劉頤軒 閆永龍 寧曉然 張風(fēng)肖

·病例報(bào)告·

系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并多囊卵巢綜合征一例

劉頤軒 閆永龍 寧曉然 張風(fēng)肖

1 病例介紹

患者女性，25歲，主因間斷低熱伴關(guān)節(jié)痛2周就診。既往史：否認(rèn)糖尿病病史。月經(jīng)史：12歲初潮，既往月經(jīng)不規(guī)律，經(jīng)量少，3個(gè)月前閉經(jīng)，2周前門診查婦科超聲提示多囊卵巢伴右卵巢囊腫(圖1，封3)，未明確診斷，口服達(dá)因-35治療[1]。家族史：其父患有2型糖尿病。查體：雙側(cè)腮腺周圍、頜下、頸部、腋窩、腹股溝區(qū)可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，直徑約1～2 cm，質(zhì)軟，活動(dòng)度好，有觸痛。雙肩、雙腕、雙膝、雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，四肢肌肉壓痛，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)。免疫學(xué)檢查：抗核抗體陽(yáng)性，1∶3 200， 抗干燥綜合征抗體陽(yáng)性，抗雙鏈DNA抗體陰性；補(bǔ)體C3:0.26 g/L，補(bǔ)體C4:0.03g/L； 白細(xì)胞計(jì)數(shù):2.07×109/L；血沉:34 mm/h； C反應(yīng)蛋白:14.10 mg/L。根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)[2]。SLE活動(dòng)性SLEDAI評(píng)分：8分，提示狼瘡中度活動(dòng)，給予甲潑尼龍聯(lián)合羥氯喹治療。2周后，患者體溫正常，關(guān)節(jié)腫痛、肌痛消失，白細(xì)胞恢復(fù)正常，但C3、C4仍偏低。出院后6個(gè)月，患者C4恢復(fù)正常，但C3未達(dá)到正常水平。

同時(shí)，患者合并閉經(jīng)，既往婦科超聲發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢均超過12個(gè)小卵泡，當(dāng)時(shí)未明確診斷，入院后考慮不除外多囊卵巢綜合征(PCOS)，進(jìn)一步查性激素6項(xiàng)，結(jié)果顯示：總睪酮0.183 nmol/L，雌二醇43.73 ng/L，孕酮0.53 μg/L；黃體生成素(LH) 12.02 IU/L；卵泡刺激素(FSH) 3.69 IU/L，LH/FSH比值為3.26。進(jìn)一步測(cè)定催乳素(7.69 μg/L)和促甲狀腺激素(1.33 mIU/L)水平正常，故除外高催乳素血癥和甲狀腺功能減退癥等繼發(fā)因素。根據(jù)2003年歐洲生殖醫(yī)學(xué)年會(huì)和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)年會(huì)(ESHRE/ASRM)鹿特丹專家會(huì)議共識(shí)，患者符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。應(yīng)用二甲雙胍治療。3個(gè)月后，患者月經(jīng)來潮，總睪酮(0.009 7 nmol/L)降至正常水平，復(fù)查婦科超聲示雙側(cè)卵巢小卵泡數(shù)量較前明顯減少(圖2，封3)。出院后6個(gè)月，患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常。

另外，入院后查患者空腹血糖及餐后2 h血糖分別為8.81 mmol/L和16.55 mmol/L，HbA1c為10.5%。進(jìn)一步查胰島素釋放試驗(yàn)及C肽釋放試驗(yàn)，結(jié)果示空腹及餐后胰島素和C肽均明顯升高，提示患者存在胰島素抵抗。查谷氨酸脫羧酶抗體陰性，因此診斷為2型糖尿病(T2DM)。由于患者應(yīng)用激素治療，血糖波動(dòng)較大，住院期間應(yīng)用胰島素泵皮下注射?；颊叱鲈汉笠葝u素逐漸減量，3個(gè)月后停用胰島素及二甲雙胍，空腹及餐后血糖、HbA1c均正常，復(fù)查胰島素釋放試驗(yàn)示胰島素水平較前顯著降低。

2 討論

PCOS是育齡期女性最常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，絕經(jīng)前婦女的發(fā)病率為6%～10%[4]。本例患者同時(shí)患有PCOS和T2DM，研究表明，PCOS的發(fā)病機(jī)制與胰島素抵抗有關(guān)，PCOS患者合并糖耐量受損、T2DM、子宮內(nèi)膜癌及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[5-6]。大型橫斷面研究結(jié)果顯示，PCOS患者糖耐量減低的患病率為23%～35%，而T2DM的患病率為4%～10%[7]。此外， PCOS合并糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)隨體重指數(shù)的增加而升高[8]。目前ADA已將PCOS作為糖尿病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。PCOS引起胰島素抵抗的潛在機(jī)制可能與激活絲裂原活化蛋白激酶/細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶通路有關(guān)[9-10]。

多項(xiàng)研究表明，PCOS和自身免疫性疾病之間密切相關(guān)。PCOS患者抗組蛋白抗體、抗雙鏈DNA抗體明顯升高，而后者是SLE的特異性抗體[11]。此外，有報(bào)道表明自身免疫性甲狀腺炎與PCOS有關(guān)。最新的一篇薈萃分析回顧了6項(xiàng)研究，共納入了726例PCOS患者和879名正常對(duì)照，發(fā)現(xiàn)PCOS組自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)病率、血清促甲狀腺激素水平、甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體陽(yáng)性率均顯著高于正常對(duì)照組，提示PCOS可能是自身免疫性疾病[12]。Gleicher等[13]推測(cè)，自身免疫性抗體可能參與了PCOS的發(fā)生、發(fā)展，導(dǎo)致卵巢卵泡募集過多，類似于Graves病甲狀腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)病機(jī)制，但需要更多研究來進(jìn)一步證實(shí)。

SLE與自身免疫性甲狀腺炎都屬于自身免疫性疾病，二者存在許多相似之處：好發(fā)于育齡期女性，均可導(dǎo)致月經(jīng)異常甚至閉經(jīng)，與雌激素水平升高及抗卵巢自身抗體有關(guān)[14]。SLE引起月經(jīng)不規(guī)律、閉經(jīng)的原因與下丘腦-垂體-卵巢軸功能障礙、狼瘡活動(dòng)、自身免疫及應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)。SLE是一種累及全身多系統(tǒng)、多臟器的自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制與體內(nèi)產(chǎn)生多種自身抗體有關(guān)，與其他器官一樣，卵巢可能受到特異性或系統(tǒng)性免疫攻擊。有研究發(fā)現(xiàn)，抗LH抗體與SLE早期卵巢功能障礙有關(guān)，提示卵巢發(fā)生自身免疫性損傷[15]。也有文獻(xiàn)報(bào)道PCOS與卵巢自身免疫有關(guān)，但PCOS患者體內(nèi)檢測(cè)到的抗體類型及結(jié)果存在爭(zhēng)議，可能與研究方法及研究人群不同有關(guān)[14]。本例患者經(jīng)過短短3個(gè)月免疫抑制劑及降糖藥物治療后，月經(jīng)來潮，血糖恢復(fù)正常，并停用包括二甲雙胍在內(nèi)所有降糖藥，提示患者存在潛在自身免疫性卵巢和胰腺損傷。

本例患者同時(shí)合并SLE和PCOS并非個(gè)例。Ragab等[16]報(bào)道65例SLE不育患者的治療方案，其中10例患者為SLE合并PCOS。該研究來自埃及，因此推測(cè)SLE合并PCOS的發(fā)病率因種族不同而有所差異，而這一假設(shè)需要更多流行病學(xué)研究證實(shí)。

本例SLE合并PCOS和T2DM的患者，提示PCOS與自身免疫密切相關(guān)，尤其是卵巢自身免疫性損傷有關(guān)，同時(shí)提示狼瘡患者可能合并自身免疫性胰腺損傷，但這一結(jié)論需要更多的研究來證實(shí)。

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Acaseofsystemiclupuserythematosusassociatedwithpolycysticovarysyndrome

LiuYixuan,YanYonglong,NingXiaoran,ZhangFengxiao.

DepartmentofRheumatology,HebeiGeneralHospital,Shijiazhuang050051,China

Correspondingauthor:NingXiaoran,Email:455631099@qq.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2016.05.20

050051 石家莊，河北省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

寧曉然，Email:455631099@qq.com

2015-09-23)