：189-191.

[3]賈功偉，宋琦，殷櫻，等.蒙特利爾認(rèn)知評估量表在重慶地區(qū)應(yīng)用的初步研究[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2008,3(1)：41-42.

[4]代欣，李繼來，杜繼臣.認(rèn)知功能訓(xùn)練對腦卒中后失語癥康復(fù)療效的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐，2011,17(1)：66-67.

[5]王煒，王魯寧.“蒙特利爾認(rèn)知評估量表”在輕度認(rèn)知損傷患者篩查中的應(yīng)用[J].中華內(nèi)科雜志，2007,46(5)：414-416.

[6]Hachinski V,Iadecola C,Petersen RC,et al.National in-stitute of neurological disorders and stroke-Canadian stroke. network vascular cognitive impairment harmonization stand-ards[J].Stroke,2006,37(9):2220-2241.

[7]Zhu L, Fratiglioni L, Guo Z, et al.Association of stroke with dementia,cognitive impairment, and functional disability in the old[J].Stroke,1998,29(10):2094-2099.

[8]Tatemichi TK,Desmond DW,Stern Y,et al.Cognitive impairment after stroke:frequency, patterns,and relationship to functional abilities[J].Neurol Nurosurg Psychiatry,1994,60(12):260-269.

[9]胡昔權(quán)，竇祖林，朱洪翔，等.認(rèn)知干預(yù)對腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的隨機單盲法研究[J].中國臨床康復(fù)，2003,7(10)：1521-1523.

[10]孫旭東，王玉梅，胡喜榮，等.37例老年腦卒中認(rèn)知功能障礙康復(fù)治療研究[J].上海醫(yī)藥，2013，34(5)：23-26.

[11]張繼華，王強，謝家興，等.強化認(rèn)知訓(xùn)練隊腦卒中后認(rèn)知障礙患者日常生活活動能力的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐，2012,18(8)：778-780.

[12]吳相慰.序貫康復(fù)護理改善腦卒中后認(rèn)知功能障礙和日常生活活動能力的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014,20(33)：98-99.

[13]李雅云，姜慧強，李琳.早期認(rèn)知功能訓(xùn)練對腦卒中患者ADL的影響[J].中國實用醫(yī)藥，2013,8(15)：244-245.

[14]曾燕，俸獻珠，劉文偉.早期康復(fù)護理對卒中后認(rèn)知障礙的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(20)：4239-4240.[15]施玉蓮.早期康復(fù)護理干預(yù)對腦卒中后認(rèn)知功能的影響[J].淮海醫(yī)藥，2013,31(6)：566-567.

[16]Tailby R,Haslam C.An investigation of errorless learning in memory-impaired patients:improving the technique and clarifying theory[J].Neuropsychologia, 2003, 41(9): 1230-1240.

[17]Cohen M,Ylvisaker M,Hamilton J,et al.Errorless learing of functional life skills in an individual with three aetiologies of severe memory and executive function impairment[J].Neuropsychol Rehabil,2010,20(3):355-376.

[18]曲福玲，魏英玲，劉忠良.腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的評定和康復(fù)新進展[J].中國康復(fù)理論與實踐，2009,15(12)：1107-1110.

[19]高修旭，周旭東，張力明.安理申對改善腦梗死所致認(rèn)知功能障礙作用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007,10(2)：81-82.

[20]吉利春.心理護理對輕度認(rèn)知障礙患者的影響[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012,34(3)：137-139.

[21]Robinson S,Druks J,Hodges J,et al.The treatment of object use in semantic dementia:The effectiveness of errorless learning [J].Aphasiology,2009,23(6):749-775.

[22]Cohen M,Ylvisaker M,Hamilton J,et al.Errorless learning of functional life skills in an individual with three aetiologies of severe memory and executive function impaiment [J].Neuropsychol Rehabil,2010,20(3):335-376.

[23]王偉，付建明，顧旭東，等.頭皮針刺結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練隊急性期腦卒中患者認(rèn)知功能的療效觀察[J].中國康復(fù)理論與實踐，2009,15(11)：1046-1048.

1.山東省濰坊市中醫(yī)院護理部(濰坊 261041); 2.山東省濰坊市中醫(yī)院院長辦公室(濰坊 261041)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.064

1003-8914(2016)-20-3047-03

?習(xí)紅

2015-12-29)