吳佳源　王裕勤　肖　芳

?

冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在介入治療中的應(yīng)用

吳佳源王裕勤肖芳

417000南華大學(xué)附屬婁底市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科26病室

【摘要】冠狀動(dòng)脈(冠脈)血運(yùn)重建預(yù)后取決于心肌缺血程度，冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)可以較好地反映引起心肌缺血的冠脈狹窄程度。在遇到臨界病變、多支血管病變、分叉病變以及左主干病變時(shí)，單純的冠脈造影檢查無法提供足夠的信息和證據(jù)，結(jié)合FFR結(jié)果選擇治療策略更為合理。

【關(guān)鍵詞】血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；冠狀動(dòng)脈造影

冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。它可在X線透視下觀察冠脈病變，評估其狹窄程度，但僅能反映冠脈的解剖學(xué)改變，而不能很好地對冠脈功能的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評估。尤其當(dāng)遇到臨界病變、多支血管病變以及分叉病變等情況時(shí)，單純的冠脈造影檢查無法提供足夠的信息。研究表明，冠心病患者的預(yù)后不僅取決于冠脈的狹窄程度，更重要的是取決于病變區(qū)是否存在心肌缺血，干預(yù)沒有功能意義的狹窄病變無法使患者獲益[2-3]。研究證實(shí)，基于冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve, FFR)選擇治療策略，可讓患者獲益明顯[4-5]。

1FFR的定義及測量

1993年，Pijls等[6]提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標(biāo)——FFR，這是一個(gè)評估冠脈狹窄病變生理意義的功能性指標(biāo)，被定義為狹窄冠脈所支配區(qū)域心肌的最大血流量與理論上假設(shè)該冠脈無狹窄時(shí)心肌獲得的最大血流量的比值。經(jīng)簡化，該比值可通過計(jì)算由壓力導(dǎo)絲測得的遠(yuǎn)端冠脈灌注壓與由指引導(dǎo)管同步測定的主動(dòng)脈壓力值的比值而得到，即FFR=Pd/Pa。因此，F(xiàn)FR是值為0～1的分?jǐn)?shù)，正常冠脈FFR值為1.0。理論上，F(xiàn)FR不受血流動(dòng)力學(xué)因素(如心肌收縮力、心率以及血壓等)的影響，并在多支血管病變的治療策略選擇上具有獨(dú)特的優(yōu)勢，且重復(fù)性較好，已在臨床實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用。

測量FFR前，首先常規(guī)行冠脈造影檢查，如發(fā)現(xiàn)主要的冠脈(直徑≥2 mm)存在中度及以上(≥50%)狹窄時(shí)，即應(yīng)行FFR檢查。通常應(yīng)用某些藥物(如腺苷)，誘發(fā)微循環(huán)血管達(dá)到最大充血狀態(tài)，此時(shí)微循環(huán)阻力降至最低，再經(jīng)橈(股)動(dòng)脈穿刺引入直徑0.014英寸(1英寸=2.54 cm)的壓力導(dǎo)絲，通過閉塞病變處至冠脈狹窄遠(yuǎn)端，對狹窄冠脈近端和遠(yuǎn)端的壓力分別利用造影導(dǎo)管和壓力導(dǎo)絲進(jìn)行同步測定，計(jì)算二者的比值，即FFR值。

2FFR的判斷

一般認(rèn)為，冠脈造影示冠脈管腔直徑減少70%～75%以上會(huì)嚴(yán)重影響心肌血供，>70%的冠脈狹窄是介入手術(shù)的適應(yīng)證[7-8]。然而，相關(guān)研究表明，約有30%的冠脈病變?yōu)榕R界病變，狹窄程度在50%～70%，其急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的發(fā)生率可高達(dá)60%～70%；而對死于心肌梗死的患者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，68%的梗死相關(guān)的冠脈直徑狹窄<70%[9]。因此，冠脈造影聯(lián)合FFR的測定能更好地評估冠脈病變狹窄是否引起心肌缺血，從而客觀評價(jià)病變處是否需要置入支架，改善療效，并可以減少支架使用數(shù)量及治療費(fèi)用[10]。

在FFR值的測定中，并沒有絕對的定值數(shù)據(jù)來判斷病變狹窄是否正常，一般選擇FFR值0.75～0.8為臨界值，如果FFR值比臨界值大，提示此處狹窄病變并沒有功能意義，多建議行藥物治療；如果FFR值比臨界值小，則提示此病變需要介入或手術(shù)治療。2010年歐洲心肌血運(yùn)重建指南[11]建議，對冠脈狹窄程度在50%～90%的患者，如果未進(jìn)行無創(chuàng)功能檢查，在介入或手術(shù)治療前應(yīng)行FFR檢查，并將其作為ⅠA類推薦。2011年美國ACCF指南[12]提出，對于非左主干臨界病變，F(xiàn)FR檢查為ⅡA類推薦。對于多支病變及臨界病變的患者，我國指南將FFR檢查列為ⅡA類推薦[8]。

3FFR在冠心病介入治療中的臨床應(yīng)用

3.1臨界病變的評價(jià)

由于冠脈造影本身的局限性，對臨界病變的評估往往過重，故對臨界病變治療策略的選擇，還需要結(jié)合無創(chuàng)檢查以及其他有創(chuàng)影像學(xué)檢查結(jié)果。FFR檢查與冠脈無創(chuàng)缺血的評估具有明顯相關(guān)性；對于臨界病變，F(xiàn)FR檢查優(yōu)于包括負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查、負(fù)荷心肌核素檢查以及運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)等在內(nèi)的無創(chuàng)評價(jià)。DEFER研究[13]是針對冠脈臨界病變的臨床研究，共納入325例單支臨界病變患者，其中FFR<0.75的患者行介入治療，為對照組(n=144)；再將FFR>0.75的患者隨機(jī)分為介入治療組(n=90)和藥物治療組(n=91)。臨床隨訪5年結(jié)果顯示，介入治療組與藥物治療組的無事件生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(73%對80%，P=0.52)，但均明顯高于對照組(63%，P=0.03)；而心源性死亡和急性心肌梗死的發(fā)生率則顯著低于對照組(3.3%，7.9%對15.7%，P=0.003)，F(xiàn)FR>0．75的患者每年死亡或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)<1%，支架置入并不能減少發(fā)生主要心臟不良事件(MACE)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于冠脈臨界病變，F(xiàn)FR檢查可以替代其他無創(chuàng)性功能檢查，指導(dǎo)選擇治療策略[14]。

3.2多支血管病變的策略選擇

多支血管病變的解剖特征，如病變數(shù)目、部位以及復(fù)雜程度可能差異很大，其解剖學(xué)狹窄程度對血流動(dòng)力學(xué)的影響也往往不一致[15]。因此，對此類病變治療策略的制定常依賴醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，F(xiàn)FR檢查有助于策略選擇。

FAME研究[16]是1項(xiàng)前瞻性、多中心研究，共納入多支血管病變(至少2支主要血管病變狹窄>50%)患者1 005例，隨機(jī)分為冠脈造影指導(dǎo)組和FFR指導(dǎo)組，前者在造影示血管直徑狹窄>50%的病變處均置入支架，而后者僅對FFR≤0．8的病變置入支架。結(jié)果顯示， FFR指導(dǎo)組不僅減少了支架的置入數(shù)量[(1.9±1.3)個(gè)對(2.7±1.2)個(gè)，P<0.05)，降低了治療費(fèi)用和住院時(shí)間，同時(shí)也減少了1年MACE發(fā)生率(13．2%對18．4%，P=0．02)、死亡和心肌梗死(7.3%%對11%，P=0.04)以及MACE總數(shù)(76對113，P=0.02)，而2年的隨訪結(jié)果與1年時(shí)類似，且FFR指導(dǎo)組心肌再梗死發(fā)生率降低(6．1%對9．7%，P=0．03)，因此，F(xiàn)FR檢查對多支血管病變的治療策略選擇有重要意義[17-18]。

FAME-2研究[19-20]將至少存在1處功能性狹窄( FFR≤0. 80)的患者隨機(jī)分配到介入聯(lián)合最佳藥物治療組或單純最佳藥物治療組，結(jié)果表明，聯(lián)合治療組需要血運(yùn)重建者顯著減少。該研究還證明無缺血患者不需要行介入治療，可通過最佳的藥物治療而成功管理。FAME-2研究2年隨訪結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組發(fā)生死亡和心肌梗死構(gòu)成的復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)下降44%，進(jìn)一步證實(shí)了冠心病患者接受FFR指導(dǎo)治療策略選擇的有效性。

3.3左主干病變的評價(jià)

左主干病變由于解剖位置的重要性，治療策略的選擇需謹(jǐn)慎。冠脈造影常不能準(zhǔn)確評估左主干病變的狹窄程度及其對心臟血供的影響，容易低估左主干病變造成的血流動(dòng)力學(xué)改變。

臨床研究證實(shí)，F(xiàn)FR指導(dǎo)左主干病變的策略選擇是有效安全的[21]。Hamilos等[22]對213例左主干病變患者根據(jù)FFR的結(jié)果做出血管重建的策略選擇，138例FFR≥0.8的患者采用單純藥物治療，75例FFR<0.8的患者進(jìn)行冠脈旁路移植術(shù)，隨訪5年的結(jié)果表明，兩組間MACE發(fā)生率和生存率無明顯差異。

3.4分叉病變的評價(jià)

由于影像學(xué)上血管段的重疊以及血管偽影的存在，導(dǎo)致冠脈造影對血管分叉處病變的評估較困難。Koo等[23]在主支血管置入支架后，再對邊支受累的患者進(jìn)行FFR檢查，對FFR<0.75 的邊支進(jìn)行吻合球囊擴(kuò)張，95%的病例在6個(gè)月內(nèi)隨訪時(shí)FFR 值>0.75。因此，在主支血管置入支架后，僅對FFR<0.75 的邊支進(jìn)行吻合球囊擴(kuò)張，而對 FFR>0.75 的邊支不做介入治療，其臨床預(yù)后仍較好。

4小結(jié)

FFR檢查的操作方便，且FFR導(dǎo)絲大多可以作為介入治療的導(dǎo)絲，不會(huì)在冠脈介入治療中增加過多的難度和手術(shù)時(shí)間。目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已充分肯定了FFR的作用，它可以對冠脈病變的功能意義進(jìn)行評估，幫助選擇治療策略，應(yīng)用前景巨大。

參考文獻(xiàn)

[1]張奇,張瑞巖,沈衛(wèi)峰. 血管內(nèi)超聲檢查在冠狀動(dòng)脈臨界病變中的應(yīng)用[J]. 國際心血管病雜志,2013,40(6):329-331.

[2]Gould KL,Johnson NP,Bateman TM,et al. Anatomic versus physiologic assessment of coronary artery disease. Role of coronary flow reserve, fractional flow reserve, and positron emission tomography imaging in revascularization decision-making[J].J Am Coll Cardiol,2013,62(18):1639-1653.

[3]任鳳波,劉俊明,梁巖,等. 冠狀動(dòng)脈造影聯(lián)合FFR在冠心病介入治療中的應(yīng)用分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2014,43(12):1439-1444.

[4]李琪,劉健,盧明瑜,等. 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)與冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)不穩(wěn)定型心絞痛患者臨界病變介入治療效果的比較[J]. 中國介入心臟病學(xué)雜志,2014,22(1):7-11.

[5]Johnson NP,Tóth GG,Lai D,et al.Prognostic value of fractional flow reserve: linking physiologic severity to clinical outcomes[J].J Am Coll Cardiol,2014,64(16):1641-1654.

[6]Pijls NH,van Son JA, Kirkeeide RL,et al.Experimental basis of determining maximum coronary, myocardial, and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty[J].Circulation,1993,87(4):1354-1367.

[7]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)第8版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:231-232.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組,中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡本)[J].中華心血管病雜志,2012,40(4):271-277.

[9]Glaser R, Selzer F , Faxon DP ，et al.Clinical progression of incidental, asymptomatic lesions discovered during culprit vessel coronary intervention[J].Circulation,2005,111(2):143-149.

[10]Pijls NH,De Bruyne B,Peels K, et al.Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses[J].N Engl J Med,1996,334(26):1703-1708.

[11]Kolh P,Wijns W,Danchin N,et al.Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS);European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI).Guidelines on myocardial revasculariation[J].Eur J Cardiothorac Surg,2010,38(Suppl):S1-S52.

[12]Levine GN,Bates ER, Blankenship JC,et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions[J].Catheter Cardiovasc Interv,2012,79(3):453-495.

[13]Pijls NH,van Schaardenburgh P,Manoharan G, et al.Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis:5-year follow-up of the DEFER Study[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(21):2105-2111.

[14]Kushner FG,Hand M,Smith SC Jr,et al.2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronaryintervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2009,54(23):2205-2241.

[15]盧輝耀.冠狀動(dòng)脈造影聯(lián)合FFR在冠心病介入治療中的價(jià)值[J].海峽藥學(xué),2014,(8):86-88.

[16]Tonino PA,De Bruyne B,Pijls NH,et al.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention[J].N Engl J Med,2009,360(3):213-224.

[17]Tonino PA,Fearon WF,De Bruyne B,et al.Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study fractional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation[J]. J Am Coll Cardiol,2010,55(25):2816-2821.

[18]Fearon WF,Bornschein B,Tonino PA,et al.Economic evaluation of fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease[J].Circulation,2010,122(24):2545-2550.

[19]De Bruyne B,Pijls NH,Kalesan B,et al.Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease[J]. N Engl J Med,2012,367(11):991-1001.

[20]De Bruyne B,Fearon WF,Pijls NH,et al.Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease[J].N Engl J Med,2014,371(13):1208-1217.

[21]Bech GJ,Droste H,Pijls NH,et al.Value of fractional flow reserve in making decisions about bypass surgery for equivocal left main coronary artery disease[J].Heart,2001,86(5):547-552.

[22]Hamilos M,Muller O,Cuisset T,et al.Long-term clinical outcome after fractional flow reserve-guided treatment in patients with angiographically equivocal left main coronary arterystenosis[J].Circulation,2009,120(15):1505-1512.

[23]Koo BK,Park KW,Kang HJ,et al.Physiological evaluation of the provisional side-branch intervention strategy for bifurcation lesions using fractional flow reserve[J].Euro Heart J,2008,29(6):726-732.

(收稿：2015-11-12 修回：2016-02-10)

(本文編輯：丁媛媛)

通信作者：王裕勤，Email：wyqin2013@126.com

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.03.003