謝雯　趙紅　蔡大川　陳軍　楊永峰

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DILI研究領(lǐng)域熱點(diǎn)：新研究和臨床突破

謝雯趙紅蔡大川陳軍楊永峰

100015首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心(謝雯，趙紅)；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬二院(蔡大川)；中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院(陳軍)；南京市第二醫(yī)院(楊永峰)

本次會(huì)議最后一個(gè)主題為“DILI研究領(lǐng)域熱點(diǎn)：新研究和臨床突破”。關(guān)于DILI相關(guān)新的生物學(xué)標(biāo)記物在疾病早期的預(yù)測(cè)作用、DILI發(fā)生機(jī)制及臨床轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)應(yīng)用專題等進(jìn)行了研討。

一、乙?；哌w移族蛋白(Acetyl-HMGB1)在DILI早期可預(yù)測(cè)嚴(yán)重程度及可能的慢性化進(jìn)展

目前，傳統(tǒng)生化學(xué)指標(biāo)對(duì)于DILI預(yù)后判斷具有較好的敏感性，但特異性不高。高遷移率族蛋白1(HMGB1)是一種重要的炎性介質(zhì)，細(xì)胞壞死或凋亡時(shí)HMGB1釋放進(jìn)入血液，免疫細(xì)胞激活后通過(guò)損傷相關(guān)分子模式，釋放乙?；疕MGB1(Acetyl-HMGB1)進(jìn)入血液，因此HMGB1和Acetyl-HMGB1可以作為DILI的免疫損傷指標(biāo)，對(duì)判斷DILI的嚴(yán)重程度和預(yù)后有重要價(jià)值。

DILIN和SAFE-T進(jìn)行了相關(guān)研究，旨在獲得評(píng)價(jià)藥物性肝損傷的安全、有價(jià)值的生物學(xué)標(biāo)志物。對(duì)入組147例患者，進(jìn)行HMGB1、Acetyl-HMGB1和肝臟相關(guān)生化指標(biāo)的檢測(cè)，其中16例患者預(yù)后不良(患者須進(jìn)行肝移植或DILI起病后6月內(nèi)死亡)，另131中19例在起病后6個(gè)月肝功能生化指標(biāo)未恢復(fù)，演變?yōu)槁訢ILI，其余112例患者恢復(fù)良好。Acetyl-HMGB1對(duì)于預(yù)后不良診斷的敏感性和特異性分別為100%和95.9%，對(duì)病情未恢復(fù)患者診斷的敏感性和特異性均為100%。在預(yù)測(cè)DILI的不良結(jié)局方面，Acetyl-HMGB1的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)、靈敏度、特異性均優(yōu)于既往所用的藥物警戒指標(biāo)。

SAFE-T研究中共納入128例患者，Acetyl-HMGB1的水平能準(zhǔn)確判斷患者預(yù)后，區(qū)分恢復(fù)良好、發(fā)展為慢性和預(yù)后不良3種情況。該研究還提示起病早期的Acetyl-HMGB1水平即能判斷患者預(yù)后。

二、ALT的動(dòng)態(tài)變化有助于判斷DILI患者肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度

美國(guó)DILIN主席Paul B Watkins指出，即使在ALT升高大于5 ULN前停用研究藥物，仍有大于10%肝細(xì)胞性黃疸的患者可能出現(xiàn)肝功能衰竭，DILI患者的血清ALT值峰隨著起病時(shí)間動(dòng)態(tài)變化，ALT的動(dòng)態(tài)變化有助于判斷DILI患者肝細(xì)胞壞死的程度，可以通過(guò)系列血清標(biāo)本的檢測(cè)估計(jì)DILI肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度。肝細(xì)胞的凋亡指數(shù)(Apoptotic Index= Cck18/FL-K18)也有助于判斷肝細(xì)胞壞死及凋亡的程度。研究表明，DILI起病的不同階段，血清中生物學(xué)標(biāo)志物有所不同。

三、單克隆抗體和抑制性多肽可封閉HMGB1

HMGB1是25 kDa的染色質(zhì)結(jié)合蛋白，具有A、B、C 3個(gè)區(qū)域。屬于損傷相關(guān)分子模式的一種，也是TLR4、RAGE和CXCR4的配體。其可以通過(guò)壞死過(guò)程被動(dòng)釋放，也可以通過(guò)活化的免疫細(xì)胞分泌。目前研究認(rèn)為，HMGB1是DILI過(guò)程中的內(nèi)在性驅(qū)動(dòng)因素，也是具有應(yīng)用前景的生物學(xué)標(biāo)志物，在對(duì)乙酰氨基酚(APAP)中毒過(guò)程中可早期發(fā)現(xiàn)肝損傷和預(yù)測(cè)預(yù)后。

HMGB1在DILI過(guò)程中無(wú)論作為生化指標(biāo)、組織學(xué)改變，還是生存率指標(biāo)均具有重要作用。丹(Dan)首先構(gòu)建了針對(duì)HMGB1的人-鼠嵌合性抗體，并驗(yàn)證了此抗體與HMGB1的結(jié)合。結(jié)果表明，鼠源性DILI模型中，此抗體的應(yīng)用可降低ALT和miR-122水平，導(dǎo)致組織學(xué)病變減輕，可降低CXCL-1，TNF和MCP-1等致炎因子的水平。進(jìn)一步研究表明，抗體效應(yīng)具有劑量依賴特征，作為一種較晚期干預(yù)措施效果優(yōu)于N乙酰半胱氨酸。

四、接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療可導(dǎo)致嬰兒肝損傷

小腸過(guò)短或功能不全患兒經(jīng)常通過(guò)靜脈給予腸外營(yíng)養(yǎng)(PN) ，包括葡萄糖、氨基酸、維生素和微量元素及脂肪乳劑，但同時(shí)表現(xiàn)出的不良反應(yīng)為高膽汁淤積(直接膽紅素>2 mg/dL)，并隨著PN運(yùn)用而加重，但可以因?yàn)楦臑槟c內(nèi)喂養(yǎng)和脂肪的清除或減少而逆轉(zhuǎn)；嚴(yán)重的可以導(dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭、甚至須肝移植，否則可導(dǎo)致死亡。40%～60%的短腸綜合征患兒會(huì)表現(xiàn)出高膽汁淤積(直接膽紅素>2 mg/dL)，而膽紅素>3 mg/dL 3個(gè)月以上患兒的病死率達(dá)到78%。其中，發(fā)生膽汁淤積后繼續(xù)使用PN超過(guò)1年的患兒病死率接近90%，1.4%患兒死亡年齡小于4歲。解決膽汁淤積的主要措施為終止PN，改為全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)。

五、成人DILI的診斷標(biāo)準(zhǔn)用于兒童合適嗎？

會(huì)議報(bào)告者認(rèn)為，將成人DILI標(biāo)準(zhǔn)用于兒科患者有一定的局限性，首先ALP在兒童中有很多情況可以出現(xiàn)明顯升高。如：(1)反映骨骼ALP的變化；(2)膽汁淤積；(3)隨著發(fā)育波動(dòng)；(4)大多數(shù)中心僅報(bào)告普通ALP。有學(xué)者提出將GGT≥1 ULN取代將ALP≥2 ULN，可以提高DILI診斷的敏感性。

六、DILIsym○R軟件構(gòu)建預(yù)測(cè)藥物導(dǎo)致脂毒性模型，可提高新藥研發(fā)的安全性

脂肪變性和脂毒性由藥物介導(dǎo)的肝組織脂質(zhì)代謝異常引起，包括4個(gè)方面：(1)脂細(xì)胞胰島素抵抗；(2)脂肪酸氧化減少；(3)低密度脂蛋白(VLDL)釋放中斷；(4)脂肪新形成。

DILIsym○R是一個(gè)用來(lái)預(yù)測(cè)DILI的數(shù)學(xué)模型，可用于藥品研發(fā)過(guò)程，在活性代謝物介導(dǎo)、抑制膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)、線粒體毒性、脂毒性等機(jī)制導(dǎo)致的DILI中均有應(yīng)用，可以在臨床試驗(yàn)前期模擬結(jié)果。

Siler教授介紹了如何應(yīng)用DILIsym○R軟件，鑒別乙莫克舍(etomoxir)臨床應(yīng)用中引起的肝毒性是由于直接的線粒體毒性還是脂毒性所致。結(jié)果表明，乙莫克舍的肝毒性很可能和脂肪積聚導(dǎo)致的脂毒性有關(guān)；臨床試驗(yàn)前用DILIsym○R軟件先行模擬，可提高安全性；乙莫克舍的模擬試驗(yàn)提示，治療過(guò)程中定期測(cè)定肝臟脂肪含量，可極早發(fā)現(xiàn)DILI患者。

七、構(gòu)建新型人肝細(xì)胞模型用于新藥研發(fā)的毒性及療效檢測(cè)

美國(guó)匹茨堡大學(xué)的Taylor教授做了“構(gòu)建3D結(jié)構(gòu)、4種細(xì)胞和微流體人肝細(xì)胞模型用于毒性和療效試驗(yàn)”的報(bào)告，4種細(xì)胞是指涵蓋其中的肝細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、庫(kù)弗普細(xì)胞和星狀細(xì)胞，該模型能夠更好地模擬肝臟組織，用于毒性和療效檢測(cè)，被譽(yù)為芯片上的國(guó)家轉(zhuǎn)化科學(xué)促進(jìn)中心(NCATS)肝臟。

八、外泌體——DILI和酒精性肝炎的新靶標(biāo)？

美國(guó)馬薩諸塞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Szabo教授介紹了外泌體(exosomes)在DILI和酒精性肝炎中的應(yīng)用。外泌體是直徑50～100 nm的細(xì)胞外膜泡(EVs)，很多類型的細(xì)胞均可以產(chǎn)生并釋放到細(xì)胞外，其內(nèi)含物具有細(xì)胞特異性和疾病特異性，作用主要是調(diào)節(jié)細(xì)胞-細(xì)胞間聯(lián)系，從而發(fā)揮生理或病理作用。肝細(xì)胞既可以釋放外泌體，又是外泌體的靶標(biāo)。其有可能作為酒精性肝炎的潛在診斷標(biāo)志、調(diào)控和治療靶點(diǎn)。

上述新的研究成果相當(dāng)部分均是DILIN/SAFE-T(安全快捷詢證轉(zhuǎn)化協(xié)會(huì))的合作成果，不同專業(yè)協(xié)作的網(wǎng)絡(luò)研究模式將形成研究主流，越來(lái)越多的DILI相關(guān)生物學(xué)標(biāo)志物及其相關(guān)研究已經(jīng)逐漸從試驗(yàn)階段進(jìn)入到臨床，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在藥物臨床研究中的地位及作用正在日益受到重視，期待能有更多敏感和特異而穩(wěn)定性優(yōu)異的新型生物學(xué)標(biāo)記物用于DILI的臨床及基礎(chǔ)研究。

(本文編輯：易玲)

(收稿日期：2016-04-08)