肖保國

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醫(yī)院中藥房管理對中藥湯劑療效的影響

肖保國

現(xiàn)在中醫(yī)治病時常會出現(xiàn)病準，方對，藥不靈的現(xiàn)象。造成這種現(xiàn)象的主要因素包括中藥飲片質量、中藥炮制質量、中藥調劑質量、中藥煎煮質量，這幾個方面也是中藥房需要加強管理的內容。根據(jù)多年的工作經(jīng)驗，將中藥房管理對中藥湯劑臨床療效的影響因素進行總結、分析，說明加強中藥房管理的重要性，身為一名中藥工作者一定要嚴格把關，確保患者用藥安全有效。

中藥房；管理；中藥湯劑；療效因素

醫(yī)院中藥房管理包括中藥飲片質量管理、中藥炮制質量管理、中藥處方調劑管理、患者煎藥指導管理，這些方面管理的好壞，會直接影響到中藥湯劑療效，為什么這樣說呢？下面就工作中遇到的中藥房管理對中藥湯療效影響因素與同仁探討。

1　中藥房中藥質量管理對中藥湯劑療效的影響

1.1中藥收取對中藥湯劑療效的影響現(xiàn)在中藥飲片質量管理雖然非常規(guī)范，但以假充真、以劣充優(yōu)、染色增重等情況依然存在，這嚴重影響中藥湯劑的療效。在工作中發(fā)現(xiàn)有用前胡冒充防風，用獨活冒充當歸，用黨參冒充野生防風，用其他木頭染色冒充三七，金銀花用淀粉染色增重，海馬體內注水泥，地龍體內泥土較多，桑螵蛸內包石頭等情況。另外，在工作中發(fā)現(xiàn)有不合格炮制品。如黃芩變綠[1]。黃芩在炮制軟化過程中，如遇冷水處理，易變綠。療效會降低。這是由于黃芩中所含的酶在一定溫度和濕度下，可酶解黃芩中的黃芩苷和漢黃芩苷，產(chǎn)生葡萄糖醛酸和兩種苷元，即黃芩素和漢黃芩素。其中黃芩苷元是一種鄰位三羥基黃酮，本身不穩(wěn)定，容易被氧化成醌類物資而變綠，使療效降低。

中醫(yī)治病遣方用藥非常講究君、臣、佐、使配伍，如果把偽劣及不合格炮制品調劑到處方中去，雖處方藥有其名但實際用藥已無其實，中藥處方君、臣、佐、使配伍也就無從談起，中藥的療效會直接受到影響。所以，藥房工作人員要嚴格把關，發(fā)現(xiàn)質量有問題的中藥拒絕裝斗調劑，確保臨床用藥安全有效。

1.2中藥養(yǎng)護對中藥湯劑療效的影響中藥養(yǎng)護是保證飲片質量可靠，湯劑安全有效，減少藥品浪費的重要措施。中藥在儲藏過程中如果不加強養(yǎng)護，容易出現(xiàn)蟲蛀、霉變、氣味散失、風化、潮解等情況。中藥一旦出現(xiàn)上述問題，它的有效成分就會被破壞、含量降低，甚至失效或產(chǎn)生毒副作用。如果把這樣的中藥調劑到處方中，會嚴重影響湯劑療效，影響患者用藥安全。所以中藥房要定期對藥品進行養(yǎng)護，作好養(yǎng)護記錄。對一些容易生蟲、霉變、變色、泛油等情況的藥物重點養(yǎng)護，如山藥、黨參、獨活、地龍、杏仁、桃仁、枸杞子等。如果在養(yǎng)護中發(fā)現(xiàn)蟲蛀、霉變、變色、泛油等情況的藥物要單獨存放，做好標記，不能再用。確保中藥質量可靠。

2　中藥房中藥調劑對湯劑療效的影響

中藥調劑是一項技術性很強而又嚴謹?shù)墓ぷ?。其工作質量好壞，直接關系到中藥湯劑療效和患者的用藥安全。藥房工作人員在工作中一定要按照中藥處方調劑流程進行操作，每一個環(huán)節(jié)都不能減少，更不能敷衍了事。

2.1處方審核對湯劑療效的影響處方審核是處方調劑流程中非常關鍵的一步，它會影響患者用藥安全。在處方審核時一定要結合醫(yī)師的臨床診斷審核，不能敷衍了事。如我在工作中審方時發(fā)現(xiàn)，一位肝陽上亢的眩暈患者，醫(yī)師開具的處方中有升麻。升麻具有升陽舉陷之功，肝陽上亢的患者用升麻，可能會造成患者眩暈更厲害，與醫(yī)生溝通后發(fā)現(xiàn)是醫(yī)生筆誤，把天麻寫成了升麻。如果處方不審核把關，患者用藥后可能會出現(xiàn)用藥不良反應，影響患者用藥安全。因此要加強這方面的管理，處方審核不能流于形式。特別是對一些超劑量用藥處方、有毒性飲片處方、兒童處方、孕婦處方更應該慎之又慎。超劑量處方一定要與醫(yī)師溝通，如果根據(jù)病情需要，醫(yī)師堅持要用，藥房人員要求醫(yī)師重新簽字確認，否則拒絕調劑。

2.2調劑稱量和分計量對湯劑療效的影響中醫(yī)之秘在方，中藥之秘在量。中藥湯劑有效與否很大程度上反映在君、臣、佐、使藥物的配伍和劑量上。因此，在調劑中藥處方時，稱量一定要準確。如果稱量不準確，甚至以手代稱，這樣調劑的藥物劑量與處方量相比不是多就是少，中藥湯劑的療效會受到影響。如果稱劑量準確，分劑量時不回稱，估量分放，造成分計量不準確，這樣調劑人員無形中改變醫(yī)師處方的藥物劑量，中藥配伍的君、臣、佐、使就無從談起，從而影響湯劑的療效。

有些處方藥物完全相同，但是劑量不同，治療疾病也不同。如桂枝湯與桂枝加桂湯[2]，這兩個方子藥物一樣，就是桂枝加桂湯中桂枝用量比桂枝湯中桂枝多6 g，兩個方子主治病癥就發(fā)生了變化。桂枝湯具有解肌發(fā)表，調和營衛(wèi)的功能，用于外感風寒表虛證。桂枝加桂湯具有溫通心陽，平?jīng)_降逆功能。主治心陽虛弱，寒水凌心之奔豚；太陽病，誤用溫針或因發(fā)汗過多而發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心胸，起臥不安，有發(fā)作性者。又如小承氣湯和厚樸三物湯，兩方都由大黃、枳實、厚樸三味組成。但小承氣湯主治陽明腹實輕證，病機是熱實互結在胃腸，治當輕下熱結，所以用大黃四兩為君、枳實三枚為臣、厚樸二兩為佐。厚樸三物湯主治大便秘結、腹?jié)M而痛，病機側重于氣閉不通，治當下氣通便，所以用厚樸八兩為君、枳實五枚為臣、大黃四兩為佐。兩方相比，厚樸用量為1∶4，枳實用量為3∶5，大黃用量相同。小承氣湯和厚樸三物湯兩方主治癥候和病機都不相同，所以方藥組成的配伍關系上有了改變，藥量也隨之而異。由此可知，藥量的增加或減少，可以隨著組成配伍關系的改變而功能、主治發(fā)生變化。所以，調劑處方時稱劑量和分劑量一定要做到準確無誤，保證湯劑療效可靠。藥房要加強處方調劑稱劑量和分劑量監(jiān)督管理，讓工作人員養(yǎng)成良好的稱劑量和分劑量習慣，保證稱劑量和分劑量準確無誤，確保湯劑療效可靠。

2.3落實“腳注”對湯劑療效的影響“腳注”是指中藥處方藥名右上方或前上方的說明性術語，用來說明對藥物的特殊煎服方法或加工炮制的要求。“腳注”落實好壞也影響湯劑的療效和患者的用藥安全。

在調劑處方時，如果處方書寫的生地黃，而調劑時付熟地黃，這就沒有落實好處方“腳注”，會直接影響湯劑的療效。因為生地黃具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津的功效。用于熱病煩躁、發(fā)斑消渴、骨蒸勞熱、吐血、衄血、尿血、崩漏。生地黃蒸制成熟地黃后，藥性由寒轉溫，味由苦轉甜，功能由清轉補。具有滋陰補血、益精填髓的功效。用于肝腎陰虛，目昏耳鳴，腰膝酸軟，消渴，崩漏等。它們的功能和作用有很大的區(qū)別，所以在湯劑中的作用也就不同。如果用熟地黃取代生地黃，會產(chǎn)生調劑與用藥目的不一致，而導致湯劑療效改變。一些有毒的藥物調劑時更應注意，如生川烏與制川烏，生草烏與制草烏，生馬錢子與制馬錢子等，在調劑時一定要認真仔細，處方中沒有標明生品的一定要調劑炮制品，以免誤服誤用引起醫(yī)療糾紛。另外，對于腳注中要求先煎、后下、包煎、沖服、另燉等特殊煎煮要求，調劑時要“單包”，在包裝上寫明“腳注”要求，以防患者煎煮時出錯，影響湯劑療效和患者用藥安全。

2.4碾、搗對湯劑療效的影響有些種子類、礦物類、動物類藥材，由于質地特殊，不便于切片，入煎劑時應該搗碎或碾碎[3]，如瓜蔞子、酸棗仁、決明子等，它們的種皮比較厚，質地堅韌，有效成分很難煎出，按規(guī)定入煎劑都要搗碎。又如龍骨、珍珠母、龜甲等動礦類藥材，它們的質地堅硬、體積較大，入煎劑時有效成分不易充分煎出，入煎劑時要碾碎。一些芳香類藥物要在調劑時搗碎，如白豆蔻、益智仁等。如果調劑時不搗碎，在煎煮時它們會漂浮水面，不能煎透，有效成分根本溶解不出來，這樣就起不到應有的治療作用，湯劑的整體療效也會受到影響。

所以藥房工作人員一定要抓好中藥炮制質量關，做到調劑時該碾、搗的藥物必須碾搗，該炮制的藥品必須炮制，為患者吃到安全有效的中藥把好質量關。

2.5復核發(fā)藥對中藥湯劑療效的影響復核發(fā)藥是處方調劑的關鍵一步。在復核藥品時一定要認真仔細，防止調配錯誤和遺漏。如果在調劑時出現(xiàn)取錯、發(fā)錯或漏取藥物，這無形中改變了處方的藥物組成，改變了處方配伍關系，改變了藥物的療效，增加了患者用藥的風險。所以在復核處方時，注意調配的藥味和稱取的分量與處方是否相符，有無多配、漏配、錯配或摻混異物現(xiàn)象；飲片有無生蟲、發(fā)霉、變質現(xiàn)象，有無以生代熟、生熟不分的處方應付錯誤，有無應搗未搗的情況；需特殊處理的藥物是否按要求單包并注明用法，貴重藥品、毒性藥品是否處理得當?shù)取６沤^差錯事故，確保患者用藥安全有效。

發(fā)藥是調劑工作的最后一個環(huán)節(jié)，復核發(fā)藥人員發(fā)藥時一定要叫患者的全名，核對好性別、年齡、住址等信息，以防出現(xiàn)同姓同名或張冠李戴現(xiàn)象，影響患者用藥安全。

3　中藥房用藥指導對中藥湯劑療效的影響

用藥指導就是指導患者如何煎服中藥。中藥煎煮質量的好壞，直接影響中藥湯劑的療效。歷代醫(yī)家都非常重視中藥的煎煮，如徐靈胎在《醫(yī)學源流論》[4]曰：“煎藥之法，最易深究，藥之效不效，全在乎此?！崩顣r珍曰：“凡服湯藥，雖物品專精，修制如法，而煎者魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功?！背浞终f明了煎煮中藥的方法和條件與中藥湯劑療效密切相關。如煎藥容器的選擇對中藥湯劑療效的影響就非常大。梁代陶弘景曰：“溫湯勿用鐵器?！惫湃藦娬{煎藥用陶器，忌用鐵器，這是因為陶器性質穩(wěn)定不與藥物發(fā)生化學反應。另外，陶器壁較厚傳熱均勻、緩和，藥物不易糊化，所以煎藥質量好；而鐵器煎藥雖然傳熱快，但其化學性質不穩(wěn)定、易氧化，在煎藥過程中易與藥物發(fā)生化學反應而影響藥物療效。有實驗證明[5]，鐵與鞣質的水溶液發(fā)生反應，能使湯劑的顏色加深；與黃酮類成分易生成難溶性絡合物，與有機酸生成鹽類等這均可影響中藥湯劑的臨床療效。如采用鐵器煎煮處方中有訶子、蘇木、地榆等含鞣質的藥物時，煎出液會產(chǎn)生深紫色、黑綠色或黑色沉淀，就是因為含鞣質的藥物在煎煮過程中與鐵發(fā)生了化學反應，產(chǎn)生了新的物質而影響了湯劑的療效。所以在給患者指導煎藥容器選擇時，一定要講清楚不能選擇鐵鍋，可以選擇砂鍋、不銹鋼鍋煎藥。另外、泡藥加水量、煎藥火候、煎藥時間、煎藥次數(shù)等都要按要求給患者講解清楚。

再者，服藥時間也有講究?！侗静菥V目》[6]中寫道：“病在胸膈己上者，先食后服藥；病在心腹己下者，先服藥而后食。病在四肢血脈者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜飽滿而在夜”。一般來講[7]，病在胸膈以上者如眩暈、頭痛、目疾、咽痛等宜飯后服；如疾病在胸膈以下，如胃、肝、腎等臟疾病，則宜飯前服藥。某些對胃腸有刺激的藥物宜飯后服；補益藥多滋膩礙胃，易空腹服；安神藥宜睡前服；慢性病定時服；急性病、嘔吐、驚厥及石淋、咽喉病需煎湯代茶飲者，均可不定時服。

另外，一些特殊煎煮要求的如先煎、后下、包煎等一定要對患者交代清楚，特別是一些毒性藥物更要給患者強調“先煎”45～60分鐘后再與其它藥同煎，以防中毒，影響患者用藥安全。

從以上幾方面可以看出，中藥房管理對中藥湯劑療效影響非常大。中藥房要在中藥材質量、中藥炮制質量、中藥調劑質量、中藥煎煮用藥指導方面加強管理，嚴格把關，注重藥房人員中藥綜合知識和技能的培訓，不斷提高工作人員的責任心、業(yè)務技術水平和服務能力，確?；颊哂盟幇踩?、合理、有效。

[1]龔千鋒.中藥炮制學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006:294.

[2]鄧中甲.方劑學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005:32-34.

[3]肖保國.炮制對中藥湯劑療效影響的探究[J].光明中醫(yī)，2014,29(12):2668-2669.

[4]楊永良.中藥學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1989:26.

[5]張兆旺.中藥藥劑學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：153-154.

[6]李時珍.本草綱目[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999:31.

[7]高學敏.中藥學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005:44.

[8]國中醫(yī)藥發(fā)[2009]3號.醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范[S].中華人民共和國衛(wèi)生部，2009.

Influence of Hospital Pharmacy Management on Therapeutic Effect of Traditional Chinese Medicine Decoction

XIAO Baoguo

(Department of Pharmacy, Zhumadian Second Hospital of TCM, Henan, Zhumadian 463000, China)

In the process of traditional Chinese medicine in the treatment of disease, there is often accurate diagnosis, appropriate prescription and ineffective phenomenon. The main factors for this phenomenon include the quality of Chinese herbal medicine, traditional Chinese medicine quality, adjusting the quality of traditional Chinese medicine, Chinese medicine decoction quality, and these areas also need to strengthen the pharmacy content management. According to the many years of work experience in pharmacy management, the influence on the clinical effect of traditional Chinese medicine decoction were summarized and analyzed, and the importance of strengthening the management of the pharmacy was described. As a traditional Chinese medicine worker, he must be strictly controlled to ensure that medication is safe and effective.

TCM Pharmacy; Management; Influences; Traditional Chinese medicine decoction; Therapeutic factor

河南省駐馬店市第二中醫(yī)院藥劑科(駐馬店 463000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.058

1003-8914(2016)-20-3031-03

?振洲

2016-02-29)