孫　璐，劉　宇

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·綜述與講座·

錐形束CT在牙體牙髓病學中的研究進展

孫璐，劉宇

[摘要]錐形束CT(CBCT)是20世紀90年代末發(fā)展起來的一種三維成像技術，因其具有掃描時間較短、分辨率高、放射劑量低、價格適中等優(yōu)點，近些年在牙體牙髓疾病診治中的優(yōu)勢逐漸顯示出來，目前已成為臨床研究的新熱點。

[關鍵詞]錐形束CT；根管形態(tài)；牙體牙髓疾病

錐形束CT(cone beam computed-tomography，CBCT)又名數(shù)字容積體層攝影(digital volumetric tomography，DVT)，由意大利人Mozzo等[1]生產研制成功，1998年報道了生產的第一臺商用型CBCT(NewTom900)。CBCT可以從矢狀位、冠狀位和軸狀位對組織結構進行觀察，填補了傳統(tǒng)根尖片只能二維成像的缺陷。傳統(tǒng)的根尖片常造成組織器官的影像重疊、偽影，以及投照角度的變化會造成影像的扭曲變形等，提高了診療過程中影像診斷的準確性和可靠度。

根管和根尖周系統(tǒng)解剖結構復雜，二維的平面影像不能完全準確地反映根管和根尖區(qū)域的真實信息，容易造成漏診和誤診。CBCT技術使三維空間成像技術開始應用于口腔影像診斷學，為牙體牙髓疾病的病變的范圍、病變程度提供了更加豐富、更加準確的信息。

與傳統(tǒng)CT相比，CBCT掃描時間較短，理論上僅需2～3 s。CBCT輻射劑量也比傳統(tǒng)CT小。但因CBCT密度分辨率略低于傳統(tǒng)CT，所以CBCT在臨床檢查中不適用于對軟組織結構的觀察。CBCT目前普遍應用于口腔臨床診療中，如種植牙治療前牙槽骨情況評估；正畸治療前期檢查評估牙齒的位置和面部結構，為正畸治療提供更準確的組織空間信息；觀察顳下頜關節(jié)的骨病理性改變；觀察阻生智齒與臨牙及下頜神經的關系，為阻生齒拔除前提供難度評估；觀察骨內的感染、囊腫或腫瘤病變的情況；觀察牙周疾病中牙槽骨吸收的程度；觀察根尖周病變范圍，觀察牙根數(shù)目等。近幾年，因CBCT分辨率越來越高，其在牙體牙髓疾病的臨床診斷和治療中得到了更加廣泛的應用[2-3]。

1CBCT的概況

CBCT由硬件和軟件兩部分組成。硬件包括：(1)X球管和傳感器組成的影像拍攝系統(tǒng)；(2)操作軟件和圖像顯示、儲存和查看的計算機系統(tǒng)；(3)固定支架；(4)患者拍攝時使用的座椅。軟件部分主要用來完成圖像的采集、傳輸、處理以及圖像在三維角度的重建和三維立體圖像的獲取。

CBCT在圖像采集中采用錐形X 線射線束投照，由平板探測器接收射線，將其數(shù)字化信息處理后重組，最后水平面、冠狀面、矢狀面以及斜切面等影像重建，利用計算機系統(tǒng)，在軟件的操作下對立體影像進行觀察。

2CBCT在口腔牙體牙髓疾病診斷中的應用

2.1根管治療中遺漏根管和變異根管的判定了解根管的解剖形態(tài)是成功地進行根管治療的先決條件。由于根管系統(tǒng)具有多樣性和復雜性等特點，牙體牙髓疾病治療后遺漏根管的情況非常多見，尤其多見于影像設備較差的情況。CBCT 在根管治療中可用于疑難根管及變異根管的輔助診斷。

Yang等人[4]收集了1957顆磨牙進行了研究，檢測1.12%上頜第二磨牙腭側根管為雙根(11/979)，0.31%上頜第一磨牙腭側根管為雙根(3/978)。國外學者利用CBCT對40顆下切牙根管形狀進行CBCT成像，觀察到了雙根管等變異的下切牙根管形狀，為臨床治療提供了指導和依據[5]。多篇國內外的學術論文報道了上頜第一磨牙第四個根管的變異形態(tài)，但是兩個根管的變異形態(tài)鮮有報道， Sharma等[6]利用CBCT報道了一位48歲男性患者上頜第一磨牙兩個根管的變異形態(tài)。韓國學者Shin[7]報道了1例罕見的上頜第一磨牙O型根管，這是一個擴展的C形根管系統(tǒng)，并利用CBCT對這個慢性根尖周病患者進行了診斷。

2.2上頜第一磨牙MB2的研究上頜第一磨牙近中頰根根管解剖形態(tài)復雜， MB2根管是最常見的變異，且MB2根管窄小、彎曲，其根管口易鈣化在治療中不易被發(fā)現(xiàn)，在臨床診治中常被遺漏造成根管治療的失敗[8]。為提高對MB2根管的發(fā)現(xiàn)率，臨床工作采用了多種方法，如在根管預備中采用長斜方形的髓腔預備，提前對髓室底進行染色，根管治療過程中使用顯微鏡尋找MB2等。

為了解上頜第一磨牙MB2的發(fā)生率，許多國內外學者應用了體外和體內實驗等多種不同的實驗方法。傳統(tǒng)的較準確的研究方法是在體外對離體牙進行解剖。隨著CBCT設備的使用率提高，MB2的檢出率增加，從此以后，多篇體內、體外研究報道MB2根管的發(fā)生率從52%～96%不等[9-10]。Blattner等[10]學者對比了根尖片、CBCT和臨床操作中尋找MB2，認為CBCT是檢測MB2最有效的手段之一。

2.3在下頜第二磨牙C形根管診治中的應用C形根管系統(tǒng)常見于下頜第二磨牙，C 形根管系統(tǒng)的形態(tài)多變，常存在副根管、交通支及根尖側支根管等變異，容易造成根管充填不滿或遺漏側副根管。

根據臨床牙冠的形態(tài)很難判斷C 形根管存在與否。利用CBCT 橫斷面掃描能夠明確的判辨出C 形根管的解剖形態(tài)以及各個根管的充填情況。在第二磨牙C 形根管中具有較高的臨床應用價值[11]。

2.4對下頜第一磨牙遠舌根發(fā)生率的研究下頜第一磨牙是最先萌出的一顆磨牙，是患齲率最高的一顆磨牙，其牙根及根管形態(tài)變異較大，常見的變異是遠舌根，充分認識下頜第一磨牙根管系統(tǒng)的復雜多樣性，有助于在根管治療過程中取得良好療效[12]。

遠舌根根管相對于其他根管細小彎曲，對根管預備造成了難度，也加大了根管治療過程中器械的折斷率，在進行下頜第一磨牙根管治療過程中，利用CBCT準確的評估并仔細探查遠舌根管存在，同時判斷根管彎曲方向，可以提高根管治療成功率。

中國學者利用CBCT對455例患者共910顆下頜第一磨牙進行評價，發(fā)現(xiàn)在下頜第一磨牙遠中舌根的患病率為22.1%，結果明顯高于以往研究發(fā)現(xiàn)的14.4%的平均患病率[13]，認為民族和地理因素在這一變異中起著重要的作用。

3CBCT在牙體牙髓病的臨床診斷和治療中的應用

3.1根尖周病變范圍的確定傳統(tǒng)的根尖片可以分辨近遠中方向的骨質破壞，不能分辨頰舌方向骨質破壞。 CBCT可以對根尖周病變進行三維的掃描后進行精確的定位和測量，在診斷和治療根尖周病有得天獨厚的優(yōu)勢[14]。

根尖周病的主要癥狀是根尖區(qū)的破壞，在根尖周病變的早期，骨松質被輕度破壞，此時根尖病損尚未累及密質骨，在根尖片上還不能顯示出來病變影像。常規(guī)根尖片要15～30 d才可以觀察到疾病的進展。然而，CBCT成像技術，7 d就可以觀察到根尖周病的發(fā)展[15]。

對掃描的原始圖像進行三維重建及圖像切割，以3D立體圖像顯示根尖周病的解剖結構，可以更清晰的觀察病變與上頜竇、頦孔、神經管等重要解剖結構及其毗鄰關系，尤其是根周組織及頰舌向骨板病變情況，根據根尖周病損在牙槽骨內的范圍，對確定準確的手術范圍和方案有重要意義，可以減少根管治療中的并發(fā)癥。

3.2對不同類型根裂根折的診斷效果評價牙根折裂在臨床上發(fā)生率較高，常同時侵犯牙體牙髓以及牙周組織。早期的根裂，患牙沒有明顯的臨床癥狀，個別患者僅有輕微的咬合不適。根裂的早期診斷較困難，必需要借助影像學手段。根裂的早期診斷對患牙預后的判斷及對患牙的保存率具有重要意義。

傳統(tǒng)的根尖片將立體的物體變成平面的圖像，影像中常會發(fā)生多個解剖結構的重疊，不利于對目標病變組織的觀察，限制了其對牙齒縱折診斷的敏感性。May等[16]學者利用CBCT研究牙根水平骨折，認為CBCT的診斷率明顯高于傳統(tǒng)根尖片，證明了CBCT在判斷根裂根折中的優(yōu)勢。Hassan等[17]分析了5個不同品牌的CBCT的斷層影像圖像，對根縱折的裂紋進行分析，認為在軸狀位比矢狀位和冠狀位的斷層圖像更清晰。

3.3對根管鈣化和根管側穿的評估CBCT能準確的定位根管治療中發(fā)生的根管側穿。同時，臨床中常用MTA修復側穿的根管，CBCT可以為修補側穿提供更準確的位置，提高修復側穿的成功率。

根管側穿常見的原因是根管彎曲和鈣化，CBCT為根管鈣化的位置和鈣化程度提供更加準確的信息，可指導根管預備的方向，在復雜根管的診斷和治療中具有重要意義[18]。

3.4對根管內吸收和根管外吸收的評估牙齒外傷后，牙根外吸收是常見的一種并發(fā)癥。傳統(tǒng)的根尖片的敏感性遠低于CBCT。此時，借助CBCT能更準確的評估根管內吸收和根管外吸收的情況[19-20]。

3.5對鄰近解剖結構的判斷CBCT可以顯示相鄰解剖結構的關系，病變的范圍及累及的牙根的數(shù)目。CBCT用于牙髓手術治療的空間關系的判定，根尖手術相關的骨破壞的判定，以相鄰的解剖結構，如上頜竇、下牙神經管和孔可以準確地評估。Rigolone等[21]認為，CBCT在上頜第一磨牙腭根根尖顯微外科手術中有重要的作用，CBCT可以判定腭根根尖和上頜竇的關系和測量二者的距離。

3.6對根管治療效果進行評價Saidi等[22]對156個根管治療后的牙根進行了5年的隨訪，CBCT檢測到的成功率為65.2%和根尖片檢測到的成功率為86.2 %，認為CBCT是比數(shù)字化根尖片更可靠的檢測根管治療成功的影像學評估。Davies等[23]在患牙進行根管治療術后1年，利用CBCT評估治療的成功率，得到的結果比傳統(tǒng)根尖片更能真實的反映術后的成功率。雖然，CBCT的檢查結果的確更為準確，但近年來牙體牙髓病學的學者主張，在臨床上根管治療的成功以是否以臨床癥狀為準，將術后的影像學診斷作為輔助檢查，而不用CBCT。

4結論和應用前景

對牙根和根周的解剖學檢查是牙齒治療的關鍵信息，影像學是牙體牙髓治療中重要的組成部分，在診斷和治療計劃和治療結果評估中起到關鍵的作用。

影像偽影在CBCT成像中不容忽視，金屬修復體、根充物及種植體會在CBCT影像中形成偽影，影響診斷[24]。此外，患者必須保持絕對靜止，患者的運動影響最終圖像的清晰。

2010年， 美國牙體牙髓學會(American Association of Endodontics，AAE)與美國口腔頜面放射協(xié)會(American Acadamey of Oral and Maxillofacial Radiography，AAOMR)聯(lián)合同提出了有關CBCT在牙體牙髓疾病中的應用推薦方案，為避免不必要的輻射，不建議在所有牙體牙髓疾病中全部使用CBCT，建議只在復雜牙體牙髓疾病的診療中應用。建議CBCT在臨床中主要的應用包括鈣化根管的成像、評價根管再治療效果、尋找遺漏根管、評價根吸收和根骨折、評價和評估醫(yī)源性錯誤等。2012年8 月，美國牙科協(xié)會(American Dental Association，ADA)發(fā)表了最新有關CBCT應用于口腔醫(yī)學中的建議性聲明[25]，建議更安全地在臨床中使用CBCT。

目前，CBCT的分辨率還有限，在牙體牙髓疾病的診斷中還比較局限，比如較難分辨出早期的隱裂。同時，根尖周病變的早期也很難在影像學中顯示。

CBCT為牙體牙髓病學的醫(yī)生提供了更準確的影像信息，正確地使用CBCT，更好地將CBCT用于牙體牙髓疾病的診斷和治療，是牙體牙髓工作者共同的目標。CBCT在臨床應用尚處于起步階段，目前在國內僅在一些較大的口腔醫(yī)院和綜合醫(yī)院應用，還沒有普及。但是，近年來的學術報道表明，CBCT在口腔疾病，特別是在牙體牙髓病學有較大的發(fā)展空間和前景。

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(本文編輯：林永麗)

(收稿日期：2015-09-07)

[中圖分類號]R445.3

[文獻標識碼]B[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.030

[通信作者]劉宇，電子信箱：1479100089@qq.com

[作者單位]100853北京，解放軍總醫(yī)院口腔科(孫璐)；海軍機關門診部口腔科(劉宇)