王　紅，王　爽，關(guān)　峰，陳　娜，朱　杰，李　曼

?

集束化護(hù)理在神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室內(nèi)感染病人術(shù)后持續(xù)腦室沖洗護(hù)理中的應(yīng)用

王紅，王爽，關(guān)峰，陳娜，朱杰，李曼

Application of cluster nursing in postoperative sustained ventricular wash care in nerve endoscopic treatment of intraventricular infection patients

Wang Hong,Wang Shuang,Guan Feng，et al

(Affiliated Beijing Shijitan Hospital of Capital Medical University,Beijing 100038 China)

摘要：[目的]探討集束化護(hù)理措施在神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室內(nèi)感染病人術(shù)后持續(xù)腦室沖洗護(hù)理中的應(yīng)用效果。[方法]25例腦室內(nèi)感染病人行神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室內(nèi)感染物清除術(shù)后持續(xù)行腦室抗生素鹽水沖洗。給予嚴(yán)格控制沖洗速度、保持腦室外引流通暢、嚴(yán)格無菌操作、加強手衛(wèi)生、預(yù)防氣顱、密切觀察引流液顏色、妥善固定引流管、嚴(yán)密觀察病情等護(hù)理干預(yù)。[結(jié)果]25例病人治愈24例，1例因肺部感染、呼吸衰竭死亡。隨訪3個月～22個月24例病人腦室系統(tǒng)感染無反復(fù)。[結(jié)論]對神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室內(nèi)感染病人術(shù)后持續(xù)腦室沖洗中實施集束化護(hù)理干預(yù)可提高病人護(hù)理質(zhì)量、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腦室感染；神經(jīng)內(nèi)鏡；腦室灌洗；集束化護(hù)理

腦室系統(tǒng)感染是神經(jīng)外科的危重癥，病死率和致殘率均較高[1-2]。單純腦室內(nèi)沖洗或鞘內(nèi)注射用藥治療可因諸多因素而影響療效[3]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)為此類病人的臨床治療提供了一種可選擇的方法，目前國內(nèi)僅極少?？漆t(yī)院開展。神經(jīng)內(nèi)鏡可在神經(jīng)導(dǎo)航指引下置入腦室，觀察感染程度同時進(jìn)行處置，并置管以利腦室內(nèi)抗生素灌洗及持續(xù)引流，治療時間長、臨床護(hù)理難度大。對我院2010年3月—2015年3月應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室系統(tǒng)感染的25例病人進(jìn)行集束化護(hù)理[4]，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料25例病人中，男16例，女9例；年齡26歲～49歲，平均 37.4 歲。其中神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺(ETV)術(shù)后5例、腦室腹腔分流術(shù)后11例、腦室外引流術(shù)后4例、腦室腹腔分流并Ommoya囊植入術(shù)后3例、經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后2例。主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱25例，體溫波動在37 ℃～42 ℃；顱內(nèi)壓增高17例，癲癇發(fā)作5例，意識障礙3例。CT和MRI顯示，腦室系統(tǒng)擴(kuò)張11例，腦室壁呈線樣強化9例，腦室內(nèi)分隔8例，腦室內(nèi)膿腫3例。

1.2方法

1.2.1治療方法手術(shù)治療：均采用側(cè)腦室額角入路，在神經(jīng)導(dǎo)航的指引下將神經(jīng)內(nèi)鏡置入腦室，觀察腦室內(nèi)感染的嚴(yán)重程度，清除附壁膿苔；打通腦室內(nèi)炎性分隔；游離被炎性纖維條索包裹的分流管并取出；切除腦室內(nèi)膿腫或行囊壁開窗引流術(shù)。在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下于腦室內(nèi)留置至少兩根外引流管，以便術(shù)后腦室內(nèi)灌洗。手術(shù)全程及術(shù)后應(yīng)用抗生素鹽水沖洗腦室，沖洗時間為兩周[5-7]。腦室系統(tǒng)感染合并腦積水的病人待腦脊液性狀改善后再行腦脊液轉(zhuǎn)流術(shù)(ETV或腦室-腹腔分流術(shù))。

1.2.2集束化護(hù)理在腦室系統(tǒng)感染病人的應(yīng)用腦室系統(tǒng)感染病人往往病情危重，在內(nèi)鏡術(shù)后會在腦室內(nèi)留置多條引流管，往往需要多次手術(shù)治療，治療時間長、臨床護(hù)理難度大。集束化護(hù)理是將一系列針對腦室系統(tǒng)感染的有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施聯(lián)合實施，以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)療效。

1.2.2.1妥善固定引流管內(nèi)鏡術(shù)后通暢至少留置2條腦室引流管，一條作為沖洗管，一條作為引流管。妥善固定并防止脫出是保證術(shù)后治療順利進(jìn)行的前提。應(yīng)該定期檢查引流管連接是否緊密，保持引流管無菌，腦室引流管需留有足夠長度，防止病人突然活動頭部時脫出。本組25例病人有3例存在不同程度的躁動，不配合治療與護(hù)理，增加了脫管的危險。若病人躁動明顯時應(yīng)給予適當(dāng)?shù)募s束，并向家屬交代引流管的注意事項，以獲得家屬的積極配合[8]。

1.2.2.2嚴(yán)格控制腦室內(nèi)沖洗速度術(shù)后采用有一定濃度抗生素的生理鹽水250 mL進(jìn)行持續(xù)沖洗，護(hù)士需熟悉藥物的性能，注射后密切觀察病人的反應(yīng)[9]。一般使用靜脈輸液泵控制其沖洗速度，以40 mL/h～50 mL/h的速度沖洗，并保持引流管通暢。護(hù)理上要嚴(yán)格控制沖洗速度，避免因沖洗速度過快，造成顱內(nèi)壓急劇增加導(dǎo)致腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。而且沖洗速度過快會增加對腦室壁的刺激，導(dǎo)致病人煩躁不安，心率及呼吸增快等生命體征不穩(wěn)。此外，還應(yīng)注意用加熱棒對沖洗液進(jìn)行加溫。

1.2.2.3保持腦室引流管通暢術(shù)后保證腦室引流管的持續(xù)通暢同樣重要，引流管需外接腦室引流瓶，引流瓶掛于床頭，引流瓶虹吸管最高點距病人外耳道水平高度為15 cm～20 cm，平均10 cm[10],以維持一定的腦室壓力。護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄沖入量和引流量，隨時觀察引流管的位置和引流管中腦脊液的波動情況。引流管避免受壓、扭曲、成角[11]，結(jié)合病人引流情況調(diào)整引流瓶高度，保持有效的引流速度。定時觀察沖洗液量、引流管引流情況及病人的基本情況。引流液量與沖洗液量相等或稍多，避免引流速度過快造成顱內(nèi)壓驟降引起腦皮質(zhì)塌陷、損傷橋靜脈形成硬膜下血腫等。腦室引流管完全通暢時引流液面隨呼吸上下波動，波動幅度應(yīng)在10 mm左右，如波動幅度減小，則可能為部分通暢；如停止波動則為完全不通暢[12]。多數(shù)病人腦脊液混濁、有絮狀物或碎屑容易造成引流管堵塞，應(yīng)立即用生理鹽水在無菌條件下沖洗，每次不超過5 mL，仍不通時應(yīng)復(fù)查頭顱CT排除引流管脫出或位置不當(dāng)，必要時重新置管，防止梗阻性腦積水致使腦疝形成，危及生命。

1.2.2.4觀察腦脊液的顏色顱內(nèi)壓驟降或驟升都會增加顱內(nèi)出血的危險，雙側(cè)腦室持續(xù)沖洗及引流均易引起顱內(nèi)壓的改變，密切觀察腦室引流液的顏色很重要。顱內(nèi)感染時病人腦脊液大部分混濁、微黃，但若引流出血性腦脊液，可能是顱內(nèi)出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。若發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁呈毛玻璃狀、有絮狀物伴發(fā)熱、頸項強直提示有顱內(nèi)感染的可能。

1.2.2.5病情觀察顱內(nèi)感染病人存在不同程度的意識障礙，應(yīng)密切觀察其意識、瞳孔，是否有頭痛、嘔吐等情況，避免由于引流不暢而造成顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致意識改變，嚴(yán)重時出現(xiàn)腦疝。意識童孔變化可以反映顱內(nèi)壓的變化，意識障礙的變化往往早于生命征的變化，是臨床觀察的重點。顱內(nèi)感染者應(yīng)加強體溫的監(jiān)測，如出現(xiàn)持續(xù)體溫過高，應(yīng)積極采取物理或藥物降溫。

1.2.2.6注重手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員手被污染是造成醫(yī)院感染的重要傳播途徑。有調(diào)查顯示，約有50.00%的人員是在不洗手的情況下從事醫(yī)療活動[13]。要求所有醫(yī)護(hù)人員在接觸病人前、處置前、不同部位處置間等均嚴(yán)格洗手。

1.2.2.7嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作腦室內(nèi)置管會增加病人的感染機會，因此在護(hù)理操作時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，保持引流管無菌。每個連接處用三通接頭鏈接，無菌方紗包扎，3 d 更換1次引流瓶，保持引流管處傷口敷料干燥，發(fā)現(xiàn)潮濕及時更換。腦脊液是一種營養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基，更換引流瓶時嚴(yán)格無菌操作，用碘伏消毒接頭處，排氣管在上面，引流管出口在下面，避免腦脊液由排氣管倒流出引流瓶外，增加感染機會，也會導(dǎo)致引流液的記錄不準(zhǔn)確。更換引流瓶或病人過床時一定夾閉腦室引流管，防止操作時腦脊液倒流，氣體進(jìn)入腦室內(nèi)引起氣顱，夾閉開放后觀察引流情況，確認(rèn)引流通暢[14]。

1.2.2.8拔管時應(yīng)防止管內(nèi)液體倒流如病人病情好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)壓降至正常，引流量減少，色清；臨床癥狀如頭痛、嘔吐等減輕或消失，應(yīng)遵醫(yī)囑拔管。拔管前先夾閉引流管，以防管內(nèi)液體逆流入腦室致逆流性感染。拔管后注意觀察有無腦脊液滲漏，如出現(xiàn)腦脊液滲漏，及時通知醫(yī)生并墊無菌棉墊，注意保持清潔干燥，適當(dāng)抬高床頭。

1.2.2.9做好基礎(chǔ)護(hù)理增強自身抵抗力，預(yù)防基礎(chǔ)并發(fā)癥。病房每日通風(fēng)2次或3次，保持室內(nèi)空氣清新；責(zé)任護(hù)士通過多方式、多渠道向護(hù)工及家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣教，宣教有關(guān)院內(nèi)感染知識，限制陪床及探視人員，減少外來感染機會；按時翻身叩背，保持床單位清潔，避免皮膚損傷，預(yù)防肺部感染和壓瘡的發(fā)生；病人由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、高熱等因素使機體處于高代謝狀態(tài)，體內(nèi)能量消耗大、內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫功能受損，保證營養(yǎng)對預(yù)防感染至關(guān)重要，應(yīng)加強營養(yǎng)。昏迷者早期留置胃管補充營養(yǎng)，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和水的攝入，增強病人自身的免疫力，增強抗病能力；同時做好口腔護(hù)理，預(yù)防真菌感染。

2結(jié)果

2.1臨床療效25例病人中24例治愈，1例因肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭，家屬拒絕行氣管切開和氣管插管最終死亡。隨訪3個月～22個月，24例腦室系統(tǒng)感染無復(fù)發(fā)。本組中17例顱高壓癥狀均消失，3例病人意識障礙明顯好轉(zhuǎn)，8例腦膜刺激征均消失。復(fù)查頭顱CT和MRI顯示，腦室壁線樣強化消失6例，減輕3例，3例腦室內(nèi)膿腫均消失，呈線樣強化2例。

2.2實驗室檢查24例腦脊液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)均為陰性。

3討論

神經(jīng)內(nèi)鏡在腦室系統(tǒng)感染診療中的應(yīng)用腦室系統(tǒng)感染的診療是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的棘手問題，單純腦室內(nèi)沖洗或鞘內(nèi)注射用藥往往效果欠佳。神經(jīng)內(nèi)鏡能夠客觀評估腦室內(nèi)感染的嚴(yán)重程度，徹底清除腦室內(nèi)沉渣、附壁膿苔和腦室內(nèi)纖維條索，打通腦室內(nèi)炎性分隔、閉鎖的室間孔和中腦導(dǎo)水管，以利于腦脊液循環(huán)通暢，便于腦室內(nèi)抗生素鹽水的彌散和灌洗可徹底切除膿腫或行膿腫壁開窗引流術(shù)，在腦室系統(tǒng)感染的診療中的具有很大優(yōu)勢。

顱內(nèi)感染病人單純采用靜脈用藥難以透過血腦屏障，且容易產(chǎn)生耐藥性及二重感染。神經(jīng)內(nèi)鏡在腦室系統(tǒng)感染的診療過程中發(fā)揮了重要作用，而術(shù)后持續(xù)腦室內(nèi)沖洗引流是進(jìn)一步控制腦室內(nèi)感染的有效方法[15]。集束化護(hù)理干預(yù)將分散的治療護(hù)理方法歸納、系統(tǒng)化，將一組單一應(yīng)用已被證實有一定臨床效果的護(hù)理措施進(jìn)行捆綁，充分發(fā)揮護(hù)理措施在腦室系統(tǒng)感染的神經(jīng)內(nèi)鏡診治中的作用，使護(hù)理方法更加體現(xiàn)針對性和個體化，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，降低了病死率，促使病人盡早康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]翟銳，羅玲霞，景炎捷，等.開顱術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重顱內(nèi)感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(13)：1874.

[2] 劉海玉.顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染易感因素及耐藥性分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(27)：63.

[3] 詹升全，李昭杰，林志俊，等.神經(jīng)內(nèi)鏡在腦外科的臨床應(yīng)用[J].中華外科雜志，2002,40(3):187-190.

[4] 單君，朱建華，顧艷葒.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(10):889-891.

[5] 關(guān)峰，胡志強，黃輝，等.腦室系統(tǒng)感染的神經(jīng)內(nèi)鏡診療策略[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(4)：377-380.

[6] 陳建設(shè)，楊永飛，尹凱，等.內(nèi)鏡沖洗聯(lián)合腦室外引流治療腦室內(nèi)感染的體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(4)：90-91.

[7] 張帥，張守慶.腦室內(nèi)注射抗生素治療高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(8)：26-28.

[8] 李穎.腦室外引流術(shù)后腦室感染原因及護(hù)理措施分析[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2014，12(2)：79.

[9] 修波，劉宗惠，李士月，等.抗菌素持續(xù)沖洗側(cè)腦室治療化膿性腦膜炎一例[J].中華神經(jīng)外科雜志，1999,15(3)：184.

[10] 姚仕鵬，李忠陽.腦室沖洗治療顱腦術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染的臨床效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(12)：120-121.

[11] 程軍，姜啟周，吳建耀，等.自發(fā)性重型腦出血兩種外引流的比較[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9(2):134 - 135.

[12] 劉宏雨.側(cè)腦室引流在68 例腦室出血患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(7):516 - 517.

[13] 陳妙華，林幼玲，黃旭華.外科手術(shù)傷口感染易感因素的預(yù)防及護(hù)理管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(17):2304-2305.

[14] 徐琳，黃燕梅，羅利娟.間斷腦室沖洗治療顱內(nèi)感染的護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10(3)：46-47.

[15] 吳峰，鞘內(nèi)注射治療顱內(nèi)感染的臨床進(jìn)展[J].中國綜合臨床，2002，18(12):1059-1060.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-08-11；修回日期：2016-01-13)

作者簡介王紅，主管護(hù)師，本科，單位：100038，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院；王爽(通訊作者)、關(guān)峰、陳娜、朱杰、李曼單位：100038，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院。

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.038

文章編號：1009-6493(2016)02B-0624-03