余進(jìn)進(jìn)

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宮頸環(huán)扎術(shù)的術(shù)后妊娠期管理

余進(jìn)進(jìn)

宮頸環(huán)扎術(shù)作為預(yù)防宮頸機(jī)能不全所致早產(chǎn)的治療手段之一，已廣泛用于臨床，對(duì)于其術(shù)后患者是否需在圍手術(shù)期使用抗生素和保胎藥物、終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式及遺留縫線(xiàn)的處理等問(wèn)題值得臨床醫(yī)生關(guān)注和討論。本文復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及江南大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科的臨床經(jīng)驗(yàn)就宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠期管理的一些重要問(wèn)題進(jìn)行初步探討。

早產(chǎn)；環(huán)扎術(shù)，宮頸；宮頸功能不全；妊娠

宮頸機(jī)能不全是造成晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要疾患之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率為0.1%～2.0%，妊娠16～28周的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中約15%的患者由宮頸機(jī)能不全引起[1]。宮頸環(huán)扎手術(shù)時(shí)機(jī)分為孕前、孕后；根據(jù)手術(shù)方式和手術(shù)途徑分為經(jīng)陰道、經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡（后兩者是永久性環(huán)扎，需要剖宮產(chǎn)終止妊娠）；根據(jù)適應(yīng)證分選擇性、治療性和緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。無(wú)論采取何種手術(shù)方式，都有一系列術(shù)后妊娠期管理的問(wèn)題，本文將復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)合江南大學(xué)附屬醫(yī)院無(wú)錫市第四人民醫(yī)院（本院）的臨床經(jīng)驗(yàn)探討宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠期管理的重要問(wèn)題。

1 圍手術(shù)期抗生素的使用

雖然目前沒(méi)有高質(zhì)量的研究證明抗生素在宮頸環(huán)扎術(shù)后應(yīng)用的療效，但無(wú)論從圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素或者預(yù)防感染導(dǎo)致的胎膜早破、早產(chǎn)等角度，均應(yīng)考慮使用抗生素。對(duì)于抗生素的選擇，參考加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（SOGC）的胎膜早破抗生素應(yīng)用指南[2]，青霉素或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素應(yīng)作為首選，推薦方案：氨芐西林2 g靜脈滴注每6 h 1次，48 h后改為阿莫西林250 mg口服每8 h 1次，5 d停藥。目前尚無(wú)證據(jù)支持術(shù)前或術(shù)后常規(guī)進(jìn)行生殖道分泌物培養(yǎng)檢查。筆者的經(jīng)驗(yàn)是選擇性和治療性宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行陰道分泌物檢查，術(shù)前2 d開(kāi)始陰道擦洗，擦洗動(dòng)作要輕柔。

2 術(shù)后保胎藥物的使用

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，保胎藥物用于早產(chǎn)患者的有效性尚存在爭(zhēng)議，英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（RCOG）指南中明確指出，保胎藥物僅能使需要宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)或需要48 h完成地塞米松促胎肺成熟的先兆早產(chǎn)孕婦獲益[3]。現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)中接受宮頸環(huán)扎術(shù)的患者絕大多數(shù)均使用了宮縮抑制劑，國(guó)外報(bào)道的主要為吲哚美辛，國(guó)內(nèi)多為硫酸鎂或鹽酸利托君，因此缺乏對(duì)照組來(lái)評(píng)估保胎藥物對(duì)宮頸環(huán)扎術(shù)后患者的療效，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題的研究，現(xiàn)有的少數(shù)的報(bào)道結(jié)果尚存在爭(zhēng)議。根據(jù)本院臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為國(guó)內(nèi)常用的硫酸鎂、鹽酸利托君等保胎藥物確有抑制宮縮的效果。在目前評(píng)估宮頸環(huán)扎術(shù)后保胎藥物作用的證據(jù)尚不充分的情況下，可以根據(jù)指南[3]推薦硝苯地平和阿托西班，因其較鹽酸利托君或吲哚美辛更有效且不良反應(yīng)更小，但是任何一種保胎藥物均不推薦持續(xù)使用。硝苯地平的推薦使用方案為：初始劑量20 mg口服，之后每6～8 h口服10～20 mg，至48 h后停藥；對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較好特別是對(duì)本次妊娠期望較高的患者，對(duì)于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者，術(shù)前宮口已開(kāi)，手術(shù)操作較困難，對(duì)子宮刺激較大，且宮頸局部炎癥反應(yīng)明顯，術(shù)后稍有宮縮即可導(dǎo)致宮口再次擴(kuò)張，甚至宮頸裂傷，因此需長(zhǎng)期使用宮縮抑制劑，必要時(shí)可用至妊娠34周。利托君是目前臨床用以抑制宮縮的一線(xiàn)藥物，其通過(guò)與子宮β2受體的結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，從而使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）增多，cAMP作為第二信使可引發(fā)一系列細(xì)胞內(nèi)反應(yīng)，最終可降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，并降低子宮平滑肌對(duì)鈣離子和前列腺素的敏感性，使子宮平滑肌松弛而達(dá)到抑制宮縮的作用。但由于β2受體在人體內(nèi)組織分布廣泛，如長(zhǎng)期大量使用該藥，可對(duì)母胎產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)如心率加快、胸痛、潮紅出汗、糖代謝紊亂和低血鉀等，高濃度的β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑有抗利尿作用，使鈉水潴留，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。因此用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：一般每4 h監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及呼吸1次；每周監(jiān)測(cè)血糖及血電解質(zhì)1次；如果用藥時(shí)間超過(guò)1個(gè)月，則需每月進(jìn)行心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查心臟功能。有學(xué)者提出，臨床上對(duì)長(zhǎng)期使用利托君抑制宮縮的患者建議每個(gè)月更換阿托西班1～2個(gè)療程，目的是使長(zhǎng)期受負(fù)荷的心肺暫時(shí)得以休息，減輕心肺負(fù)荷。

3 終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式

根據(jù)RCOG指南，孕24～34周的宮頸環(huán)扎術(shù)后患者，若發(fā)生胎膜早破，在沒(méi)有感染證據(jù)的情況下，可以推遲48 h拆除縫線(xiàn)，以完成宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)或地塞米松促胎肺成熟治療，但對(duì)于孕周小于24周或大于34周的患者，因?yàn)檠舆t拆線(xiàn)的獲益遠(yuǎn)低于宮內(nèi)感染[4]，所以筆者認(rèn)為拆除環(huán)扎線(xiàn)的時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在胎兒相對(duì)成熟至有臨產(chǎn)先兆間的適宜時(shí)間，正式臨產(chǎn)后再拆除環(huán)扎線(xiàn)，如宮縮強(qiáng)烈有導(dǎo)致宮頸裂傷和子宮破裂的危險(xiǎn)都是拆除縫線(xiàn)的指征。對(duì)于孕34周前發(fā)生胎膜破裂者拆除環(huán)扎線(xiàn)的時(shí)機(jī)選擇應(yīng)同時(shí)考慮胎兒成熟度和并發(fā)癥兩個(gè)方面，在盡量延長(zhǎng)孕周等待胎兒成熟的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以避免宮內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。緊急及應(yīng)激性宮頸環(huán)扎術(shù)后通常在1周左右進(jìn)行陰道超聲檢查1次，如陰道超聲提示宮頸有擴(kuò)張者再行陰道窺器檢查。如果發(fā)現(xiàn)宮頸進(jìn)一步縮短或內(nèi)口擴(kuò)張，經(jīng)血常規(guī)及陰道分泌物檢查排除宮內(nèi)感染后再次行宮頸環(huán)扎術(shù)，如果提示宮內(nèi)感染需要及時(shí)拆除縫線(xiàn)終止妊娠，即“援救環(huán)扎術(shù)”[5]，經(jīng)腹或腹腔鏡下環(huán)扎的患者足月妊娠或可存活的早產(chǎn)兒需要采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。對(duì)于孕中期胎兒異常、死胎、不能控制的早產(chǎn)且胎兒不能存活，孕周較大胎兒不能經(jīng)陰道娩出時(shí)，可選擇3種分娩方式，第1種是剖宮取胎術(shù)，該手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，且日后再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，一般不建議采用；第2種是切開(kāi)后穹窿拆除縫線(xiàn)[6]，經(jīng)陰道娩出胎兒，但該縫扎位置較高，當(dāng)合并粘連時(shí)經(jīng)陰道拆除縫線(xiàn)有一定困難，孕期盆腔充血，術(shù)中失血多，損傷腸管風(fēng)險(xiǎn)增加；第3種是經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹部小切口切斷縫線(xiàn)，然后經(jīng)陰道娩出胎兒，待準(zhǔn)備再次妊娠時(shí)可再行腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)。后兩種手術(shù)方式可保持子宮的完整性，經(jīng)腹部小切口/腹腔鏡拆除縫線(xiàn)，讓不能存活的胎兒自陰道娩出為目前大多數(shù)學(xué)者所推薦的方式。

本院的臨床經(jīng)驗(yàn)是盡量能妊娠至35～36周或出現(xiàn)臨產(chǎn)先兆時(shí)，經(jīng)促胎肺成熟治療后48 h終止妊娠，緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)的患者根據(jù)患者的體溫、血常規(guī)的情況決定終止妊娠，若出現(xiàn)高熱、白細(xì)胞異常升高時(shí)需及時(shí)終止妊娠。

4 遺留縫線(xiàn)的處理

經(jīng)腹或腹腔鏡下環(huán)扎的患者一次環(huán)扎可妊娠1次以上，有報(bào)道1例經(jīng)腹環(huán)扎的患者術(shù)后成功足月妊娠分娩3次，最后因患者要求拆除縫線(xiàn)，腹腔鏡下順利取出縫線(xiàn)[7]，這說(shuō)明取出縫線(xiàn)并不困難。Christiansen[8]認(rèn)為孕前行宮頸環(huán)扎術(shù)會(huì)使縫線(xiàn)在腹腔內(nèi)的時(shí)間延長(zhǎng)，以后拆除縫線(xiàn)會(huì)很困難，但實(shí)際上，所有孕婦均剖宮產(chǎn)終止妊娠，因此可以術(shù)中同時(shí)拆除縫線(xiàn)，無(wú)需在分娩前特意手術(shù)拆除。對(duì)于有繼續(xù)妊娠要求的患者可保留縫線(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道Mersilene帶腐蝕穿透子宮下段[9]。Whittle等[6]報(bào)道1例患者縫線(xiàn)腐蝕經(jīng)后穹窿脫入陰道內(nèi)，分娩時(shí)經(jīng)后穹窿拆除。McComiskey等[10]報(bào)道2例患者分娩后有慢性盆腔痛，腹腔鏡下取出縫線(xiàn)后癥狀緩解。然而，對(duì)大多數(shù)婦女來(lái)說(shuō)，保留環(huán)扎線(xiàn)尚未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)。因此，無(wú)癥狀時(shí)可保留環(huán)扎線(xiàn)，當(dāng)患者有反復(fù)盆腔炎癥、慢性盆腔痛時(shí)可考慮腹腔鏡手術(shù)取出縫線(xiàn)。

本院的經(jīng)驗(yàn)是腹腔鏡下宮頸環(huán)扎手術(shù)的患者妊娠一次剖宮產(chǎn)時(shí)拆線(xiàn)，下次需要時(shí)再行宮頸環(huán)扎術(shù)，如果孕中期胎兒死亡，建議患者腹腔鏡下拆除縫線(xiàn)，再進(jìn)行利凡諾引產(chǎn)，以盡量保持子宮的完整性；經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎手術(shù)的患者出現(xiàn)臨產(chǎn)先兆時(shí)拆除縫線(xiàn)。

5 預(yù)防血栓發(fā)生

對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)注意發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，囑其床上?；顒?dòng)四肢，家屬協(xié)助按摩，如果檢查提示有明顯高凝狀態(tài)，可使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。筆者的經(jīng)驗(yàn)是由于妊娠期宮頸環(huán)扎手術(shù)的患者處于高凝狀態(tài)，手術(shù)后常規(guī)檢查D-二聚體，若D-二聚體≥5 mg/L，可以用低分子肝素5 000 U，1次/d，共3～7 d，定期復(fù)查D-二聚體，終止妊娠前1天停用低分子肝素。非妊娠期宮頸環(huán)扎術(shù)由于手術(shù)時(shí)間短，血栓的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)。

6 結(jié)語(yǔ)

總之，隨著臨床醫(yī)生對(duì)宮頸環(huán)扎技術(shù)的熟悉和掌握，宮頸環(huán)扎術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于宮頸機(jī)能不全患者預(yù)防早產(chǎn)的治療中，但是對(duì)于術(shù)后患者管理的相關(guān)問(wèn)題探討尚缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，臨床醫(yī)生更多地是依賴(lài)自身臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行決策。為了規(guī)范宮頸機(jī)能不全的治療，臨床醫(yī)生除了不斷吸取教訓(xùn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)外，未來(lái)迫切需要高質(zhì)量的臨床研究為臨床決策提供證據(jù)支持。

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[本文編輯秦娟]

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The Management of the Pregnant Women after Insertion of Cervical Cerclage

YU Jin-jin.Department of Obstetrics and Gynecology，The Fourth People′s Hospital of Wuxi City，Affiliated Hospital of Jiangnan University，Wuxi 214062，Jiangsu Province，China

Cervical cerclage has been widely used to prevent preterm labor in patients with cervical incompetence.It is worthy for clinicians concerning and discussing some issues such as the use of antibiotics and contraction inhibitors during perioperative period,also the time and method of termination of pregnancy,and the management of retained suture lines.This article will focus on important issues about the management of the pregnant women after insertion of cervical cerclage by reviewing some domestic and overseas literatures and Affiliated Hospital of Jiangnan University clinical experiences.

Premature birth；Cerclage，cervical；Uterine cervical incompetence；Pregnancy（J Int Obstet Gynecol，2016,43：661-663）

2016-09-29）

214062江蘇省無(wú)錫市，江南大學(xué)附屬醫(yī)院無(wú)錫市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科