高洋 莊熙晶 石磊

體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)治療心臟腫瘤的效果觀察

高洋 莊熙晶 石磊

目的探討體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)治療心臟腫瘤的臨床療效。方法60例心臟腫瘤患者,隨機(jī)分為對照組和觀察組,各30例。對照組采用體外循環(huán)心臟停跳直視手術(shù),觀察組采用體外循環(huán)心臟不停跳直視手術(shù),比較兩組手術(shù)情況。結(jié)果觀察組機(jī)械通氣輔助時間為(11.4±1.7)min,轉(zhuǎn)流時間為(60.2±4.5)min均明顯短于對照組(15.5±2.3)、(93.0±7.6)min,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組阻斷動靜脈時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論體外循環(huán)心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)治療心臟腫瘤效果較好,值得推廣。

體外循環(huán)；心內(nèi)直視手術(shù)；心臟腫瘤

心臟腫瘤為臨床較少見的疾病,有繼發(fā)性與原發(fā)性兩種,其中繼發(fā)性更為少見,而在原發(fā)性心臟腫瘤中多數(shù)為良性腫瘤,較少出現(xiàn)惡性腫瘤,以心臟粘液瘤發(fā)生率最高。臨床確診心臟腫瘤后為對臨床癥狀予以改善并防止出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需及時將腫瘤切除,特別是惡性腫瘤患者,主張盡早開展擇期手術(shù),將治愈率提升,改善預(yù)后。目前主要在體外循環(huán)下開展心內(nèi)直視手術(shù),拯救了多數(shù)患者,盡管心肌保護(hù)與體外循環(huán)技術(shù)在不斷發(fā)展,但心臟停跳后心臟復(fù)跳還是存在心肌再灌注損傷風(fēng)險,改變心肌病理生理及超微結(jié)構(gòu),嚴(yán)重影響機(jī)體健康；若心肌保護(hù)不良,術(shù)前心功能較差者會因此而難以從圍手術(shù)期平穩(wěn)度過［1］。為此臨床提出體外循環(huán)心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù),為探討其臨床效果,現(xiàn)將患者60例納入本研究,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院心血管外科2015年7月～2016年 7月收治的60例心臟腫瘤患者,隨機(jī)分為對照組和觀察組,各30例。對照組中男16例,女14例,年齡2～52歲,平均年齡(29.4±9.6)歲；心功能：Ⅰ級14例,Ⅱ級10例,Ⅲ級6例。觀察組中男17例,女13例,年齡3～51歲,平均年齡(29.2±9.1)歲；心功能：Ⅰ級13例,Ⅱ級11例,Ⅲ級6例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均接受基礎(chǔ)治療,快速誘導(dǎo)插管,用0.1mg/kg咪達(dá)唑侖、0.1～0.15mg/kg維庫溴銨、10～15 μg/kg芬太尼、2.0～2.5mg/kg丙泊酚或0.2～0.3mg/kg福爾利。術(shù)中對中心與有創(chuàng)動脈壓、尿量及血氣等予以動態(tài)監(jiān)測,體外循環(huán)全程對血氧飽和度及心電圖予以持續(xù)監(jiān)測。觀察組基于此采用心臟不停跳直視手術(shù),即在體外循環(huán)全程轉(zhuǎn)流中保持鼻咽溫在31～35℃,不降溫,將升主動脈不阻斷或阻斷,無需應(yīng)用心臟停搏液,確保心臟始終獲取氧合機(jī)血灌注,如身體全身器官一樣,主要經(jīng)由冠狀動脈循環(huán),心肌可持續(xù)獲取氧合營養(yǎng)物質(zhì),為此術(shù)中可對正常心臟循環(huán)予以維持,心臟空跳且不載負(fù)荷,心肌內(nèi)環(huán)境與正常生理狀態(tài)幾乎無異。對照組采用心臟停藥直視手術(shù),若為先天性心臟病患者順行灌注冷晶體停搏液,若為瓣膜病者順行灌注冷氧和血停搏液,即血和晶體比例為4∶1。首劑量誘導(dǎo)后每間隔約25 min便開展1次灌注,若出現(xiàn)心電活動隨時灌注,且將冰屑放置在心包腔內(nèi)對局部低溫予以維持。應(yīng)用人工心肺機(jī)與鼓泡肺開展體外循環(huán),濃縮紅細(xì)胞、林格氏液、血漿及賀斯等為預(yù)沖液,術(shù)中將晶膠比例維持在(0.4～0.6)∶1。血液稀釋為中度,即紅細(xì)胞比容(Hct)為0.20～0.26,維持鼻咽溫在31～35℃,3mg/kg為先心病患者全身肝素化劑量,3.5mg/kg為瓣膜病患者,轉(zhuǎn)流中全血活化凝固時間(ACT)在480 s以上。于胸骨正中作切口,插管上下腔靜脈與升主動脈后將體外循環(huán)構(gòu)建出來,結(jié)合病種選擇左心減壓管。術(shù)中對左右心吸引速度予以調(diào)節(jié),將血細(xì)胞破壞減少。轉(zhuǎn)流中將平均動脈壓保持在5.99～10.64 kPa,70～100ml/(kg·min)為灌注流量。完成心內(nèi)主要操作后行復(fù)溫處理,維持鼻咽溫在37℃,完成心內(nèi)操作后便可停機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組機(jī)械通氣輔助時間、轉(zhuǎn)流時間及阻斷動靜脈時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組機(jī)械通氣輔助時間為及轉(zhuǎn)流時間均明顯短于對照組(P<0.05),兩組阻斷動靜脈時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較(±s,min)

表1 兩組手術(shù)情況比較(±s,min)

注：與對照組比較,aP<0.05

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣輔助時間 轉(zhuǎn)流時間 阻斷動靜脈時間對照組 30 15.5±2.3 93.0±7.6 55.2±6.1觀察組 30 11.4±1.7a 60.2±4.5a 57.9±6.2t7.8518 20.3404 1.7002P<0.05 <0.05 >0.05

3 討論

目前心臟腫瘤手術(shù)治療被廣泛關(guān)注,因心臟器官有強大的自身功能,為此心臟手術(shù)不可避免的具備高死亡率與高風(fēng)險的特點［2］,因此很多心臟腫瘤患者接受保守支持治療,錯失最佳手術(shù)時間。心臟腫瘤可在任何年齡段發(fā)生,但成人為主要群體,致死因素多為瘤體對栓塞及循環(huán)產(chǎn)生干擾,未接受手術(shù)治療患者若發(fā)生充血性心力衰竭則病情惡化快速,預(yù)后差,為此對心臟腫瘤患者一定要盡早開展手術(shù)切除,尤其是經(jīng)常暈厥或栓塞史患者。心臟腫瘤手術(shù)中要求將腫瘤及其附著組織徹底切除,避免殘留多發(fā)性腫瘤或腫瘤碎塊［3］。切除良性腫瘤后患者多有較好的預(yù)后,因惡性腫瘤可能會轉(zhuǎn)移且浸潤生長,通常有較差預(yù)后,但手術(shù)切除可將機(jī)械梗阻解除改善癥狀,將存活時間延長。

心臟外科中低溫體外循環(huán)直視手術(shù)一直為基礎(chǔ)手術(shù),但主動脈阻斷與低溫會改善心肌病理生理及超微結(jié)構(gòu),損傷機(jī)體,為此臨床提出心臟不停跳下心內(nèi)直視手術(shù),即在淺低溫心臟不停跳下開展手術(shù),其特點為在體外循環(huán)全程中不降低溫度,將升主動脈阻斷或不阻斷,持續(xù)供應(yīng)氧合營養(yǎng)物質(zhì)至心肌,確保心肌內(nèi)環(huán)境與正常生理狀態(tài)基本無異。持續(xù)灌注血流不僅與心肌代謝所需相滿足,將缺血再灌注損傷減輕,還可將組織中有害代謝產(chǎn)物快速沖刷。而心臟停跳心內(nèi)直視手術(shù)中受到低溫或灌注液回吸等因素影響,轉(zhuǎn)流時需對碳酸氫鈉予以添加；不停跳術(shù)中無需應(yīng)用心臟停跳液,將灌注師負(fù)擔(dān)減輕同時還可確?；颊咝g(shù)后病情平穩(wěn)。且術(shù)中高鉀不會影響心臟,避免遭受非生理性打擊如復(fù)蘇與停跳等,亦可將手術(shù)時間與體外循環(huán)時間縮短,有利于保護(hù)臟器與心肌。觀察組機(jī)械通氣輔助時間及轉(zhuǎn)流時間均明顯短于對照組(P<0.05),與報道相近［4］。此外,心臟不停跳法開展心內(nèi)直視手術(shù)可避免損傷心臟傳導(dǎo)束,同時便于對房室瓣成形術(shù)效果予以觀察,行二尖瓣手術(shù)時亦可對主動脈瓣返流程度予以直接觀察。但是對于體肺側(cè)支循環(huán)豐富的復(fù)雜先天性心臟畸形患者因慎重選用該術(shù)式,因此類患者有較多的心回血流,術(shù)野模糊,且心臟跳動會產(chǎn)生張力導(dǎo)致無法確切疏通流出道,增加手術(shù)難度［5］。

綜上所述,體外循環(huán)心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)治療心臟腫瘤效果較好,值得推廣。

［1］范華,劉梅,彭莉,等.原發(fā)性心臟腫瘤手術(shù)的體外循環(huán)管理.局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(2):205.

［2］朱云喜,胡建國,周新民,等.原發(fā)性心臟腫瘤138例的臨床診斷與外科治療.腫瘤,2010,30(11):965-968.

［3］毛建強,周黎瑾,袁忠祥,等.66例心臟腫瘤患者手術(shù)治療分析.上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010,30(6):739-741.

［4］曹勸省.體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)治療心臟腫瘤的效果觀察.河南醫(yī)學(xué)研究,2016,25(5):887-888.

［5］李俊,白雷,方剛,等.心臟腫瘤60例臨床分析.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,34(4):374-376.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.24.017

2016-10-25］

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