吳麗紅，張曉琴

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·科研綜述·

胃癌術(shù)后病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)腸道耐受性研究進(jìn)展

吳麗紅，張曉琴

綜述了胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受相關(guān)因素、評定方法、護(hù)理干預(yù)，中醫(yī)學(xué)的針刺法、灸法、穴位按摩、耳穴貼壓等都有促進(jìn)胃腸道蠕動的功能，而且操作簡單、安全，尤其適合護(hù)理人員操作，已得到了越來越多醫(yī)護(hù)人員的重視，能否將這些技術(shù)應(yīng)用于胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)腸道不耐受的預(yù)防和治療，還有待于護(hù)理人員進(jìn)一步開展研究。

胃癌術(shù)后；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；不耐受；相關(guān)因素

胃癌患病率占我國各類惡性腫瘤的第1位，胃癌根治術(shù)是目前規(guī)范性治療胃癌的有效的手術(shù)方式。隨著加速康復(fù)外科理念的應(yīng)用，目前胃癌術(shù)后早期進(jìn)食及早期腸內(nèi)營養(yǎng)方案已形成共識：胃癌病人術(shù)后第1天就應(yīng)當(dāng)給予飲水及清流質(zhì)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎開始并根據(jù)病人耐受性逐漸增加營養(yǎng)攝取量[1]。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以為病人提供熱量，維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整，還可以預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)因其安全性、價格低廉及符合人體生理需要而廣泛應(yīng)用[3]。但是在胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施中，由于病人腸道不能耐受，制約了其廣泛應(yīng)用[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受常表現(xiàn)為胃殘余量(GRV)增多、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘。現(xiàn)將近10年來胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性相關(guān)研究(包括不耐受相關(guān)因素、評定標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理干預(yù))綜述如下。

1　胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受相關(guān)因素

1.1術(shù)后血清白蛋白水平與腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的關(guān)系李為明等[5]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后血清白蛋白水平是影響病人術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素。營養(yǎng)不良及低蛋白血癥可改變小腸黏膜結(jié)構(gòu)，使小腸黏膜腫脹、絨毛萎縮伴腺管增生，刷狀酶活性降低，導(dǎo)致腸道的吸收和蠕動功能受傷，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。對術(shù)后血清白蛋白較低的病人,應(yīng)積極提高血清白蛋白水平,以避免病人對早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的不耐受。

1.2疾病狀態(tài)、嚴(yán)重程度與腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性之間的關(guān)系有研究發(fā)現(xiàn)：疾病越嚴(yán)重，腸道并發(fā)癥發(fā)生率越高，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性越差，疾病的嚴(yán)重程度是影響術(shù)后病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素[5]。葛世偉等[6]在研究腹腔感染病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性時也發(fā)現(xiàn)：急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)>20分或序貫器官衰竭估計評分(SOFA)>10分病人的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率要明顯高于APACHEⅡ評分≤20分和SOFA評分≤10分的病人，說明疾病的嚴(yán)重程度是影響腹腔感染病人腸道不耐受的因素。當(dāng)病人創(chuàng)傷、休克、感染、大手術(shù)時，機體產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性炎性介質(zhì)，加之神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，使小腸黏膜萎縮，腸黏膜水腫、缺血，小腸蠕動功能受抑制，小腸的吸收和蠕動功能障礙，使病人對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。

1.3術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)起始的時間與腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的關(guān)系術(shù)后早期進(jìn)食及早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持已達(dá)成共識，但對起始時間存在異議。以往經(jīng)驗認(rèn)為：由于麻醉及手術(shù)操作的刺激，腹部手術(shù)后2 d～3 d胃腸的分泌及蠕動功能陷于停頓，因此將術(shù)后恢復(fù)經(jīng)肛門排氣視為終止胃腸減壓、恢復(fù)經(jīng)口飲食的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。但有研究表明：術(shù)后胃腸道麻痹僅局限于胃和結(jié)腸，而小腸的蠕動、消化、吸收功能在術(shù)后幾小時即恢復(fù)正常[8]。若術(shù)前小腸功能正常，術(shù)后6 h～12 h可接受營養(yǎng)物質(zhì)的輸入[7]。彭南海等[9]研究發(fā)現(xiàn)：對于胃腸道手術(shù)病人術(shù)后6 h～8 h腹部聽診聞及腸鳴音時即可以給予少量清流質(zhì)，3 d內(nèi)循序漸進(jìn)地向清流質(zhì)—流質(zhì)—半流質(zhì)—普通飲食過渡，是安全的，且未增加術(shù)后并發(fā)癥。黃靜等[10]認(rèn)為：消化道惡性腫瘤病人術(shù)后24 h～48 h采用間歇泵入法輸注腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的，并且可以降低胃腸道術(shù)后并發(fā)癥和呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。Jeong等[11]研究認(rèn)為：胃切除術(shù)后第1天口服腸內(nèi)營養(yǎng)是可行和安全的，但是年齡>70歲的老年病人要密切監(jiān)測不良反應(yīng)。

1.4血糖變化與腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的關(guān)系Nam等[12]的研究對象為腸內(nèi)營養(yǎng)耐受和不耐受的兩組病人,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的病人在開始腸內(nèi)營養(yǎng)之前和過程中的血糖峰值都較高,兩組血糖平均值在入院、腸內(nèi)營養(yǎng)前24 h 和腸內(nèi)營養(yǎng)的前4 d 差異無統(tǒng)計學(xué)意義；不耐受組在腸內(nèi)營養(yǎng)前24 h和過程中血糖的變化更大；在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中血糖>10 mmol/L 的病人更容易出現(xiàn)不耐受。他們根據(jù)這些數(shù)據(jù)結(jié)果得出了胰島素治療可以減少腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的機會。

1.5腸缺血-再灌注與腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的關(guān)系病人在創(chuàng)傷、休克和大手術(shù)時，全身血流重新分布，其中腸道作為首要受累器官，血流量減少較體循環(huán)更為顯著，可出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血、缺氧和再灌注損傷[13]。Kozar等[14]研究表明：嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克病人體循環(huán)灌流恢復(fù)后，胃腸道仍處于低灌注狀態(tài)，腸道血流恢復(fù)正常至少要72 h后。夏斌等[15]實驗研究顯示：腸缺血-再灌注時，腸道持續(xù)性低灌注和腸黏膜的持續(xù)性損害，造成腸蠕動和吸收功能障礙，嘔吐和腹瀉等腸道癥狀明顯增多。李為明等[5]研究術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量與腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的關(guān)系發(fā)現(xiàn),耐受組病人術(shù)中失血量的中位數(shù)為200 mL,不耐受組為450 mL；耐受組病人輸血量的中位數(shù)為0 mL,而不耐受組為150 mL。說明腸缺血-再灌注損傷是影響病人術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素之一。

2　腸內(nèi)營養(yǎng)時腸道耐受性評定方法

發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的病人通?？沙霈F(xiàn)高的胃殘余量、鼻胃管反流量的增加、嘔吐、腹瀉、腸鳴音減弱或消失以及中毒性腸麻痹等臨床表現(xiàn)。目前對于腸內(nèi)營養(yǎng)時腸道不耐受的評定沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.1胃殘余量評定胃殘余量是目前采用較多的腸內(nèi)營養(yǎng)可行性的方法，但標(biāo)準(zhǔn)并不相同。Metheny等[16]對美國重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士做的一項全國調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：超過97.0%的護(hù)士進(jìn)行過胃殘余量監(jiān)測，其中大部分護(hù)士認(rèn)為胃殘余量閾值為200 mL～250 mL，25.0%的護(hù)士認(rèn)為可為150 mL，更少的護(hù)士(12.6%)認(rèn)為可以到達(dá)500 mL，護(hù)士判斷的不耐受標(biāo)準(zhǔn)差別很大。美國重癥學(xué)會和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會2009年指南指出：胃殘余量達(dá)到200 mL～500 mL應(yīng)加強監(jiān)測，但不存在其他不耐受指證時不應(yīng)中斷腸內(nèi)營養(yǎng)。而由彭南海等[17]撰寫的國內(nèi)臨床營養(yǎng)護(hù)理指南——腸內(nèi)營養(yǎng)部分中推薦胃殘余量>200 mL可應(yīng)用促胃動力藥，胃殘余量<500 mL時，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止腸內(nèi)營養(yǎng)。綜合文獻(xiàn)，胃殘余量相關(guān)文獻(xiàn)之間較難以比較，主要因為樣本量不同，測量的方法和結(jié)果也不相同。

2.2腸道耐受性綜合評定Andrew等[18]將喂養(yǎng)不耐受定義為病人出現(xiàn)下列情況之一：①腸內(nèi)營養(yǎng)在48 h內(nèi)停止4次。其原因(除放射檢查或手術(shù)外)可能是因為嘔吐；或自上1次抽吸后，胃殘余量>給予量或>250 mL；或在氣管插管和氣管切開處能抽吸出明顯的營養(yǎng)液或是胃內(nèi)容物；或當(dāng)營養(yǎng)液中添加染料時，可經(jīng)鼻腸管抽吸出染料。②48 h內(nèi)胃殘余量>2 000 mL。應(yīng)利君等[19]以嘔吐、腹瀉、腹脹作為腸道不耐受的觀察指標(biāo)，3 d內(nèi)出現(xiàn)其中任何一項癥狀即判定為腸道不能耐受，否則認(rèn)定為腸內(nèi)營養(yǎng)成功。 王遠(yuǎn)志等[20]觀察所有病人的置管情況和胃腸道不良反應(yīng)情況，并據(jù)此將病人的耐受性分為4個等級：Ⅰ級為無特殊不適，耐受良好；Ⅱ級為輕度不適，但能耐受；Ⅲ級為重度不適，勉強耐受；Ⅳ級為嚴(yán)重不適，不能耐受。蔣洋洋等[21-22]均是依據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)使用過程中出現(xiàn)的情況將耐受性分為3個等級：沒有任何不耐受的癥狀出現(xiàn)，耐受性良好。出現(xiàn)過嘔吐、腹脹和或腹痛、腹瀉和高胃管抽吸量中的任一不耐受的癥狀，即為不耐受。其中，經(jīng)過改變速度或配方等仍能堅持腸內(nèi)營養(yǎng)者，耐受性中等；經(jīng)過相關(guān)處理癥狀仍嚴(yán)重，停止腸內(nèi)營養(yǎng)者，耐受性差。有學(xué)者認(rèn)為，腸鳴音的監(jiān)測也可以作為腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估指證之一[23]。

3　護(hù)理干預(yù)

3.1人員培訓(xùn)有學(xué)者調(diào)查了376名執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)士，調(diào)查內(nèi)容為腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù)和處理不耐受及并發(fā)癥的措施，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)士的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)技術(shù)的差別很大[24]。劉芳等[25]研究發(fā)現(xiàn)：腸內(nèi)營養(yǎng)循證護(hù)理培訓(xùn)可規(guī)范護(hù)理行為，明顯減少了病人胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。蔣洋洋等[26]在危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受護(hù)理干預(yù)研究中也指出：加強護(hù)理人員腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識教育，推廣流程作為綜合措施進(jìn)行干預(yù)，可顯著降低使用腸內(nèi)營養(yǎng)年齡≥60歲的危重病人的不耐受發(fā)生率。國外學(xué)者也認(rèn)為：由于護(hù)士對不耐受評估標(biāo)準(zhǔn)不一樣，造成了不必要的喂養(yǎng)中斷，因此必須按照指南來進(jìn)行培訓(xùn)并應(yīng)用到實踐中[16]。

3.2質(zhì)量改進(jìn)與流程管理史亞麗等[27]認(rèn)為：在胃癌根治術(shù)后病人經(jīng)液囊空腸導(dǎo)管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，從物品因素、護(hù)理人員因素和組織管理因素方面實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，可以減少病人腸內(nèi)營養(yǎng)過程中并發(fā)癥的發(fā)生。王愛華等[28]在研究胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥時采用全程護(hù)理干預(yù)的方法，從心理、導(dǎo)管固定、溫度、濃度、速度、健康教育、并發(fā)癥觀察等方面進(jìn)行干預(yù)，可有效降低胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率。黃海燕[29]運用集束化管理模式實施腸內(nèi)營養(yǎng)，包括抬高床頭、采用腸內(nèi)營養(yǎng)專用輸注系統(tǒng)勻速泵入、定時檢查胃殘余量并采取應(yīng)對措施、定時沖管、每天評估胃腸道功能、定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)知識，發(fā)現(xiàn)集束化管理可降低ICU腸內(nèi)營養(yǎng)病人腸道不耐受的發(fā)生率。還有學(xué)者認(rèn)為：對胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)病人從營養(yǎng)液選擇、營養(yǎng)液量、輸注速度都采用序貫治療方案，可有助于提高病人腸道耐受性[22]。

3.3改善胃腸動力的措施

3.3.1藥物使用Samyuktha等[30]研究報道使用甲氧氯普胺、多潘立酮、新斯的明等促胃動力藥物可有效預(yù)防和改善胃潴留等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥。國內(nèi)臨床營養(yǎng)護(hù)理指南中也推薦當(dāng)胃殘余量>200 mL時可應(yīng)用甲氧氯普胺和紅霉素等促胃動力藥物，來增加病人胃腸道耐受性[17]。

3.3.2腹部按摩國外有學(xué)者研究顯示：采用腹部按摩的方法，經(jīng)皮刺激迷走神經(jīng)，以及按摩全結(jié)腸，可預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)致高胃殘留量、腹脹和嘔吐的發(fā)生[31]。腹部按摩可通過改變腹內(nèi)壓來減少大便失禁和腹脹，或者通過對胃腸道產(chǎn)生力學(xué)和反射性作用來加速腸蠕動[32]。但是腹部按摩必須由專業(yè)的護(hù)士進(jìn)行操作，還要注意手法、力度、時間、順序以及病人的體位[33]。

3.3.3中醫(yī)護(hù)理方法干預(yù)采用中醫(yī)學(xué)的方法對于胃腸癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的病人選擇足三里和上巨虛穴位,進(jìn)行穴位電刺激，每天2次,每次刺激20 min,連續(xù)1周，發(fā)現(xiàn)采用穴位刺激的病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥有所減少[34]。許美霞等[35]通過電刺激足三里穴，能夠?qū)CU病人胃腸道功能具有促進(jìn)作用，可明顯減少腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥，增加病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。

4　結(jié)語

綜上所述，胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床受到越來越多的重視，它不僅為病人提供足夠的熱量和營養(yǎng)底物，還可以改善腸黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌異位，促進(jìn)胃腸蠕動，改善胃腸道和門靜脈系統(tǒng)的血液供應(yīng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)等作用[36]。但在臨床實施過程中，病人常常會因為各種原因引起的腸道不耐受導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)不足或中斷。護(hù)理人員在臨床工作中，通過人員培訓(xùn)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、流程管理等積極、有效的方法來改善腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的質(zhì)量，并且利用各種改善胃腸動力的措施來預(yù)防或緩解腸道不耐受的發(fā)生。然而，中醫(yī)學(xué)中針刺法、灸法、穴位按摩、耳穴貼壓等都有促進(jìn)胃腸道蠕動的功能，而且操作簡單、安全，尤其適合護(hù)理人員操作，已經(jīng)得到了越來越多醫(yī)護(hù)人員的重視，能否將這些技術(shù)應(yīng)用于胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)腸道不耐受的預(yù)防和治療，還有待于護(hù)理人員進(jìn)一步開展研究。

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(本文編輯孫玉梅)

Research progress on intestinal tolerance of early enteral nutrition in patients with postoperative gastric cancer

Wu Lihong,Zhang Xiaoqin

(Jiangsu Province Hospital of TCM,Jiangsu 210029 China)

It reviewed related factors,evaluation methods and nursing intervention of early enteral nutrition intolerance in patients with postoperative to gastric cancer.It proposed that traditional Chinese medicine acupuncture,moxibustion,acupoint massage and auricular plaster could promote gastrointestinal peristalsis function and had the advantages of simple operation,safety,especially suitable for the operation of nursing staff and had gained more and more attention of medical staff.Whether these techniques could be applied in the prevention and treatment of intestinal intolerance of early enteral nutrition in patients with postoperative gastric cancer needed to be further studied.

postoperative gastric cancer；early enteral nutrition；intolerance；related factors

江蘇省中醫(yī)院院級課題項目,編號：Y15035。

吳麗紅,主管護(hù)師,本科,單位：210029，江蘇省中醫(yī)院；張曉琴(通訊作者)單位：210029，江蘇省中醫(yī)院。

R473.73

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.001

1009-6493(2016)10A-3457-04

2015-08-05;

2016-07-11)

引用信息吳麗紅，張曉琴.胃癌術(shù)后病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)腸道耐受性研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2016,30(10A):3457-3460.