張 紅 季長高

※手術室護理

棘突間Coflex動態(tài)內固定治療腰椎管狹窄癥的圍手術期護理

張 紅 季長高

目的：探討棘突間Coflex動態(tài)內固定治療腰椎管狹窄癥患者的圍手術期護理方法，以促進患者康復。方法：回顧性分析2013年6月～2015年6月行棘突間Coflex動態(tài)內固定手術的60例腰窄癥患者，術前做好患者心理護理和相關術前準備，評估患者術前臨床癥狀評分；術中做好密切手術護理配合；術后進行精心的切口和引流管護理，指導患者術后功能鍛煉，記錄術后臨床癥狀評分。同時，記錄術后出現的護理相關并發(fā)癥及處理方法。結果：所有患者均順利完成手術，患者術后切口引流25～120 ml,術后36～48 h拔除引流管。其中1例出現術后切口感染，在換藥和靜脈抗炎治療下切口逐漸愈合，均未出現嚴重并發(fā)癥，術后康復理想。結論：全面細心的圍手術期護理對Coflex手術的成功有著重要作用。

腰椎管狹窄癥；Coflex動態(tài)內固定；圍手術期；護理

腰椎退行性疾病在病理解剖上表現為椎間盤退變，椎間隙高度丟失，同時伴有后方小關節(jié)退變、增生以及黃韌帶的增生，這些因素共同作用導致椎管內容積減小，壓迫神經引起臨床癥狀。至今為止，融合仍然是治療腰椎退行性疾病手術金標準，但是融合術后產生的鄰近節(jié)段退變逐漸被人們重視[1]。棘突間Coflex動態(tài)內固定系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病已在全世界廣泛開展，手術創(chuàng)傷小，臨床療效得到認可[2-6]。Coflex是一種目前臨床廣泛應用的棘突間動態(tài)內固定裝置，該裝置能夠撐開棘突，擴大椎管容積，增加椎間孔高度，防止腰椎過度后伸，在穩(wěn)定手術節(jié)段腰椎的同時保留了一定活動度[7]。本研究對于我院行Coflex手術治療的患者在護理配合下進行臨床觀察，總結、評價Coflex圍手術期護理在治療中的要點和作用,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年6月～2015年6月行植入棘突間Coflex動態(tài)內固定系統(tǒng)治療腰椎間盤突癥和腰椎管狹窄癥的患者60例，所有患者均有明顯腰痛伴下肢疼痛，間歇性跛行癥狀，其中男34例，女26例。病史6～60個月，平均(24.50±5.40)個月。年齡30～79歲，平均(59.37±10.90)歲。術前患者經過正規(guī)保守治療3個月以上，如口服消炎止痛、營養(yǎng)神經藥物，針灸，推拿等，療效不佳。所有患者均是初次行腰椎手術治療，手術節(jié)段分布于L2～L3(6例)，L3～L4(19例)，L4～L5(35例)。術前Oswestry功能障礙指數(ODI)(65.12±13.56)分，疼痛視覺模擬(VAS)評分(8.02±1.81)分。

1.2 手術方法 麻醉成功后，患者取俯臥位，常規(guī)碘酒、酒精消毒術野，鋪無菌手術單。(以L4～5節(jié)段為例)以L4～5棘突間為中心，取后正中切口長約8 cm。依次切開皮膚、皮下及深筋膜，沿棘突兩側行骨膜下剝離椎旁肌，顯露L4～5椎板,注意保護關節(jié)囊。于L4～L5節(jié)段雙側開窗減壓，切除部分椎板及增生黃韌帶，松解神經根。牽引L4～L5相鄰節(jié)段棘突并置入試模，經確認試模大小合適后，將Coflex動態(tài)固定器放置于棘突間根部，查看無明顯硬膜囊壓迫(內固定器距離硬膜囊距離約2 mm)。經C型臂透視內固定位置良好，加壓Coflex動態(tài)固定器固定于L4、L5棘突。清點器械敷料無誤后，徹底沖洗，確切止血，置引流管，依次縫合椎旁肌、腰背筋膜、皮下組織和皮膚，以無菌敷料包扎。

1.3 結果 60例患者均順利完成手術，術后ODI評分(14.61±2.08) ，VAS評分(2.56±0.38)；末次隨訪時ODI評分(9.89±1.77)分，VAS評分(1.66±0.51)分，患者的各項臨床功能均明顯改善。本組患者術后切口引流25～120 ml，平均(44±23)ml，術后36～48 h拔除引流管。本組患者中1例出現術后切口感染，在換藥和靜脈抗炎治療下切口逐漸愈合。在規(guī)范化手術治療和密切的圍手術期護理配合下，所有患者均安全地完成手術治療，圍手術期未出現嚴重并發(fā)癥，術后恢復良好。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理支持 此手術目前在臨床應用已十分成熟，手術創(chuàng)傷小，療效肯定，術后恢復快。因此護理人員應在術前與患者充分溝通，消除其對手術的恐懼心理和焦慮情緒，讓患者對手術充滿信心，在術前準備和術后恢復中積極配合治療。對于嚴重焦慮的患者，在充分溝通和疏導無效后，必要時應請主治醫(yī)師與患者進一步溝通，必要時請心理科醫(yī)師會診，對患者的焦慮和恐懼進行干預，使手術和術后康復能夠順利進行。

2.1.2 術前常規(guī)準備 術前對手術區(qū)嚴格備皮、消毒，術前12 h給予患者灌腸，避免術后短期下地不便引起腹脹。同時給予頭孢類抗生素皮試，準備術前預防感染所用抗生素。

2.2 術中護理

2.2.1 器械準備 術前應備好手術器械，包括常規(guī)外科器械、脊柱外科器械、Coflex內固定器械、明膠海綿、骨蠟等。Coflex內固定器械包括植入物及其專用配套工具。調節(jié)好室內溫度，為手術創(chuàng)造良好環(huán)境。

2.2.2 手術配合 患者入室核對無誤后，建立靜脈通道，在患者受壓部位粘貼防壓瘡敷料，協助麻醉翻身，使患者軀干保持自然狀態(tài)，腹部懸空，雙手屈曲于頭側。術中嚴格無菌操作，根據手術操作進程配合術者提供相應器械。手術結束后協助醫(yī)師將患者軸向翻身至平臥位，檢查患者腹側皮膚受壓情況，整理好各類管道，確保安全。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 本組手術均為全身麻醉，術后應給予患者持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護，密切觀察患者生命體征和切口引流、下肢感覺和運動情況，如有異常，及時告知醫(yī)師?；颊叻頃r應軸向翻身，避免軀干扭曲。本組患者均安全度過圍手術期。

2.3.2 切口及引流管護理 同普通腰椎手術一樣，Coflex術后應密切觀察切口引流液的量和性質，警惕因切口引流管擠壓導致的引流不暢形成切口內血腫或引流過多出現活動性出血導致血壓不穩(wěn)定。本組患者術后切口引流25～120 ml，平均(44±23)ml，在術后36～48 h拔除引流管。本組患者1例出現術后切口感染，表現為切口局部愈合欠佳，皮緣發(fā)紅，在換藥和靜脈抗炎治療下切口逐漸愈合。分析其原因可能與患者合并糖尿病，術后血糖控制較差有關。

2.3.3 功能鍛煉 因術中對神經的減壓，術后神經會出現反應性水腫，為預防神經組織粘連，促進水腫消退，應指導患者早期進行抬腿鍛煉。切口愈合之前在床上臥位直腿抬高鍛煉，術后切口愈合之后可適當進行腰背肌鍛煉，如“五點支撐”和“小燕飛”鍛煉。功能鍛煉應循序漸進，逐漸增加鍛煉強度和時間。

2.3.4 出院指導 囑患者出院后1個月內以臥床休息為主，臥中等硬度床墊，使腰椎保持正常的生理曲線。下地活動時佩戴腰圍。在此期間囑患者注意多休息，避免劇烈活動和負重，術后切口疼痛可繼續(xù)口服消炎止痛藥物對癥治療。術后1，3，6，12及24個月定期門診隨訪。

3 討 論

腰椎管狹窄癥在病理解剖上表現為椎間盤退變，椎間隙高度丟失，同時伴有后方小關節(jié)退變、增生以及黃韌帶的增生，這些因素共同作用導致椎管內容積減小，壓迫神經引起臨床癥狀。近年來，Coflex棘突間動態(tài)內固定術式已經廣泛開展，并取得良好臨床療效[3，8]。Coflex裝置由Samani在1994年設計，Coflex是一種可插入棘突間的“U”型固定裝置，在固定相應腰椎節(jié)段的同時允許腰椎在矢狀面有一定的活動，因此可以很好地保留腰椎活動度，避免鄰近節(jié)段腰椎應力集中，導致鄰近節(jié)段加速退變。該裝置通過撐開病變節(jié)段的棘突，使椎間孔高度增加，減輕神經根受壓程度，同時能夠減輕小關節(jié)及椎間盤壓力，穩(wěn)定手術腰椎節(jié)段，改善臨床癥狀。

雖然Coflex棘突間動態(tài)內固定治療腰椎管狹窄癥在臨床上已經證實能夠取得良好臨床療效，但是成熟的手術治療離不開專業(yè)而全面的圍手術期護理。腰椎管狹窄癥患者常伴有持續(xù)性腰腿疼痛，需要手術治療的患者往往是術前長期保守治療無效者，患者普遍存在抑郁、焦慮等負面情緒。根據每個患者的心理特點，進行有針對性的溝通，增加患者配合度，降低其抵觸情緒。同時做好患者術前告知及術后的各項護理工作，加強術后早期功能鍛煉，促進患者康復。

綜上所述，在嚴格掌握手術適應證的前提下，經過成熟的手術操作、精心而全面的護理，Coflex手術能夠取得良好的臨床療效，術后恢復快，并發(fā)癥少。全面細心的圍手術期護理對Coflex手術的成功具有重要作用。

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[2] 都芳濤.Coflex棘突間動態(tài)內固定治療退行性腰椎間盤疾病的臨床分析[J].中國骨傷,2011，24(4):291-294.

[3] Kumar N,Shah SM,Ng YH,et al.Role of coflex as an adjunct to decompression for symptomatic lumbar spinal stenosis[J].Asian Spine J,2014，8(2):161-169.

[4] 倪文飛，徐華梓，周 洋，等.棘突間動態(tài)穩(wěn)定裝置Coflex的臨床應用及中長期療效評價[J].中華外科雜志， 2012，50(9):776-781.

[5] 劉 進，劉 浩，李光輝，等.Coflex動態(tài)固定術治療腰椎退變性疾病的中期隨訪[J].中華外科雜志，2013，51(2):142-146.

[6] 徐 丁，徐華梓，陳一衡，等.單純髓核摘除術與髓核摘除輔助Coflex動態(tài)固定術治療腰椎間盤突出癥的療效對比研究[J].中華外科雜志，2013，51(2):147-151.

[7] Siddiqui M,Nicol M,Karadimas E,et al.The positional magnetic resonance imaging changes in the lumbar spine following insertion of a novel interspinous process distraction device[J].Spine (Phila Pa 1976),2005，30(23):2677-2682.

[8] 倪文飛,徐華梓,周 洋,等.棘突間動態(tài)穩(wěn)定裝置Coflex的臨床應用及中長期療效評價[J].中華外科雜志,2012,50(9):776-781.

(本文編輯 陳景景)

100020 北京市 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院骨科

張紅：女，大專，護師

2016-09-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.029