高芳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州310000）

1例行胎兒鏡下激光凝固術(shù)后并發(fā)急性左心衰患者的護(hù)理

高芳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州310000）

報告了1例雙胎輸血綜合征行胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固術(shù)后并發(fā)急性左心衰患者護(hù)理，認(rèn)為氧療、臥位、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等及時有效的對癥治療和護(hù)理十分重要，并運用合作型干預(yù)方式予以相應(yīng)的心理護(hù)理?；颊咝g(shù)后12天康復(fù)出院。

胎兒鏡；心理護(hù)理；護(hù)理

雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS)是單絨毛膜雙羊膜囊（monochorionic diamniotic,MCDA）雙胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥,不進(jìn)行治療圍生兒患病率及死亡率較高[1]。對于TTTSⅡ～Ⅲ期患者，目前公認(rèn)的建議是胎兒鏡激光治療[1-2],據(jù)文獻(xiàn)報道胎兒鏡下胎盤交 通 血 管 激 光 凝 固 術(shù) (fetoscopic laser coagulation of placental anastomoses,FLC)治療TTTS可提高胎兒存活率[3]，胎兒鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù),術(shù)中及術(shù)后引起的母體并發(fā)癥較少且多不嚴(yán)重，少有報道胎兒鏡術(shù)后發(fā)生心衰的案例，我院于2015年成功救治1例TTTS行FLC治療后并發(fā)急性左心衰患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

工程結(jié)構(gòu)試驗是一門同等重視理論和實踐的課程。它還對其實踐能力和綜合能力進(jìn)行全面審查。通過試卷評估，大型作業(yè)評估和考試報告評估等多種方法，全面評估學(xué)生的綜合能力。此外，建議建立一個試題庫，為試卷組織的合理性和科學(xué)性提供條件。

根據(jù)該機(jī)器人的幾何參數(shù)，得到基于設(shè)定坐標(biāo)系的D-H參數(shù)，將參數(shù)帶入D-H參數(shù)模型中進(jìn)行矩陣變換，得出該機(jī)器人的D-H參數(shù)的正運動學(xué)模型，可以利用比如Lee和Ziegler的幾何法或Paul的代數(shù)法等機(jī)器人逆運動學(xué)求解方法，求出機(jī)器人各個關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)角。

1 病例介紹

患者女，24歲，孕1產(chǎn)0孕27周，8天前無誘因下自覺下腹部脹痛，呈進(jìn)行性加劇，無陰道流血流液，無胸悶氣急等不適，5天前在外院硫酸鎂治療，未見下腹脹痛明顯緩解，遂來我院就診。B超提示“宮內(nèi)孕，雙活胎，A胎兒羊水過多，B胎兒羊水過少，緊貼宮腔右上方，雙胎輸血綜合癥可能，宮頸管長1.7cm，內(nèi)口閉。經(jīng)產(chǎn)前診斷中心專家組會診后,診斷為孕1產(chǎn)0孕27周ROA/RSCA待產(chǎn)，雙胎輸血綜合癥，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，晚期先兆流產(chǎn)，收治入院。

患者入院后予鹽酸利托君（安寶）靜脈滴注抑制宮縮治療，2日后在硬膜外麻醉下行胎兒鏡檢查+選擇性胎盤血管激光凝固術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后予腹部切口沙袋加壓，硫酸鎂針抑制宮縮。術(shù)后1日晨起突發(fā)胸悶、氣急、端坐呼吸，咳嗽咳粉紅色泡沫樣痰，心率增快至110～128次／分，血氧飽和度下降至80～85%，呼吸偏快22～28次／分，血壓102～118/59～69mmHg。輔助檢查：急診血BNP升高至2583pg/ml；胸片提示兩肺滲出性病變，兩肺門增濃，考慮肺水腫可能；產(chǎn)科B超提示貼附胎兒胎心消失，心胸增大。產(chǎn)科會診后考慮急性左心衰，患者及家屬溝通后決定放棄胎兒。因血氧飽和度持續(xù)偏低，行氣管插管，呼吸機(jī)支持治療，病情穩(wěn)定后行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后產(chǎn)婦神智清，生命體征平穩(wěn)，呼吸機(jī)PC模式支持通氣，中心靜脈壓正常，繼續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗炎、利尿、化痰、擴(kuò)血管治療，宮底臍下一指，質(zhì)硬，陰道流血少，切口敷料干燥，24小時進(jìn)出量基本平衡。于術(shù)后3日拔除氣管插管，術(shù)后5日返回普通病房，術(shù)后12日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.2 妊娠合并急性左心衰的護(hù)理

靈魂在于堅守初心和宗旨。中國特色社會主義的理論自信之所以能夠立得住，根本原因就在于堅持了社會主義道路，堅持了馬克思主義的指導(dǎo)地位，這是一種不同于西方政治、經(jīng)濟(jì)、社會、文化的價值觀念和理論運動。如果沒有馬克思主義的理論自信，就會在“理論紛飛”的世界中陷入單純的資本邏輯、市場邏輯，而遺忘了社會主義的最終發(fā)展目標(biāo)，遺忘了人民性的普遍訴求，遺忘了中國共產(chǎn)黨的初心和宗旨，最終偏離了社會主義的方向。必須始終牢記為中國人民謀幸福、為中華民族謀復(fù)興的初心，始終把為人類作出新的貢獻(xiàn)作為自己的使命。

患者術(shù)后予去枕平臥、暫禁食6小時，監(jiān)測生命體征、宮縮、陰道流血及切口敷料滲血滲液情況q1h，多普勒胎心q2h。腹部切口無菌敷料覆蓋，砂袋加壓，留置導(dǎo)尿長期開放24h,注射用阿奇霉素預(yù)防感染，硫酸鎂40mg加入5%葡萄糖液靜脈滴注40滴／分抑制宮縮。該患者術(shù)后6小時進(jìn)半流食，液體入量1500ml，留置導(dǎo)尿管通暢，尿量900ml，尿色清，無明顯宮縮，切口敷料干燥，無羊水滲出，無陰道流血流液。夜間床頭抬高30°休息，睡眠可，無胸悶氣急不適，于術(shù)后1日晨起突發(fā)胸悶氣急、端坐呼吸，咳嗽咳粉紅色泡沫樣痰。

2.1 FLC手術(shù)術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化，保持呼吸道通暢：患者妊娠期間無妊娠合并心臟病，因行FLC手術(shù)后突發(fā)急性左心衰，及時病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常信號，給予患者特級護(hù)理，單獨病室，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)護(hù)，每15min記錄生命體征1次，每2小時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），記24小時出入量。在此過程中患者曾有大量咳嗽，并咳粉紅色泡沫樣痰，我們準(zhǔn)確評估及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，并給予面罩吸氧，同時使用20%乙醇濕化，后病情嚴(yán)重，采用呼吸機(jī)PC模式支持治療，加強(qiáng)肺泡氣體交換，改善氧合，使患者SpO2達(dá)95%以上。

2.2.4 合理使用藥物的觀察與護(hù)理：控制靜脈補(bǔ)液速度，靜滴速度控制在30滴／分，按醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物，詳細(xì)記錄24小時進(jìn)出量及給藥時間，微泵每小時推注量，密切觀察電解質(zhì)、酸堿平衡及CVP，及時匯報醫(yī)生，調(diào)整藥量。

2.2.3 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的護(hù)理：該患者因病情需要予以呼吸機(jī)輔助通氣，在病情略微穩(wěn)定情況下行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)后存在子宮收縮和腹部切口雙重疼痛，我們用數(shù)字評分法（Numerical rating scale，NRS）評估患者疼痛程度，每4小時評估一次，按醫(yī)囑使用嗎啡及力月西鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。該患者在氣管插管期間疼痛評分維持在3分及以下，力月西用藥量按RASS鎮(zhèn)靜評分，使其白天維持在0～-1分，夜間維持在-1～-2分?；颊邲]有出現(xiàn)煩躁不安及人機(jī)對抗等情況，呼吸機(jī)拔管順利。

2.2.2 注意病人體位：患者FLC術(shù)后并發(fā)急性左心衰，突發(fā)胸悶氣急，端坐呼吸，不能平臥，我們運用產(chǎn)科分娩床的優(yōu)勢抬高患者床頭30°，背部靠以軟枕，并同時使患者的雙腿下垂75°～90°，以減少靜脈回流，安放床欄，保證患者的安全和充足的休息，在病情穩(wěn)定情況下每2小時翻身1次評估患者皮膚情況。該患者的護(hù)理過程中未進(jìn)行約束，并且未出現(xiàn)墜床，壓瘡等護(hù)理并發(fā)癥。

2.3 心理護(hù)理

清朝每個皇帝都喜歡吃火鍋，尤其是清乾隆皇帝，幾乎每頓必上火鍋。以乾隆四十四年（公元1779年）八月十六日至九月十六日的御膳來說，據(jù)記載，共上各類火鍋23種、66次，有雞鴨火鍋、舒意火鍋、全羊火鍋、黃羊片火鍋，有鹿肉、狗肉、豆腐、各種菜蔬等不同火鍋食材。

胎兒突發(fā)異常對孕婦是一種強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷，本例患者因能進(jìn)行FLC手術(shù)給予希望到術(shù)后一天供血胎兒死亡，并且并發(fā)急性左心衰，經(jīng)胎兒醫(yī)學(xué)中心專家會診，建議中止妊娠，病情的快速變化失去胎兒，內(nèi)心存在極大的波動，并擔(dān)心自己的生命，表現(xiàn)出緊張、焦慮、絕望等情緒，我院胎兒異常孕婦創(chuàng)傷干預(yù)小組成員及時介入，經(jīng)三維篩選評估模型[4]評估后得分21分，說明其心理受到一定程度的損害,需社會支持系統(tǒng)參與干預(yù)，給予合作型干預(yù)模式進(jìn)行心理護(hù)理。妊娠中晚期遭遇胎兒異常孕婦存在不同程度的心理障礙，正確的心理評估是有效干預(yù)的前提[5]，鼓勵安慰并耐心陪伴患者，護(hù)士與家屬共同合作，一起分析、討論孕婦的心理特征，了解孕婦對該時間的認(rèn)知態(tài)度，與家屬一起制定心理疏導(dǎo)方案；給予情感支持、提供醫(yī)學(xué)信息、減輕其精神負(fù)擔(dān)，使其平穩(wěn)度過這一時期。

3 小結(jié)

胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固術(shù)是治療雙胎輸血綜合征的一個重要方法，圍手術(shù)期護(hù)理中并發(fā)癥的預(yù)防和觀察是護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，胎兒鏡術(shù)后并發(fā)急性心力衰竭后循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)、心功能的維護(hù)及呼吸系統(tǒng)的護(hù)理至關(guān)重要。護(hù)士需嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化，保持呼吸道通暢，改善肺泡通氣；保持正確的體位，減少靜脈回流；按醫(yī)囑用藥，觀察藥物反應(yīng)；特別要注意做好患者及家屬的心理護(hù)理，保持情緒平穩(wěn)，確?；颊邚恼w上得到良好的照顧。

［1］彭軟,李珠玉,謝紅寧,等.雙胎輸血綜合征宮內(nèi)治療后供血胎和受血胎預(yù)后的比較[J].中山大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2015,36(1):102-107.

［2］Rossi AC,D’Addario V.Laser therapy and serial amnioreduction as treatment for twin-twin transfusion syndrome:a meta analysis and review of literature[J].Am J Obstet Gynecol,2008,198:147-152.

［3］原鵬波,趙揚玉,熊光武,魏瑗，71例雙胎輸血綜合征的妊娠結(jié)局[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014,17(2):82-87.

［4］余曉燕,邵衛(wèi)紅,徐凌燕,等.三維篩選評估模型在胎兒異常孕產(chǎn)婦心理護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2010,9:848-849.

［5］陳亞嵐,錢小芳,劉桂華,等.胎兒異常引產(chǎn)家長心理健康狀況的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版,2015,1:80-83.

［責(zé)任編輯：李書培］