王利芬

(浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院急診科，浙江 桐鄉(xiāng) 314500)

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急性胸部創(chuàng)傷合并顱腦損傷的急救配合

王利芬

(浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院急診科，浙江 桐鄉(xiāng) 314500)

目的 探討基層醫(yī)院對(duì)急性胸部創(chuàng)傷合并顱腦損傷的急救配合。方法 對(duì)我院2012年6月-2015年6月收治的24例急性胸部創(chuàng)傷合并顱腦損傷患者的急救配合進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 24例急性胸部創(chuàng)傷合并顱腦損傷患者經(jīng)院前的急救護(hù)理和院內(nèi)創(chuàng)傷急救鏈開(kāi)啟，各項(xiàng)急救措施的落實(shí)到位，為拯救患者的生命贏(yíng)得了先機(jī)。結(jié)論 細(xì)致觀(guān)察、急救到位、醫(yī)護(hù)配合、群體通力協(xié)作是急性胸部創(chuàng)傷合并顱腦損傷患者搶救成功的保障。

急性胸部創(chuàng)傷； 顱腦損傷； 急救配合

Acute chest trauma; Brain inftuy; Cooperatior for firstaid

創(chuàng)傷已成為當(dāng)今社會(huì)威脅人類(lèi)健康和生命安全的重要因素之一，而急性胸部創(chuàng)傷合并顱腦損傷則病情兇險(xiǎn)，變化迅速，死亡率高。如何實(shí)施有效及時(shí)的搶救措施提高急性胸部創(chuàng)傷合并顱腦損傷患者的搶救成功率是基層醫(yī)院急診科的重要職責(zé)。我院自2012年6月-2015年6月共收治急性胸部創(chuàng)傷患者187例，其中合并顱腦損傷24例，現(xiàn)就急性胸部創(chuàng)傷合并顱腦損傷的早期護(hù)理急救配合進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者24例。其中，男19例，女5例；年齡17～61歲，平均年齡(29.36±6.3)歲。致傷原因:交通事故傷14例，墜落傷3例，墻體倒塌致傷5例，棍棒打擊傷2例。患者傷情：(1)血壓：搶救時(shí)首次測(cè)血壓收縮壓<12 kPa者有9例。(2)胸部傷情：開(kāi)放性損傷者7例，閉合性損傷者17例；并發(fā)血?dú)庑?2例，其中一側(cè)17例，雙側(cè)5例；張力性氣胸2例，24例患者均有明顯的呼吸困難。(3)顱腦傷情：格拉斯哥昏迷評(píng)分 GCS 均小于8分；頭顱 CT 檢查確診顱內(nèi)血腫12例，腦挫裂傷11例，腦干損傷1例。

1.2 結(jié)果 本組24例急性胸部創(chuàng)傷合并顱腦損傷患者經(jīng)緊急救治后，治愈14例，好轉(zhuǎn)7例，植物人生存1例，死亡2例。其中24例患者中，行緊急氣管插管5例，給氧19例，實(shí)施院前心、肺、腦復(fù)蘇4例，抗休克治療14例，行單側(cè)胸腔閉式引流者17例，雙側(cè)胸腔閉式引流者5例，剖胸探查者2例 (其中 1例胸壁鋼絲內(nèi)固定、1例膈肌修補(bǔ)術(shù) )；行開(kāi)顱減壓，清除顱內(nèi)血腫手術(shù)9例，保守治療15例。

2 急救配合

2.1 院前急救處置配合 正確、有效、及時(shí)的院前急救能為搶救患者的生命贏(yíng)得時(shí)間。本著“先救命，后救傷”的院前急救護(hù)理原則，救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生快速有序地在1 min內(nèi)完成對(duì)傷者的檢查與評(píng)估，并配合醫(yī)生迅速開(kāi)展 VIGCF的救護(hù)程序：(1) V(ventilation)保證呼吸道通暢：迅速清除呼吸道梗阻解除窒息。護(hù)士在協(xié)助醫(yī)生評(píng)估患者的同時(shí)，迅速解開(kāi)患者衣領(lǐng)，用手及時(shí)清理口咽分泌物、嘔吐物、血凝塊、泥土后，向前托起下頜，把舌拉出并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。(2)I(infusion)維持有效循環(huán)：迅速采用動(dòng)、靜脈套管針建立靜脈通道，保證輸液、甘露醇降低顱內(nèi)壓滴注的通暢，及時(shí)維持有效的循環(huán)血量，糾正休克，為進(jìn)一步專(zhuān)科救護(hù)贏(yíng)得時(shí)間。(3)G(guardianship) 觀(guān)察傷情變化：記錄傷者的生命體征和意識(shí)、瞳孔、尿量、出血量、皮膚溫度等。(4)C(control bleeding) 控制活動(dòng)性出血：開(kāi)放性血?dú)庑匦柩杆侔头忾]胸部傷口，閉式胸腔引流；對(duì)有其他明顯外出血的患者，應(yīng)采取指壓法和加厚敷料包扎，抬高傷部，迅速控制傷口出血。(5)F(follow) 密切配合醫(yī)師進(jìn)行診斷性操作：對(duì)有緊急手術(shù)指征的傷者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)做好配血、皮試、血?dú)夥治?、備皮、留置胃管、尿管等術(shù)前準(zhǔn)備，并給予生命體征監(jiān)護(hù)和觀(guān)察。

2.2 院內(nèi)急救過(guò)程配合 24例患者均進(jìn)入我院急診綠色搶救通道，院內(nèi)創(chuàng)傷急救鏈開(kāi)啟，群體通力協(xié)作，爭(zhēng)取搶救生命的寶貴“黃金1 h”。(1) 急診科護(hù)士根據(jù)急救車(chē)返回途中電話(huà)提示，迅速做好急救準(zhǔn)備，各科室人員嚴(yán)陣以待。(2) 傷員到達(dá)，迅速接診，并觀(guān)察傷員的生命體征、神志意識(shí)、氣道通暢、肢體活動(dòng)度等，警惕嚴(yán)重威脅生命的創(chuàng)傷，如顱腦損傷、大出血、胸腹部創(chuàng)傷。(3) 由內(nèi)、外科高年資醫(yī)師按Freeland 等建議的“CRASHPLAN”程序，即：C(心臟)—R(呼吸)—A(腹部)—S(脊柱)—H(頭部)—P(骨盆—)L(四肢)—A(動(dòng)脈)—N(神經(jīng))進(jìn)行迅速檢查與傷情評(píng)估，避免疏漏。(4) 針對(duì)不同傷情進(jìn)行緊急救治：包括心肺腦復(fù)蘇、吸氧、緊急氣管插管、監(jiān)護(hù)和維持心臟功能、抗休克、胸腔閉式引流、控制出血、緊急手術(shù)。(5) 重視四項(xiàng)“生命管”即給氧管或緊急氣管插管、輸液通道管、胸腔引流管、留置導(dǎo)尿管的通暢和固定，嚴(yán)防扭曲和滑脫，并隨時(shí)做好出入量的統(tǒng)計(jì)。

3 討論

急性胸部創(chuàng)傷合并顱腦損傷時(shí)出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵。 急性胸部創(chuàng)傷患者在損傷的初期由于受挫傷的肺組織的中心部分因肺血管破裂出血而局部循環(huán)中斷，并波及周邊及鄰近肺組織，導(dǎo)致局部通氣不良，通氣/血流比例失調(diào)，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征。而另一方面是合并顱腦損傷后患者咳嗽反射和吞咽反射均降低，支氣管黏膜—纖毛清除能力下降，使患者氣管內(nèi)血液、滲出液及分泌物不易主動(dòng)排出，潴留、堵塞氣道，嚴(yán)重影響通氣功能。由于腦組織的代謝率高，氧耗量大，但能量?jī)?chǔ)備很有限因此，腦組織只能耐受 5～6 min完全缺氧，超過(guò)這一時(shí)限 ，腦細(xì)胞將發(fā)生不可逆性損害。所以，應(yīng)盡快暢通呼吸道，防止缺氧，必要時(shí)給予緊急氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)，為進(jìn)一步搶救提供機(jī)會(huì)。

急性胸部創(chuàng)傷合并顱腦損傷時(shí)病情復(fù)雜稍有疏忽搶救時(shí)機(jī)就會(huì)稍縱即逝。因此，在防止缺氧，確保呼吸道通暢的前提下?tīng)?zhēng)分奪秒抗休克，維持循環(huán)功能正常是早期救治的重點(diǎn)。由于胸部創(chuàng)傷患者胸腔內(nèi)血管損傷出血并在胸腔內(nèi)積血，使有效血容量驟減，引起低血容量性休克。因此，所有患者均須開(kāi)啟兩條靜脈通路，給予血容量的補(bǔ)充和給藥治療。與此同時(shí)，迅速處理危及生命的胸部外傷。患者能否搶救成功，除了與及時(shí)正確診斷，早期有效處理，先進(jìn)的搶救技術(shù)和設(shè)備有關(guān)外，還和所有參與創(chuàng)傷急救鏈的人員的團(tuán)隊(duì)合作精神不可分割。其中包括院前妥善有效的急救處置，院內(nèi)創(chuàng)傷急救鏈的緊急開(kāi)啟，以及急救過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員和各科室人員的精心配合，使各項(xiàng)急救措施有條不紊的落實(shí)到位，分秒必爭(zhēng)，為拯救患者的生命贏(yíng)得了先機(jī)，確保急性胸部創(chuàng)傷合并顱腦損傷患者搶救的成功。

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王利芬(1977-)，女，浙江桐鄉(xiāng)，本科，主管護(hù)師，從事臨床急診護(hù)理工作

R472.9

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.024

2015-12-14)