劉巖 劉帆

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科神經(jīng)ICU，四川 成都 610041)

·循證護(hù)理·

一例全身散在痛風(fēng)結(jié)節(jié)合并長期腹瀉的肥胖患者Ⅱ度以上重癥壓瘡的循證護(hù)理

劉巖 劉帆

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科神經(jīng)ICU，四川 成都 610041)

目的 為1例全身散在痛風(fēng)結(jié)節(jié)合并長期腹瀉的肥胖患者Ⅱ度以上重癥壓瘡的神經(jīng)重癥患者制訂合理輔助治療的循證護(hù)理方案。方法在充分評估患者病情的基礎(chǔ)上，根據(jù) PICO原則，提出臨床問題并轉(zhuǎn)換成便于檢索的形式，檢索 Cochrane圖書館(2015.3)、PubMed、Ovid、DARE(2015.3)、CCRT(2015.3)、MEDLINE(1990～2015.3)以及四川大學(xué)圖書館和CNKI原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。結(jié)果共檢索出系統(tǒng)評價2篇、隨機(jī)對照試驗10篇、個案0篇、經(jīng)驗薈萃1篇、觀察性研究1篇。根據(jù)檢索結(jié)果，并結(jié)合醫(yī)生的治療方案以及患者病情和意愿，為患者制訂出有效的輔助治療護(hù)理方案。在傳統(tǒng)治療及護(hù)理基礎(chǔ)上，給予Ob棉條塞肛q4 h更換，清潔大便后予以水膠體輔料噴灑于肛周及受壓部位后予以造口保護(hù)粉均勻噴灑，壓瘡部位紅外線照射15～20 min/次、tid，骶尾部及大關(guān)節(jié)受壓處予以3M減壓貼減壓，同時口服高濃度的膠原蛋白水解產(chǎn)物制劑150 mL/次、qid，靜脈滴注人血白蛋白25 g(500 mL)、qd，移位機(jī)坐臥位懸空骶尾部2 h、qd，清潔消毒痛風(fēng)結(jié)節(jié)后使用扶他林乳膠劑和六合丹交替涂抹、tid。經(jīng)過兩個半月的積極治療，患者腹瀉情況緩解，肛周糜爛消失，稍有壓紅，左、右足踝處壓瘡結(jié)痂脫落，部分新皮生出，肉芽長勢良好，左側(cè)坐骨及臀裂處壓瘡好轉(zhuǎn)，新皮長出，疼痛緩解，部分痛風(fēng)結(jié)節(jié)已消退，患者未訴疼痛，目前由于病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU在普通病房繼續(xù)接受治療，生命體征平穩(wěn)。結(jié)論采用循證醫(yī)學(xué)的方法為伴發(fā)痛風(fēng)結(jié)節(jié)合并長期腹瀉的肥胖患者重度壓瘡制定全面的治療護(hù)理方案可促進(jìn)壓瘡的治療與愈合，同時緩解痛風(fēng)疼痛。

壓瘡； 痛風(fēng)結(jié)節(jié)； 循證護(hù)理

Pressure ulcers; Gout nodules; Evidence-based nursing

有研究表明，雖然壓瘡是體質(zhì)低下時的一種常見現(xiàn)象，但不是導(dǎo)致病人死亡的原因，然而在老年病人中發(fā)生壓瘡的病死率是未發(fā)生壓瘡的病死率的3倍[1]。其他研究顯示，發(fā)生壓瘡的老年病人的病死率與未發(fā)生壓瘡的老年病人病死率的比值比(OR值)為 3.64(P<0.001)[2]和 4.19(P<0.01)[3]。痛風(fēng)性疼痛是病人最難忍受的疼痛之一[4]，且臨床上尚無特效根治手段[5]。由此可見，壓瘡的治療護(hù)理和痛風(fēng)疼痛的有效干預(yù)對病人生理和心理的康復(fù)至關(guān)重要。

1 病例介紹

患者，男，54歲，身高163 cm，體質(zhì)量118 kg，BMI：44.4(>28.0，為肥胖)[6-7]，患心臟病、高血壓、脂肪肝、痛風(fēng)、胃潰瘍 10余年，因“四肢乏力20+d，呼吸困難3+d”入院，診斷為“格林巴列綜合癥”。入院時，患者神志清，白蛋白：28.7 g/L，空腹血糖：8.34 mmol/L，全身浮腫，大便性狀：水樣，大便次數(shù)：1 d 8～12次不等，散在痛風(fēng)結(jié)節(jié)、四肢較多，臀部等其他皮膚處較少、大小0.3 cm×0.5 cm～3 cm×4.5 cm不等；肛周潮濕潮紅糜爛，分別在左足踝處一10 cm×10 cm、右足踝處一10 cm×10 cm、左側(cè)坐骨處一2 cm×2 cm、及臀裂處一1 cm×2 cm面積壓瘡，皮膚潰爛，左右足踝處中央壞死表面形成黑色結(jié)痂不可分期，其余幾處壓瘡周圍紅腫，深達(dá)肌層，內(nèi)有膿性分泌物，診斷為Ⅱ度重癥壓瘡。

2 提出臨床問題

該患者入院4周后發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)及肺部多處感染，導(dǎo)致感染性休克，且患者全身散在多出痛風(fēng)結(jié)節(jié)，導(dǎo)致患者習(xí)慣長期保持同一體位，從而增加壓瘡加重的風(fēng)險?；诓∪瞬∈泛筒∏?，提出以下問題：(1)是否可以使用Ob棉條。(2)是否可以使用造口護(hù)膚粉。(3)是否可配合使用紅外線照射治療。(4)是否可使用特殊鋪墊，如減壓貼、水膠體輔料墊等。(5)是否可給予營養(yǎng)支持。(6)是否使用扶他林或其他藥物外敷。

3 證據(jù)檢索

計算機(jī)檢索Cochrane圖書館(2015.3)、PubMed、Ovid、DARE(2015.3)、 CCRT(2015.3)、MEDLINE(1990～ 2015.3)以及四川大學(xué)圖書館和 CNKI原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索范圍包括所有的重癥壓瘡及痛風(fēng)結(jié)節(jié)或骨關(guān)節(jié)炎的治療及護(hù)理的系統(tǒng)評價(SR)、隨機(jī)對照試驗(RCT)和個案(Care)。檢索內(nèi)容為目前對壓瘡及痛風(fēng)的治療及護(hù)理的非傳統(tǒng)治療措施：造口護(hù)膚粉的應(yīng)用、營養(yǎng)支持、減壓貼應(yīng)用、扶他林的使用等。

3.1 檢索策略

3.1.1 檢索主題詞 Pressure Ulcer、Nutrition Therapy、壓瘡、造口護(hù)膚粉、營養(yǎng)治療/支持、Ob棉條、減壓貼、水膠體輔料墊、泡沫墊；痛風(fēng)結(jié)節(jié)/骨關(guān)節(jié)炎、扶他林。

3.1.2 檢索副主題詞 Diet Therapy、Nursing、Prevention & Control。

3.1.3 檢索式

(1) "Pressure Ulcer".mp.

(2) ("Pressure Ulcer" and infrared).mp.

(3) ("Pressure Ulcer" and nutrition).mp.

(4) ("Pressure Ulcer" and mattress).mp.

(5) "Osteoarthritis" .mp.

(6) ("Osteoarthritis" and voltaren).mp.

(7) "Gout" .mp.

(8) ("Gout" and voltaren).mp.

(9) exp Pressure Ulcer/nu, pc, rt, th and infrared.mp. and RCT.mp.

(10) exp Pressure Ulcer/nu, pc, rt, th and nutrition.mp. and RCT.mp.

(11) exp Pressure Ulcer/nu, pc, rt, th and mattress.mp. and RCT.mp.

(12) exp Osteoarthritis/nu, pc, rt, th and voltaren.mp. and RCT.mp.

(13) exp Gout/nu, pc, rt, th and voltaren.mp. and RCT.mp.

3.2 檢索結(jié)果 初步篩選出1986篇文獻(xiàn)(壓瘡1080篇、痛風(fēng)結(jié)節(jié)906篇)，閱讀題目后篩選出96篇(壓瘡68篇、痛風(fēng)結(jié)節(jié)29篇)，閱讀摘要及全文后篩選出19篇(壓瘡14篇、痛風(fēng)結(jié)節(jié)5篇)，閱讀全文結(jié)合實際情況討論后共納入14篇(壓瘡10篇、痛風(fēng)結(jié)節(jié)4篇)。其中，SR 2篇[8-9]，RCT 10篇[10-19]，經(jīng)驗薈萃1篇[20]，觀察性研究1篇[21]等14篇文獻(xiàn)納入。

4 評價證據(jù)

這14篇文獻(xiàn)中9篇來自CNKI、 3篇來自Cochrane圖書館、2篇來自Pubmed。采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)水平分級和推薦級別評價文獻(xiàn)所提供證據(jù)。Stratton[8]與 Cullum[9]的系統(tǒng)評價，為同質(zhì)性RCT的系統(tǒng)綜述，推薦級別 A，證據(jù)水平為1a級； 10篇 RCT中3篇[10-12]隨機(jī)方法明確、組間基線一致、描述盲法，混雜、沾染和干擾等因素控制相對較好，真實性高，推薦級別為 A，證據(jù)分級為1b級；另外7篇RCT有隨機(jī)方法描述，無盲法及混雜、沾染和干擾因素等的控制描述，推薦級別為 A，證據(jù)分級為1c級。納入研究對象的年齡、病情等一般情況與本例患者情況基本相符，實用性較好。經(jīng)驗薈萃1篇[20]推薦級別 C，證據(jù)水平為4級，觀察性研究1篇[21]推薦級別 B，證據(jù)水平為2c級。

5 檢索結(jié)果

5.1 是否可以使用Ob棉條 CNKI中檢索到兩篇關(guān)于Ob棉條使用的文獻(xiàn)，葉邁蘊[13]等的對照實驗和王麗珠[20]等的經(jīng)驗薈萃都表明Ob棉條在壓瘡的治愈效果及治愈時間和肛周皮膚保護(hù)等方面具有優(yōu)勢。葉邁蘊等2012年的RCT中納入92例研究對象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單獨使用Ob棉條塞肛皮膚損傷治愈率為37%、壓瘡發(fā)生率為8%、治愈時間為5.4～10 d，平均(7.7±2.3)d，Ob棉條塞肛聯(lián)合使用皮膚保護(hù)膜護(hù)理皮膚損傷的治愈率為45%、壓瘡發(fā)生率為1%、治愈時間為3.2～8 d，平均(5.6±2.4)d，且三者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。(推薦級別為 A，證據(jù)分級為1c級)

5.2 是否可以使用造口護(hù)膚粉 CNKI中檢索到3篇關(guān)于造口護(hù)膚粉治療壓瘡及Ⅱ度的RCT。劉穎超[14]2013年發(fā)表的論文表明白蛋白夜聯(lián)合造口護(hù)膚分的使用在壓瘡創(chuàng)面的愈合及壓瘡的治愈率等方面優(yōu)于常規(guī)處理方法；楊宏偉[15]等2014年發(fā)表的論文表明造口粉聯(lián)合泡沫輔料的使用在神經(jīng)外科患者Ⅱ期壓瘡的治愈率、治愈效果及治愈時間等方面較常規(guī)處理方法具有優(yōu)勢；花鳳[16]2012年發(fā)表的論文表明造口護(hù)膚粉的使用較常規(guī)處理方法在治療Ⅱ期壓瘡的治愈率及總有效率方面具有明顯優(yōu)勢。(推薦級別為 A，證據(jù)分級為1c級)

5.3 是否配合使用紅外線照射治療 Pubmed數(shù)據(jù)庫中檢索到2篇有關(guān)紅外線作為輔助治療治療壓瘡的 RCT。 Schubert[10-11]等的 兩次RCT表明 ,紅外線照射作為輔助治療措施在壓瘡的愈合和病人的生活質(zhì)量提高等方面有效。 Schubert 2006年的 RCT表明，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上給予單脈沖紅外線(956 nm)和紅光(636 nm)照射與傳統(tǒng)治療方式相比在10周后壓瘡范圍縮小率和治愈率等方面有明顯優(yōu)勢。(推薦級別為 A，證據(jù)分級為1b級)

5.4 是否使用特殊鋪墊 Cullum等[9]的 系統(tǒng)評價中共納入41個RCT，該系統(tǒng)評價結(jié)果表明術(shù)中使用特殊鋪墊可以降低術(shù)后壓瘡的發(fā)生率(推薦級別為 A，證據(jù)分級為1a級)。楊宏偉[15]等的研究表明泡沫輔料聯(lián)合其他輔助措施可以提高壓瘡的治愈率及治愈時間和總有效率(推薦級別 C，證據(jù)水平為4級)，但尚無文獻(xiàn)表明單獨使用鋪墊可以促進(jìn)壓瘡的愈合及好轉(zhuǎn)。

5.5 是否給予營養(yǎng)支持 Stratton RJ[8]2005年發(fā)表的關(guān)于應(yīng)用營養(yǎng)治療預(yù)防壓瘡的系統(tǒng)評價共納入5個 RCT1325例患者，該系統(tǒng)評價中Meta分析結(jié)果顯示營養(yǎng)支持對壓瘡的愈合是有利的(推薦級別為 A，證據(jù)分級為1a級)。Lee[12]等的研究共納入71例Ⅱ度以上壓瘡的患者，試驗結(jié)果顯示加強(qiáng)膠原蛋白水解產(chǎn)物的口服或管飼(tid，連續(xù)8周)在壓瘡面積縮小、分泌物量的減少和愈合率較給予安慰劑者有明顯優(yōu)勢(推薦級別為 A，證據(jù)分級為1 b級)。

5.6 是否使用扶他林或其他藥物外敷 閱讀全文后找到4篇有關(guān)扶他林乳劑或扶他林乳劑聯(lián)合其他藥物緩解痛風(fēng)疼痛的文獻(xiàn)，其中1篇[21]為觀察性研究、3篇為RCT[17-19]。龔興平等[21]的實驗中使用扶他林乳膠劑加地塞米松注射液拌勻涂抹于患處后保鮮膜包裹每次30～60 min，每天2～3次，持續(xù)3～7 d，40例緩解疼痛全部有效、痊愈率為25%(推薦級別為 B，證據(jù)分級為2c級)；金沙[17]的隨機(jī)對照試驗表明秋水仙堿聯(lián)合扶他林乳膠劑使用在緩解痛風(fēng)疼痛的有效率(98.33%VS 88.33%)、治愈率(76.67%VS 53.33%)及治愈時間(9.12±0.86)dVS(11.46±1.05)d上較單獨使用秋水仙堿具有明顯優(yōu)勢；史永振[18]等的隨機(jī)、雙盲、平行試驗中表明扶他林乳膠劑的使用可以明顯降低痛風(fēng)患者的骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分和關(guān)節(jié)可視模擬疼痛分度(VAS)評分，且治療總有效率高于安慰劑而不良反應(yīng)低于安慰劑；陳林[19]等的六合丹與扶他林外用治療急性痛風(fēng)的隨機(jī)對照試驗表明六合丹和扶他林在緩解痛風(fēng)疼痛方面都有較好的效果，但六合丹高于扶他林(推薦級別為 A，證據(jù)分級為1c級)。

6 應(yīng)用證據(jù)

所獲證據(jù)提示，Ob棉條的使用可以減輕腹瀉對肛周皮膚的損傷，造口護(hù)膚粉的使用、紅外線照射、營養(yǎng)支持及減壓貼等特殊輔料的使用有助于促進(jìn)Ⅱ度以上重癥壓瘡愈合，扶他林及六合丹等藥物的外敷可以緩解痛風(fēng)急性炎癥反應(yīng)期的疼痛、提高其生存質(zhì)量。與醫(yī)生一起與患者交流，向其講明檢索獲得的證據(jù)及其安全性和可靠性，并在征得家屬同意后，結(jié)合醫(yī)生及多科會診的意見，在傳統(tǒng)治療壓瘡的基礎(chǔ)上，Ob棉條塞肛q4 h更換，清潔大便后予以水膠體輔料噴灑于肛周及受壓部位后予以造口保護(hù)粉均勻噴灑，壓瘡部位紅外線照射15～20 min/次、tid，骶尾部及大關(guān)節(jié)受壓處予以3M減壓貼減壓，同時口服高濃度的膠原蛋白水解產(chǎn)物制劑250 mL/次、tid，靜脈滴注人血白蛋白25 g(500 mL)、qd，移位機(jī)坐臥位懸空骶尾部qd，清潔消毒痛風(fēng)結(jié)節(jié)后使用扶他林乳膠劑和六合丹交替涂抹、tid。

7 效果評價

經(jīng)過兩個半月的治療及護(hù)理，在患者及家屬的積極配合下，患者腹瀉情況緩解，肛周糜爛消失，稍有壓紅。左、右足踝處壓瘡結(jié)痂脫落，部分新皮生出，肉芽長勢良好，左側(cè)坐骨及臀裂處壓瘡好轉(zhuǎn)，新皮長出，疼痛緩解。部分痛風(fēng)結(jié)節(jié)已消退，患者未訴疼痛，目前患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)出ICU在普通病房繼續(xù)治療，生命體征平穩(wěn)。

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劉巖(1989-)，男，河南滑縣，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

劉帆，E-mail：samotj@163.com

R47

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.026

2015-09-19)