王偉峰 莊業(yè)忠 翁楨泓 黃棉生 許慕明 焦宛

局部晚期直腸癌術(shù)前、術(shù)后放化療的臨床治療分析

王偉峰 莊業(yè)忠 翁楨泓 黃棉生 許慕明 焦宛

目的探討并比較局部晚期直腸癌手術(shù)聯(lián)合術(shù)前、術(shù)后放化療的臨床療效。方法89例手術(shù)聯(lián)合放化療的Ⅱ～Ⅲ期直腸癌(T3～4/N+)患者,其中術(shù)前放化療(術(shù)前放療組)36例,術(shù)后放化療(術(shù)后放療組)53例。對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果術(shù)前放療組治療總有效率為69.4%,術(shù)后放療組為79.2%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)前放療組1、3年生存率分別為91.7%和86.1%,局部復(fù)發(fā)率為2.8%；術(shù)后放療組1、3年生存率分別為98.1%和88.7%,局部復(fù)發(fā)率為1.8%。術(shù)后放療組1、3年生存率高于術(shù)前放療組,局部復(fù)發(fā)率低于術(shù)前放療組,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論直腸癌手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放化療可提高患者的生存率,降低局部復(fù)發(fā)率,有局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者,推薦術(shù)后輔助放化療。

直腸腫瘤；藥物治療；放射治療；新輔助療法

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一,嚴(yán)重威脅患者的身心健康。目前,手術(shù)是治療該病的主要手段,但局部復(fù)發(fā)率高,生存率較低,預(yù)后不佳［1］。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)指南推薦術(shù)前放化療、手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助化療是局部晚期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式［2］,但由于我國(guó)為數(shù)較多的直腸癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)展至局部晚期,部分患者已喪失手術(shù)機(jī)會(huì),如何將外科手術(shù)與放化療有效的結(jié)合以提高腫瘤切除率及保肛率,降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率,避免出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是目前臨床研究的熱點(diǎn)問題。本研究以本院收治的89例直腸癌患者為研究對(duì)象,對(duì)局部晚期直腸癌手術(shù)聯(lián)合術(shù)前、術(shù)后放化療的臨床療效進(jìn)行了探討,以期為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2009 年1月～2012年8月收治的89例直腸癌患者,治療前經(jīng)腸鏡病理活檢已確診為直腸腺癌,均經(jīng)臨床診斷為Ⅱ～Ⅲ期直腸癌(T3～4/N+)。36例行術(shù)前同步放療(術(shù)前放療組),其中男25例,女11例；年齡38～75歲,中位年齡54歲；病理類型：高分化腺癌2例,中分化腺癌28例,低分化腺癌4例,粘液腺癌2例。53例行術(shù)后同步放療(術(shù)后放療組),其中男30 例,女23例；年齡37～75歲,中位年齡55歲；病理類型：高分化腺癌4例,中分化腺癌30例,低分化腺癌5例,粘液腺癌7例,腺癌和粘液腺癌混合型7例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1放化療方案 在CT模擬定位,計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)下,給予直線加速器(6MV-X線)調(diào)強(qiáng)適型放療。行盆腔照射,照射量1.8～2.0 Gy/d,5次/周,共25次；總照射量為45～50 Gy。術(shù)前放療組：在放療開始的同時(shí),服用卡培他濱1650 mg/(m2·d),分2次口服,每周服用5 d,周六、周日休息,總共服藥25 d,放療結(jié)束后休息5～8周行手術(shù)。術(shù)后放療組：行直腸癌根治術(shù)后1個(gè)月內(nèi),先用FOLFOX(奧沙利鉑85 mg/m2,d1,亞葉酸鈣400 mg/m2,d1,5-FU 400 mg/m2,d1,i.v.,5-FU 2400 mg/m2,i.v.gtt.46 h。2周為1個(gè)療程)或XELOX(奧沙利鉑130 mg/m2,d1,卡培他濱1000 mg/m2,d1～14。3周1個(gè)療程)化療2～8個(gè)療程,在術(shù)后2～6個(gè)月行放療。有17例放療期間同時(shí)服用卡培他濱,劑量同術(shù)前放療組。

1.2.2手術(shù) 手術(shù)遵循直腸癌全系膜切除(total mesorectal excision,TME)原則,術(shù)中根據(jù)患者具體情況采用直腸低位前切除術(shù)(LAR)或腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)。行直腸低位前切除術(shù)的患者,部分患者同時(shí)行末端回腸預(yù)防性造口術(shù)。術(shù)前放療組：放療結(jié)束后5周,經(jīng)盆腔MIR或CT檢查及直腸指檢,重新對(duì)腫瘤進(jìn)行分期,確定能否手術(shù)。能手術(shù)的患者,行直腸癌根治術(shù)；不能手術(shù)的用XELOX方案化療2個(gè)療程,3周后再評(píng)價(jià)能否手術(shù)。術(shù)后放療組：患者入院后經(jīng)盆腔MIR或CT檢查及直腸指檢,術(shù)前評(píng)估可以R0切除患者,行直腸癌根治術(shù)。

1.2.3隨訪 所有患者術(shù)后每3～6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪,隨訪內(nèi)容包括檢查有無局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。通過直腸指診、纖維結(jié)腸鏡、CT掃描、盆腔MIR以及腸道腫瘤標(biāo)志(CEA、CA199)等方法來判斷腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。所有病例均跟蹤隨訪12～36個(gè)月,無失訪病例。根據(jù)隨訪結(jié)果進(jìn)行復(fù)發(fā)率及生存預(yù)后分析。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)結(jié)直腸癌TNM分期第6版進(jìn)行分期。按世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)?？傆行?CR率+PR率。毒副作用按NCI版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行觀察和判斷,分為0～Ⅳ度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)療效比較 術(shù)前放療組行腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)13例,行直腸低位前切除術(shù)23例,保肛率64%(23/36)。行末段回腸預(yù)防造口11例,占保肛患者的47.8%。出現(xiàn)吻合口瘺4例,吻合口瘺率17.4%。術(shù)后放療組行腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)10例,行直腸低位前切除術(shù)43例,保肛率81%(43/53)。行末段回腸預(yù)防造口1例,占保肛患者的2.3%。出現(xiàn)吻合口瘺2例,吻合口瘺率4.7%。

2.2兩組治療效果比較 術(shù)前放療組的治療總有效率為69.4%(25/36),術(shù)后放療組為79.2%(42/53),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較［n(%)］

2.3兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者的不良反應(yīng)為白細(xì)胞下降、手足麻木、惡心、嘔吐及放射性直腸炎,以上不良反應(yīng)均為Ⅰ～Ⅲ級(jí),未發(fā)現(xiàn)≥Ⅳ級(jí)不良反應(yīng),沒有發(fā)生肝臟、腎臟毒性和過敏反應(yīng),亦沒有治療相關(guān)性死亡。

2.4兩組局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存率比較 術(shù)前放療組出現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移及全身多發(fā)轉(zhuǎn)移3例,出現(xiàn)肝多發(fā)轉(zhuǎn)移2例,出現(xiàn)腹膜后及頸部淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移2例,出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。術(shù)后放療組出現(xiàn)肝、肺轉(zhuǎn)移多發(fā)轉(zhuǎn)移2例,出現(xiàn)肺、腦、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移2例,出現(xiàn)肝、腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移1例,出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移1例,出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。術(shù)前放療組的1年生存率為91.7%(33/36),3年生存率為86.1%(31/36),局部復(fù)發(fā)率為2.8%(1/36)；術(shù)后放療組的1年生存率為98.1%(52/53),3年生存率為88.7%(47/53),局部復(fù)發(fā)率為1.8%(1/53)。術(shù)后放療組的1、3年生存率高于術(shù)前放療組,局部復(fù)發(fā)率低于術(shù)前放療組,但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

直腸癌是臨床常見惡性腫瘤之一,其發(fā)病率在惡性腫瘤發(fā)病史中高居第3位［3］,近年來呈明顯上升趨勢(shì)。外科手術(shù)治療是該病臨床治療中所采用的主要手段,有研究指出直腸癌患者單純接受手術(shù)治療其復(fù)發(fā)率較高,且1年生存率僅為70%左右［4］。目前,術(shù)前放化療+手術(shù)治療方案是局部晚期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,但有不少患者急診時(shí)已處于局部晚期,不具備手術(shù)治療條件。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),對(duì)局部晚期直腸癌患者行單純放、化療的療效均不理想,而放化療同時(shí)進(jìn)行可減少交叉耐藥瘤細(xì)胞,治療微小轉(zhuǎn)移灶,有效降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率［5］。

大量研究證實(shí),對(duì)局部晚期直腸癌患者行外科手術(shù)聯(lián)合同步放化療可提高臨床療效,降低腫瘤分期,為部分無法實(shí)施手術(shù)治療的患者再次爭(zhēng)取到手術(shù)機(jī)會(huì),提高保肛率,且放療同步口服卡培他濱可提高其腫瘤強(qiáng)度,并能產(chǎn)生較好的放療增敏作用,但有關(guān)局部晚期直腸癌手術(shù)聯(lián)合術(shù)前或術(shù)后放化療的臨床療效差異方面的報(bào)道較少,或尚無明確結(jié)論。有研究結(jié)果表明,對(duì)Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者實(shí)施術(shù)后同步放化療可降低其復(fù)發(fā)率,提高生存率［6］。本次研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前放療組治療后其腫瘤分期下降,術(shù)后放療組1、3年生存率高于術(shù)前放療組,局部復(fù)發(fā)率低于術(shù)前放療組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組的不良反應(yīng)均較輕,提示術(shù)后同步放化療可提高保肛率、生存率,并降低局部復(fù)發(fā),且安全性高,與報(bào)道相符。究其原因,可能與術(shù)后放化療可進(jìn)行準(zhǔn)確的病理分期,避免患者接受不必要的照射等因素有關(guān)。因此,對(duì)于有局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者,推薦術(shù)后輔助放化療。

綜上所述,局部晚期直腸癌手術(shù)聯(lián)合術(shù)前、術(shù)后放化療療效均較突出,且不良反應(yīng)可耐受,其中術(shù)后放化療的局部復(fù)發(fā)率更低,生存率較高,具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

［1］游凱云,彭?；?高遠(yuǎn)紅,等.局部晚期直腸癌術(shù)前新輔助放化療后ypTl～4N0期患者術(shù)后輔助化療的價(jià)值.中華腫瘤雜志,2013,35(9):708-713.

［2］徐紅霞.對(duì)直腸癌患者進(jìn)行新輔助放化療的療效觀察.當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014(10):265-267.

［3］周永濤,張競(jìng)時(shí).局部晚期直腸癌術(shù)前與術(shù)后同步放化療的療效比較.腫瘤學(xué)雜志,2013,19(12):973-976.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.131

2015-10-27］

515031 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院腹部外科