陸　敏

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希氏束起搏的臨床研究進(jìn)展

陸敏

215500常熟，揚(yáng)州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科

【摘要】生理性起搏是近年來(lái)心臟起搏技術(shù)的發(fā)展方向，其中希氏束起搏的電激動(dòng)沿心臟正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，保持了相對(duì)正常的心室電激動(dòng)順序和心室收縮同步性，能獲得較好的血流動(dòng)力學(xué)效果，是理想的心室生理性起搏方式。該文主要介紹希氏束起搏的靶點(diǎn)、定位標(biāo)準(zhǔn)、臨床實(shí)現(xiàn)方式及優(yōu)勢(shì)等。

【關(guān)鍵詞】希氏束起搏；生理性起搏 ；起搏靶點(diǎn)

右室心尖部起搏作為經(jīng)典的起搏位置，雖然有操作簡(jiǎn)便、容易到位、脫位率低等優(yōu)點(diǎn)，但大量長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)提示其改變了心室激動(dòng)順序，引起心室間及心室內(nèi)的電、機(jī)械活動(dòng)不同步，損害左室功能，可能引發(fā)心力衰竭、心房顫動(dòng)等[1]。右心室流出道起搏是否優(yōu)于右室心尖部起搏亦尚存爭(zhēng)議[2-3]。探討接近生理的起搏部位成為近年來(lái)心臟起搏技術(shù)的發(fā)展方向。希氏束起搏的電激動(dòng)沿心臟正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，保持了相對(duì)正常的心室電激動(dòng)順序和心室收縮同步性，能獲得較好的血流動(dòng)力學(xué)效果，是較理想的心室生理性起搏,成為目前起搏治療領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。

1希氏束起搏的靶點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)

希氏束又稱(chēng)房室束，由特殊分化的心肌細(xì)胞組成，被包裹在纖維管鞘內(nèi)走行，自房室結(jié)前端向前行，穿過(guò)右纖維三角，并沿室間隔膜部后下緣前行，至室間隔肌部上緣分為左、右束支。希氏束離開(kāi)中心纖維體后的部分為分支區(qū)，此處希氏束低于膜部間隔而高于肌部室間隔，而且最接近右室和左室腔，是希氏束起搏的靶位置。

希氏束區(qū)起搏分為直接希氏束起搏(direct his-bundle pacing)和希氏束旁起搏(para-hisian pacing)。目前對(duì)于起搏的電生理標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)常用的直接希氏束起搏電生理標(biāo)準(zhǔn)為：(1)起搏的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖的形態(tài)、時(shí)限與自身心律下的完全一致；(2)起搏-心室間期與電生理檢查時(shí)的希氏束-心室間期基本一致[4]。希氏束旁起搏的電生理標(biāo)準(zhǔn)為：(1)起搏導(dǎo)線的希氏感知電位與電生理導(dǎo)管記錄的希氏電位相同；(2)高能量起搏時(shí)呈窄QRS波形[5]。亦有另一種希氏束旁起搏的標(biāo)準(zhǔn)為：(1)希氏束旁起搏時(shí)QRS時(shí)限至少比右室心尖部起搏時(shí)少50 ms(<130 ms)；(2)至少6個(gè)導(dǎo)聯(lián)與自身QRS波形態(tài)一致，起搏的QRS波電軸方向同自身QRS波一致，相差<20°；(3)起搏閾值<1 V[6]。除了電生理特點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)外，起搏電極仍需滿足一定的解剖學(xué)定位標(biāo)志。應(yīng)用電生理希氏束標(biāo)測(cè)電極在室間隔右心室面記錄到清楚的希氏束電位后，以標(biāo)側(cè)電極的頂端作為置入靶點(diǎn)，置入起搏電極的位置必須分別在后前位、左前斜位60°、右前斜位30°得到確認(rèn)[5]。

2希氏束起搏的臨床實(shí)現(xiàn)

目前發(fā)表的臨床研究中，均使用主動(dòng)固定導(dǎo)線實(shí)現(xiàn)希氏束起搏的電極定位。常用的導(dǎo)線定位輔助工具有可控彎輸送鞘和導(dǎo)線置入定位器，如美國(guó)Medtronic公司的SelectSecure系列，多數(shù)應(yīng)用型號(hào)3830，在可控指引導(dǎo)管(SelectSite，美國(guó)Medtronic公司)指引下置入，亦有圣猶達(dá)公司的Locater等。應(yīng)用3830導(dǎo)線和配套的專(zhuān)用輸送鞘可用于選擇性心室起搏，特別適用于希氏束起搏，是目前操作較為簡(jiǎn)便、容易定位且固定安全、有效的器材[7-8]。

由于希氏束的解剖特點(diǎn)和現(xiàn)有導(dǎo)線的特性，在實(shí)際操作中，將主動(dòng)導(dǎo)線準(zhǔn)確固定于希氏束區(qū)域并保證導(dǎo)線穩(wěn)定仍有較大的難度，術(shù)中耗時(shí)長(zhǎng)于傳統(tǒng)起搏電極置入術(shù)[4]。由于希氏束被包繞于絕緣的纖維鞘中，同時(shí)周?chē)议g隔膜部缺乏可起搏的心肌細(xì)胞，纖維組織豐富，希氏束起搏的閾值均高于其他位置的右室起搏。對(duì)307例成功完成希氏束起搏的患者隨訪5年顯示，置入急性期內(nèi)，直接希氏束起搏閾值和阻抗顯著高于希氏束旁起搏，但R波振幅顯著低于希氏束旁起搏；經(jīng)過(guò)(20±10)個(gè)月隨訪，起搏參數(shù)(起搏閾值、阻抗、R波振幅)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示安全性與普通主動(dòng)電極相似[9]。國(guó)內(nèi)研究亦證實(shí),與右心室其他部位起搏相比，術(shù)后(4.5±1.5)個(gè)月時(shí)希氏束起搏的感知偏低，閾值偏高[10]。對(duì)14例希氏束起搏患者隨訪(9±1.8)個(gè)月顯示，患者無(wú)電極脫位、閾值升高、感知不良現(xiàn)象[11]。

隨著學(xué)習(xí)曲線及技術(shù)的完善，希氏束起搏電極的脫位率由早期的7.14%(1/14)[4]逐漸降至0(0/87)～3.39%(2/57)[7,12]。希氏束起搏電極的位置要求決定了在置入過(guò)程中可能損傷正常傳導(dǎo)途徑，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)一過(guò)性的右束支傳導(dǎo)阻滯[13]，但現(xiàn)仍無(wú)永久性損傷的報(bào)道。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中能夠記錄到希氏束的一過(guò)性損傷電流，可能提示希氏束電極與心肌的更好接觸，術(shù)后隨訪1年時(shí)可發(fā)現(xiàn)起搏閾值較無(wú)希氏束損傷電流組明顯降低[14]。

3希氏束起搏的臨床優(yōu)勢(shì)

3.1改善心臟電重構(gòu)

目前認(rèn)為束支傳導(dǎo)阻滯是由希氏束的局灶性疾病導(dǎo)致，希氏束起搏可使束支傳導(dǎo)阻滯正?；?。對(duì)合并有寬QRS波的傳導(dǎo)阻滯人群的研究提示，直接希氏束起搏可改善心室傳導(dǎo)，減少傳導(dǎo)阻滯對(duì)心臟電重構(gòu)的影響[15]。后續(xù)的薈萃分析證實(shí)，81%合并傳導(dǎo)阻滯的患者在置入永久起搏器術(shù)中行希氏束臨時(shí)起搏可以一過(guò)性糾正傳導(dǎo)阻滯，縮短QRS波時(shí)限；在實(shí)現(xiàn)永久希氏束起搏的患者中，52%的寬QRS波被糾正，隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)顯著升高[12]。研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行希氏束旁起搏4周后，患者體表心電圖顯示QT間期顯著縮短，起搏程控資料提示累計(jì)心律失常時(shí)間較置入前減少，心室復(fù)極離散程度可以由希氏束旁起搏改善[16]。研究表明，希氏束起搏可降低左室電激動(dòng)的延遲及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，明顯改善心室收縮及舒張功能[15]。吳高俊等[10]發(fā)現(xiàn)，2例心力衰竭患者經(jīng)希氏束起搏后癥狀明顯減輕，可能是由于術(shù)后QRS波變窄，而QRS波變窄是雙心室起搏治療心力衰竭臨床有效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[17]。

3.2改善心臟解剖重構(gòu)

早期研究證實(shí)，心房顫動(dòng)伴擴(kuò)張型心肌病患者房室結(jié)消融后行直接希氏束起搏，隨訪心臟超聲顯示，左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑顯著下降，提示希氏束起搏能夠逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)[4]。由于起搏電極頭端定位于三尖瓣瓣葉上方心房側(cè)，未越過(guò)三尖瓣，術(shù)后超聲發(fā)現(xiàn)希氏束旁起搏對(duì)改善三尖瓣反流的作用不明顯，但能明顯改善二尖瓣反流情況[7，18]，從而減少左心房的機(jī)械重構(gòu)，降低房性心律失常發(fā)生率。Catanzariti等[19]發(fā)現(xiàn)，與右室心尖部起搏相比，希氏束起搏的患者LVEF顯著提高，二尖瓣反流明顯減少，心室間延遲減低，進(jìn)一步證實(shí)希氏束起搏可以降低不同步起搏導(dǎo)致的LVEF降低和二尖瓣反流。國(guó)內(nèi)在小樣本人群中的研究顯示，與右室心尖部起搏相比，實(shí)施希氏束旁起搏的患者心輸出量、每搏輸出量、心臟指數(shù)和射血分?jǐn)?shù)均顯著增加[20]。在一項(xiàng)前瞻性交叉對(duì)照研究中，患者分別接受3個(gè)月的直接希氏束起搏或右室心尖部起搏，每個(gè)月末進(jìn)行心肌灌注掃描，結(jié)果顯示希氏束起搏組灌注評(píng)分顯著高于心尖部起搏，收縮不同步性顯著低于心尖部起搏[21]，提示直接希氏束起搏在遠(yuǎn)期效果上可保留冠狀動(dòng)脈的灌注儲(chǔ)備能力。

3.3提高心臟同步性

2010年Lustgarten等[22]報(bào)道了10例有心臟再同步治療(CRT)適應(yīng)證的患者分別進(jìn)行臨時(shí)希氏束起搏和雙心室同步起搏，發(fā)現(xiàn)希氏束起搏QRS波變窄程度優(yōu)于雙心室同步起搏。后續(xù)隨機(jī)對(duì)照研究中，在CRT適應(yīng)證患者中同時(shí)置入永久性希氏束起搏電極及冠狀竇內(nèi)左室外膜面起搏電極，術(shù)后隨機(jī)分為頭對(duì)頭的希氏束起搏組和雙心室起搏組，術(shù)后即刻有72%的患者QRS波時(shí)限縮短，經(jīng)過(guò)6個(gè)月至1年的隨訪，兩組在生活質(zhì)量、心功能分級(jí)、6 min步行距離、LVEF等方面均顯著改善，提示希氏束起搏能達(dá)到與雙心室起搏相當(dāng)?shù)呐R床效果[23]。

希氏束起搏接近生理性起搏的特性能夠逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),恢復(fù)心室電機(jī)械同步性和心功能，可使多數(shù)起搏器置入患者獲益。隨著新型起搏導(dǎo)線的探索和置入方式的進(jìn)一步優(yōu)化，希氏束起搏在臨床應(yīng)用上將有廣闊的前景。

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(收稿：2015-11-12修回：2015-12-24)

(本文編輯：梁英超)

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.03.008