胡紹娟

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610037）

·病例報告·

2型糖尿病合并甲狀腺相關(guān)性眼病1例

胡紹娟

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610037）

糖尿?。患谞钕傧嚓P(guān)性眼?。慌R床報告

1 病例資料

1.1 病史

患者，女，65歲，2型糖尿病史10余年，院外口服降糖藥控制血糖，血糖控制不佳。10個月前摔倒后出現(xiàn)語澀、乏力，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦梗死”“甲狀腺功能亢進癥”，語澀、乏力情況好轉(zhuǎn)后出院，未治療甲亢?；颊?個月前自覺雙眼脹痛、流淚、畏光、視物重影，伴發(fā)熱、汗多、心慌、手抖、肢體無力，無視物變形，未予治療。15 d前，患者眼部癥狀明顯加重，情緒煩躁，于本院門診就診，診斷為甲亢、甲狀腺相關(guān)性眼病，予賽治10 mg口服bid。相關(guān)查體：T：36.8℃，BP：140/78 mm/Hg，BMI：19 kg/m2，雙眼球突出，結(jié)膜充血水腫，雙眼下視、上視活動障礙，輻輳不良。雙眼不能閉合。甲狀腺2度腫大，質(zhì)地中等，可聞及血管雜音。心界向左下擴大，心率101次/min，律齊，雙下肢無水腫。中醫(yī)四診資料：體型消瘦，面色暗黃，腹脹，口渴不欲飲，納差，乏力，夜不能寐，心煩易怒，小便量少，大便秘結(jié)，舌暗紅乏津，舌體瘦小，苔黃燥，脈沉數(shù)。

1.2 入院檢查與診斷

實驗室檢查無明顯異常。甲功能提示甲亢。糖尿病并發(fā)癥篩查：存在糖尿病性腎病、周圍神經(jīng)病變、血管病變。骨密度檢查存在重度骨質(zhì)疏松。眼眶CT無明顯異常。診斷考慮甲亢，甲狀腺相關(guān)性眼病，甲亢性心臟病，2型糖尿病，重度骨質(zhì)疏松，腦梗死后遺癥期。

1.3 治療

1.3.1 西醫(yī)治療予胰島素控制血糖，予人工淚液緩解眼部不適，雙眼避光等措施。賽治加量至15 mg bid。行抗骨質(zhì)疏松治療?；颊哐鄄堪Y狀突出，患者自覺痛苦非常，甲亢癥狀嚴重，但患者血糖控制不佳，存在重度骨質(zhì)疏松，故暫不考慮激素沖擊治療，僅局部使用地塞米松滴眼液滴眼。

1.3.2 中醫(yī)治療患者辨證屬陰虛火旺證，予安糖方加減，具體處方：黨參30 g，黃精15 g，苦參10 g，麥冬15 g，生地黃15 g，制何首烏15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，佩蘭15 g，黃連9 g，知母15 g，淫羊藿15 g，丹參15 g，粉葛15 g，荔枝核15 g，地骨皮15 g。水煎服，日1劑。2周后復(fù)查，患者甲狀腺激素水平明顯下降，患者眼部及全身癥狀明顯緩解，血糖控制滿意，囑患者院外繼續(xù)規(guī)律服用抗甲狀腺藥物，規(guī)律飲食，控住血糖，定期復(fù)查。

2 討論

2.1 發(fā)病機制

國外流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中，甲狀腺功能異常的發(fā)生率是非糖尿病患者的2～3倍[1]。糖尿病與甲狀腺疾病有共同的遺傳、免疫學(xué)基礎(chǔ)[2]，由于遺傳缺陷、免疫平衡的破壞，以及1型糖尿病及老年2型糖尿病患者具有甲狀腺疾病易感性，臨床可見其發(fā)病率明顯升高。糖尿病和甲狀腺疾病可同時或先后起病，且相互影響，二者均有多食易饑，消瘦等高代謝癥狀，有時可能致癥狀疊加。近年來的許多研究表明，甲狀腺疾病中尤其是甲亢時甲狀腺素對胰島β細胞功能有雙重影響，既加快胰島素降解，又增加機體對胰島素的抵抗[3]。中醫(yī)方面，消渴與癭病均可由飲食、情志等因素引起，二者發(fā)病過程中均可有陰虛火旺的表現(xiàn)，后期均可致血脈瘀阻。甲狀腺相關(guān)性眼病是甲狀腺功能亢進癥常見的一種甲狀腺腺外表現(xiàn)。甲狀腺相關(guān)性眼病臨床活動程度（CAS）評估標準[4]：球后疼痛超過4周；4周之內(nèi)眼運動時疼痛；眼瞼發(fā)紅；結(jié)膜發(fā)紅；眼瞼腫脹；球結(jié)膜水腫；淚阜腫脹；突眼增加2 mm；任一方向眼球運動減少5度以上；視力下降≥1行；CAS≥3分即判斷甲狀腺相關(guān)性眼病活動期。此患者根據(jù)此標準判斷為活動性突眼，且患者眼部癥狀未隨甲狀腺激素水平下降而得到緩解。此例是一例老年糖尿病患者合并活動性甲狀腺相關(guān)性眼病，患者糖尿病病史長，甲亢癥狀重。

2.2 治療難點

甲亢會加重糖尿病患者的病情，使血糖更加難以控制。甲亢還可能加速糖尿病的進程，促使慢性并發(fā)癥的發(fā)生[5]。此外，糖尿病患者血糖失控、病情不穩(wěn)定時，可加重甲亢病情，甚至誘發(fā)甲亢危象[6]。糖尿病合并甲亢患者由于甲狀腺激素分泌增多，會影響胰島素的釋放，升高血糖，從而加重糖尿病病情，而糖尿病血糖控制不好，則可以增加基礎(chǔ)代謝。二者相互影響，增加治療的難度。而本例患者情緒急躁，糖尿病病史長，糖尿病并發(fā)癥較多且較重，血糖控制不佳，患者飲食習(xí)慣重鹽、多脂，無飲水習(xí)慣，也增加了治療困難。靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素已證實為控制活動性甲狀腺功能亢進眼突的有效方法。糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥[6]，引起三大物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、多毛、痤瘡、高血糖、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等，還可誘發(fā)青光眼、白內(nèi)障。此例患者存在血糖控制不佳，糖尿病并發(fā)癥多，重度骨質(zhì)疏松，眼部癥狀重，使用糖皮質(zhì)激素后可能雖可緩解患者眼部癥狀，但可能會出現(xiàn)難控制性高血糖及廣泛的重度骨質(zhì)疏松甚至壓縮性骨折，給患者造成不良后果。

2.3 治療對策

糖尿病合并甲亢的治療基本原則是兼顧運用降血糖藥物及抗甲狀腺藥物，只有兼顧治療兩病才能收到滿意療效，根據(jù)患者個體具體病情調(diào)整用藥劑量及其治療方案，最大程度提高臨床療效。本例患者眼部癥狀較突出，糖尿病并發(fā)癥多且重，嚴重影響患者生活質(zhì)量，但因激素類藥物對患者的積極影響可能需付出更大代價，故在積極運用胰島素及抗甲狀腺藥物的同時辨證使用中藥，以及局部運用如人工淚液、夜間遮蓋、佩戴有色眼鏡等緩解局部癥狀獲得了較為滿意的效果。

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（本文編輯馬薇）

One Case of Type 2 Diabetes combined with Thyroid-Associated Ophthalmopathy

HU Shaojuan
（Chengdu University of Chinese Medicine,Sichuan,Chengdu 610037,China）

diabetes；thyroid-associated ophthalmopathy；clinical observation

R255.4；R587.2

B

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.03.024

2015-09-20

胡紹娟，女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病的臨床研究。