劉 照 劉墨熙萱 劉印普
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劉印普治療腎病綜合征經(jīng)驗
劉照1劉墨熙萱2劉印普3
腎病綜合征病情復(fù)雜,遷延難愈,中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征療法眾多。中醫(yī)在治療腎病綜合征方面存在優(yōu)勢,劉印普醫(yī)師擅于從經(jīng)典出發(fā),運用中醫(yī)療法治療腎病綜合征,并取得了一定的療效。從治分三焦、散瘀化痰、重視兼證、斂散結(jié)合等方面介紹腎病綜合征的治療方法及遣方用藥,擅于運用經(jīng)方,療效頗佳,并提出腎病遷延,需長期鞏固治療,以期達到最終治愈的目標。
腎病綜合征;三焦; 水腫;中醫(yī)療法
腎病綜合征(NS)是腎小球疾病的常見表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為高度水腫、大量蛋白尿、低白蛋白血癥和高脂血癥。具有病程長,易反復(fù)發(fā)作,遷延難愈等特點。中、西醫(yī)治療腎病綜合征療法眾多。劉印普中醫(yī)師出身中醫(yī)世家,行醫(yī)二十余載,在繼承家傳治療腎病綜合征經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,勤求古訓(xùn),博采眾方,并借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究成果,運用中醫(yī)療法治療腎病綜合征,取得了良好的成效,現(xiàn)介紹如下。
中醫(yī)無腎病綜合征病名,根據(jù)腎病綜合征在臨床中多表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、乏力等癥狀,當屬中醫(yī)文獻中的水腫、尿濁、腎風、腰痛、虛勞等范疇。明代張景岳曾說過,“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺;水唯畏土,故其制在脾?!狈沃餍l(fā)肅降,通調(diào)水道,脾主運化水濕,腎主水,故腎病的治療多從肺、脾、腎入手。肝主疏泄,調(diào)暢氣機,氣行則水行,故肝之疏泄功能同樣與腎病有關(guān)。肺居上焦,脾胃歸為中焦,肝、腎歸為下焦,分清層次,從三焦論治腎病,往往效如桴鼓。
1.1上焦——肺系肺居上焦,主宣發(fā),肅降,其華在毛,其充在皮,開竅于鼻。故上焦指以肺、咽、鼻、皮毛等為主的肺系?!鹅`樞·本輸》有記載:“少陰屬腎,腎上連肺,故將兩臟?!狈沃鳉猓夂掀っ?,外邪侵襲,首先犯肺,表邪傳而入里,常由肺及腎。腎病綜合征患者由于蛋白大量流失,多衛(wèi)氣不固,易招致風邪,風邪夾寒夾濕夾熱侵襲人體,均可導(dǎo)致肺氣郁閉,不能通調(diào)水道,則水液輸布異常,發(fā)為水腫[1]。
腎病綜合征早期或腎病兼有呼吸道感染者,多見肺經(jīng)癥狀,如發(fā)熱惡寒、氣喘咳嗽、咽痛、胸水、皮疹等,特別是發(fā)病時間短、水腫頭面為甚并發(fā)展迅速者,應(yīng)抓緊時機從肺論治,往往收效快捷。某些腎病患者隨著水腫的消退,尿蛋白減少或轉(zhuǎn)陰,常可截斷病勢,成為腎病向愈的重要轉(zhuǎn)折點,故有“善治者治皮毛”之說。風寒證用麻黃加術(shù)湯、麻黃附子細辛湯或大青龍湯;風熱證宜越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯;肺氣虛者取玉屏風散、補肺湯;伴胸水者以五子五皮飲加減治療。
1.2中焦——脾胃脾胃居于中焦,脾主運化,升清,統(tǒng)血,為后天之本?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T濕腫滿皆屬于脾?!逼⑦\水濕,上輸于肺,經(jīng)肺的宣發(fā)肅降,內(nèi)灌五臟六腑,外則滋潤肌腠皮毛。脾失健運,水濕內(nèi)停,泛溢肌膚而為水腫;脾氣虧虛,清陽不升,精微下注發(fā)為蛋白尿;脾虛無以統(tǒng)攝血液,血不循經(jīng)而成血尿。故腎病與中焦脾胃關(guān)系密切。
腎病患者,但見浮腫、脘痞、納呆、腹脹、便溏、舌胖大、苔厚膩等明顯脾胃癥狀者,當從脾胃論治。可起到消除水腫和蛋白尿,改善食欲,增強體質(zhì),防止復(fù)發(fā)的作用。故古人有“治脾以安五臟”,“諸病不愈,尋到脾胃而愈者頗多”之言。虛證以腹瀉為主者用參苓白術(shù)散;以嘔吐為主者宜香砂六君子湯;陽虛水腫當用實脾飲;氣虛風水取防己黃芪湯;脾虛濕盛,清陽不升可用升陽益胃湯。實證之寒濕困脾者用藿香正氣散;中焦?jié)駸嵴咭巳蕼?;寒熱錯雜者應(yīng)用半夏瀉心湯。
1.3下焦——肝、腎肝腎同源,同居下焦。肝藏血,主疏泄,調(diào)暢氣機;腎為水臟,主藏精,為先天之本。肝之疏泄正常,則氣機通暢,水液輸布正常。肝失疏泄,氣機不暢,可發(fā)為水腫[2];腎氣不固,失于封藏,精微下瀉,而成蛋白尿;腎陽不足,不能化氣行水,水液內(nèi)停,形成水腫;腎陰虧虛,陰虛火旺,迫血妄行,則為血尿。
臨床見腎病發(fā)病與情志因素有關(guān),或患者有明顯精神癥狀,如抑郁、急躁易怒,或出現(xiàn)肝經(jīng)循行部位的癥狀或體征者,均可從肝論治。治宜疏肝解郁,調(diào)暢氣機。肝膽濕熱者用龍膽瀉肝湯;肝氣不舒者宜四逆散,逍遙散;寒熱錯雜證多用烏梅丸。隨著患者精神狀態(tài)和體征的改善,水腫、蛋白尿也會有不同程度的減輕,對于樹立戰(zhàn)勝疾病的信心起到了重要的作用。
腎病久病體虛,但消化功能尚好,或有明顯腎經(jīng)癥狀者均可從腎論治。腎陽虛衰用濟生腎氣丸、真武湯以補腎陽;腎陰虧損方用六味地黃丸或二至丸以滋腎陰。下焦?jié)駸嶙C宜二妙丸;熱結(jié)膀胱之血尿者多用桃仁承氣湯;陰虛水停可用豬苓湯;痰熱互結(jié)之水腫宜牡蠣澤瀉湯。
下焦證治,尤其是腎經(jīng)病變的治療,務(wù)必要明辨中醫(yī)之“腎”與西醫(yī)之“腎”的異同。腎病綜合征不等同于腎虛,切不可見腎病即補腎,濫用補法,而致變證叢生,醫(yī)者明之。
1.4四診合參,明辨三焦腎病綜合征病理類型以微小病變型腎病、膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化和IgA腎病為主,癥狀繁多,病機錯綜復(fù)雜,其發(fā)病與五臟六腑相關(guān),與肺、脾、肝、腎、膀胱關(guān)系尤為密切。所以治療腎病不能單純著眼于腎,既要重視主證,亦不可忽視兼證與并發(fā)癥。在診療過程中,應(yīng)做到四診合參,并參考西醫(yī)化驗指標,詳辨三焦病位、病性,分清輕重緩急,把握治療的先后順序,急則治標,緩則治本,或標本兼治。如腎病綜合征患者脾胃癥狀明顯,宜從中焦入手;脾虛兼外感者,宜先治上焦,待肺經(jīng)癥狀改善后再行補脾;全身水腫者宜汗利兼施,三焦并調(diào),寒證用桂枝芍藥知母湯,熱證用疏鑿飲子。謹遵仲景:“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”之言和“夫病痼疾加以卒病,當先治其卒病,后乃治其痼疾”之旨。
古人有“久病多瘀,頑疾多痰”之說,痰瘀是臟腑功能失常的病理產(chǎn)物,流竄全身,阻滯氣血運行,成為多種疑難病的致病因素。腎病綜合征多伴有血脂增高及高凝狀態(tài),循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球內(nèi),致腎小球系膜細胞增生、硬化、纖維化,與中醫(yī)學(xué)中的痰、瘀相類似,屬痰瘀互結(jié)之證,其形成與肺、脾、腎、三焦氣化功能失常有關(guān)。治宜化痰散瘀,化痰用貓爪草、半夏、浙貝母、白芥子等,散瘀宜水蛭、地龍、全蝎、穿山甲等蟲蟻走竄之品,直達病所[3],對消除頑固性水腫及蛋白尿療效明顯。
中醫(yī)強調(diào)整體觀念,但局部同樣不可忽視,有時局部的病變則可能是整體病變的主因,成為治療疾病的關(guān)鍵切入點。因此,從兼證入手,除局部病灶而解整體之苦,可謂牽一發(fā)而動全身。
腎病綜合征屬免疫性疾病,全身各部位感染,都可誘發(fā)或加重腎病。此時若只重視整體之主證而疏于局部之兼證,則難免出現(xiàn)偏差。因此,對于某些經(jīng)常規(guī)治療無效的腎病,或伴有感染者,多從兼證入手。在治療中注意兼證,及時清除感染病灶,往往收效顯著。如腎病久治不愈,伴有濕疹,治愈濕疹后,腎病不治而愈;腎病伴鼻炎、咽炎、齲齒者,經(jīng)常規(guī)治療無效,可考慮從兼證入手,祛除感染,治療鼻炎、咽炎、拔除齲齒。
腎病綜合征患者表現(xiàn)為大量蛋白尿和水腫,若單以收斂之法從虛論治,則有閉門留寇之虞,易致水腫再起;因其久病體虛,易招致外邪,多見痰濁、瘀血、濕熱等痼結(jié)于內(nèi),但若單以發(fā)散之法從實而治,難免伐傷正氣,而犯虛虛之戒[4]。因此,治療腎病綜合征要斂散并用,升降結(jié)合,相反相成。
在腎病綜合征的治療過程中,把握斂散的時機尤為重要。一般而言,若久病虛多邪少,大量蛋白尿,無水腫者,當以收為主,兼用散法,以固澀精微;若病雖久但新感外邪,或?qū)嵍嗵撋僬?,當以散為主,兼用收法,祛邪兼扶正[5]。臨床用斂散之法,必當靈活,切勿偏執(zhí)。
腎病綜合征病情頑固,在獲得臨床癥狀緩解后,腎小球內(nèi)免疫炎癥尚未完全消除,病理類型未完全改變。因此,臨床癥狀消失、各項檢查指標正常后,仍需鞏固治療一年以上[6]。
腎病綜合征患者雖已痊愈,病理類型改變,但由于久病體虛,正氣不足,外邪、情志、勞倦等皆易導(dǎo)致腎病的復(fù)發(fā)。故日常生活中需注意飲食起居,調(diào)暢情志,防止外感,可適當參加體育鍛煉,以期強壯體魄,糾正易感體質(zhì),并且定期復(fù)查,達到最終治愈的目的。
某男,48歲,教師,2015年4月3日初診。主訴雙下肢水腫1周,加重2天。其2015年1月因雙下肢高度水腫于某西醫(yī)院住院治療,經(jīng)住院詳細檢查診斷為“腎病綜合征”,經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院。1周前,患者因外感風寒,出現(xiàn)咳嗽、流涕、咽痛,并伴有乏力,雙下肢水腫。近2天癥狀加重,遂就診于當?shù)乜h醫(yī)院,查尿常規(guī)示:蛋白質(zhì):+++,24h尿蛋白定量4025.1mg;腎功能:尿素氮14.9mmol/L,肌酐220.9umol/L。考慮中藥治療,遂于我處就診。癥見:患者神情,精神可,訴鼻流清涕,咳嗽痰少,色白,稍有咽痛,乏力,大便不成形,小便色黃。查體:體溫37.7℃,血壓135/80mmHg,雙下肢水腫(++),舌質(zhì)紅,苔白,脈浮緊。中醫(yī)診斷:水腫,為衛(wèi)表不固,外感風寒所致?,F(xiàn)病位在上焦肺系,方用麻黃加術(shù)湯加減以治之。藥用:麻黃9 g,桂枝6 g,杏仁12 g,白術(shù)12 g,厚樸6 g,防風12 g,黃芪12 g,薏苡仁10 g,草果3 g,木香3 g,茯苓15 g,檳榔6 g,大棗3枚,炙甘草6 g。4月10日二診,患者雙下肢水腫(±),自覺感冒癥狀緩解,大便仍不成形,調(diào)整用藥,予:人參15 g,白術(shù)6 g,黃芪30 g,法半夏15 g,獨活9 g,防風9 g,白芍9 g,羌活9 g,柴胡6 g,陳皮6 g,杜仲12 g,牛膝12 g,茯苓12 g,澤瀉6 g,炙甘草6 g。4月18日三診,患者雙下肢水腫(-),已無感冒癥狀,二便調(diào),查尿常規(guī):尿蛋白±,24h尿蛋白總量2782.3mg,腎功能:尿素氮7.8mmol/L,肌酐150.2umol/L。遂效不更方,繼服7劑。后4個月內(nèi),間斷調(diào)整用藥,期間3次復(fù)查尿常規(guī):蛋白質(zhì)-~±,24小時尿蛋白定量均在1000mg以下,腎功能均正常。
按:該患者初診時,風寒侵襲,病位在表,發(fā)病時間尚短,癥見咳嗽,流涕,從三焦論治,病居肺經(jīng),治以發(fā)汗解表,祛風散寒,方中麻黃湯祛風以發(fā)表,白術(shù)除濕而固里,又有桂枝調(diào)和營衛(wèi),杏仁疏肺降氣,更有甘草調(diào)和表里,加減其他藥物達到解表以利水消腫的目的。二診時上焦諸癥已解,患者乏力懶言,大便不成形,一派脾虛濕盛的征象,故從中焦脾胃入手,方用升陽益胃湯加減,療效甚佳。
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1.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)碩士研究生2015級(天津 300193);2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)七年制2014級(長沙 410208);3.河北省辛集劉印普中醫(yī)診所(辛集 052360)
10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.015
1003-8914(2016)-16-2330-03
(本文校對:何永生2016-01-07)