霍鋒

保守治療與手術(shù)治療在腰椎間盤(pán)突出癥的對(duì)比分析

霍鋒

目的比較保守治療和手術(shù)治療在腰椎間盤(pán)突出癥中的治療效果。方法46例腰椎間盤(pán)突出癥患者,隨機(jī)分為保守治療組(20例)和手術(shù)治療組(26例)。保守治療組采用臥床靜養(yǎng)、骶管注射治療、牽引治療、口服止痛藥及中醫(yī)療法。手術(shù)治療組采用半椎板切除術(shù)和小切口椎板間開(kāi)窗髓核切除術(shù)。比較兩組治療效果。結(jié)果對(duì)于運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù),早期：手術(shù)治療組患者優(yōu)于保守治療組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；遠(yuǎn)期：兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)方面,兩組隨時(shí)間變化波動(dòng)的幅度不同,但其遠(yuǎn)期結(jié)果十分接近,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論手術(shù)治療可以在1個(gè)月內(nèi)較保守治療更加快速地改善運(yùn)動(dòng)能力,對(duì)于要求短期內(nèi)恢復(fù)的患者更為有利,但在遠(yuǎn)期而言,兩種治療方法的治療效果接近,應(yīng)根據(jù)患者具體情況權(quán)衡利弊后選擇最合理的治療方案。

保守治療； 手術(shù)治療；腰椎間盤(pán)突出癥

腰椎間盤(pán)突出癥是指腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性病變以后,在外力作用下,纖維環(huán)部分或全部破裂,單獨(dú)或者連同髓核、軟骨終板向外突出,刺激或壓迫竇椎神經(jīng)核神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變［1］。對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥的治療目前主要存在保守治療和手術(shù)治療兩種方法。本文就兩種治療方法的治療效果進(jìn)行分析比較,探討如何制定最佳的治療方案,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2012年4月～2014年4月收治的46例由于腰椎間盤(pán)突出癥導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損的患者。所有患者都經(jīng)過(guò)CT或MRI確診為腰椎間盤(pán)突出癥并導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損,均經(jīng)歷了手術(shù)治療或者保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)［2］：發(fā)病之前進(jìn)行過(guò)脊柱手術(shù)；存在馬尾綜合征；存在脊柱畸形；存在脊柱炎或腫瘤；在本院接受治療后無(wú)法取得聯(lián)系進(jìn)行回訪；在接受了手術(shù)治療以后又采用了其他保守治療手段?；颊唠S機(jī)分為保守治療組(20例)和手術(shù)治療組(26例)。影像學(xué)分類(lèi)：腰椎間盤(pán)突出癥的分類(lèi)方法有多種,我國(guó)慣常使用的分類(lèi)方法可將其分：①膨出型。纖維環(huán)有部分破裂,但表層完整,此時(shí)髓核因壓力向椎管內(nèi)局限性隆起,但表面光滑。②突出型。纖維環(huán)完全破裂,髓核突向椎管,但后韌帶仍然完整。③脫出型。髓核穿破后韌帶,形同菜花,但其根部仍然在椎間隙內(nèi)。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

項(xiàng)目 類(lèi)別 保守治療組(n=20) 手術(shù)治療組(n=26) P性別 男 19 11 0.224女7 9平均年齡(歲) 45.8±1.1 50.1±1.4 0.091發(fā)病部位 L3～41 0 0.098 L4～518 16 L5～S17 4突出類(lèi)型 膨出型 4 3 0.322突出型 16 12脫出型 6 5

1.2治療方法 手術(shù)治療的患者采用半椎板切除術(shù)和小切口椎板間開(kāi)窗髓核切除術(shù)兩種手術(shù)方法,視患者的具體情況而定。麻醉方式均為全身麻醉。保守治療除臥床靜養(yǎng)外,采用的方法包括以下幾種：①骶管注射治療。經(jīng)骶裂孔進(jìn)針,將藥物注射到骶管中,降低毛細(xì)血管通透性,減小炎性反應(yīng),緩解神經(jīng)根水腫達(dá)到止痛的目的。②牽引治療。通過(guò)牽引治療,使椎間隙空間增大,減小對(duì)神經(jīng)根的壓迫,通過(guò)合理調(diào)整局部承載壓力,減輕患者的疼痛感。③口服止痛藥。④中醫(yī)療法。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療腰間盤(pán)突出癥方面有一定獨(dú)到的見(jiàn)解,認(rèn)為腰間盤(pán)突出癥是由于氣血受阻,瘀血內(nèi)積,風(fēng)寒濕熱之邪侵及人體所致?？刹捎冒ㄖ兴幍目诜?、外敷、熏蒸以及針灸推拿等。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3,4］采用VAS以及MRC六級(jí)肌力評(píng)分評(píng)價(jià)治療后第1、3、6、12個(gè)月患者的恢復(fù)情況。VAS評(píng)分：0分表示不痛,10分表示劇痛?！?分：有輕微的疼痛,能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受；7～10分:患者有教強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍,影響食欲,影響睡眠。讓患者根據(jù)自己的感受在橫線上做出標(biāo)記。MRC六級(jí)肌力評(píng)分法：0級(jí),肌肉無(wú)任何收縮；Ⅰ級(jí)：能觸知肌腱收縮,但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；Ⅱ級(jí)：有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),但不能克服地心吸收力運(yùn)動(dòng)。Ⅲ級(jí)：能克服地心吸收力運(yùn)動(dòng),但不能做阻力運(yùn)動(dòng)；Ⅳ級(jí)：能做阻力運(yùn)動(dòng),但比正常肌力弱；Ⅴ級(jí)：肌力正常,運(yùn)動(dòng)自如。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),多組比較采用U檢驗(yàn)和方差分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)情況比較 第1、3、6個(gè)月,兩組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。手術(shù)治療組在治療初期(1個(gè)月內(nèi))可以迅速提高M(jìn)RC評(píng)分,改善病情,但在遠(yuǎn)期(12個(gè)月后)兩組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組MRC評(píng)分及隨時(shí)間的變化情況,見(jiàn)圖1,表2。

圖1 兩組MRC評(píng)分

表2 兩組MRC評(píng)分P值

2.2兩組背部和腿部的VAS評(píng)分 兩組各時(shí)間點(diǎn)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在治療最初的1個(gè)月,手術(shù)治療組比保守治療組更加迅速的降低了腰部和腿部的疼痛評(píng)分。兩組VAS評(píng)分及隨時(shí)間的變化情況見(jiàn)圖2,圖3,表3,表4。

表3 兩組背部VAS評(píng)分P值

表4 兩組腿部VAS評(píng)分P值

圖2 兩組背部VAS評(píng)分

圖3 兩組腿部VAS評(píng)分

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科疾病中的常見(jiàn)病。隨著城市人口比例的增加和人們生活節(jié)奏的加快,其發(fā)病率逐年增加,據(jù)報(bào)道發(fā)病率在10%～15%,在因腰腿疼住院的患者中的檢出比例高達(dá)25%～40%［5］。長(zhǎng)期從事伏案工作和重體力勞動(dòng)的人群都屬于高危人群。腰椎間盤(pán)突出癥的診斷結(jié)合臨床癥狀和影像學(xué)檢查也比較容易,然而針對(duì)治療方案的選擇一直以來(lái)都存在一定的爭(zhēng)議。究竟是選擇有創(chuàng)性的經(jīng)濟(jì)成本較高的手術(shù)治療,還是選擇無(wú)創(chuàng)的中西醫(yī)結(jié)合但恢復(fù)相對(duì)比較慢的保守治療,是值得廣大骨科醫(yī)生探討的一個(gè)問(wèn)題。

目前手術(shù)治療的方法已經(jīng)發(fā)展的非常完善,在全身麻醉下可以選用全椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)、小切口椎板間開(kāi)窗髓核切除術(shù),近年還可以采用經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)或椎間盤(pán)鏡術(shù)。本文采用的26例患者主要采用半椎板切除術(shù)和小切口椎板間開(kāi)窗髓核切除術(shù),治療效果均比較滿(mǎn)意,在治療后早期1個(gè)月內(nèi),即可顯著而迅速地緩解癥狀。但因?yàn)槭中g(shù)治療屬于有創(chuàng)治療手段,且治療費(fèi)用高,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力都比較大。

目前保守治療可選擇的方式非常多,結(jié)合中醫(yī)療法,效果也比較理想。常用的方法包括骶管注射和牽引。骶管注射主要是將止痛藥物直接注射進(jìn)入骶管中,減輕局部炎性刺激,從而達(dá)到止痛的目的。牽引是通過(guò)機(jī)械牽拉,拉開(kāi)椎間隙,減輕外力對(duì)神經(jīng)根的刺激,從而止痛。患者也可口服止痛藥和一些活血化瘀、祛風(fēng)除濕、行氣止痛的中成藥。另外,在臨床實(shí)踐中可以應(yīng)用中醫(yī)針灸,通過(guò)針刺病變椎體上下一節(jié)的夾脊穴、秩邊、環(huán)跳、承扶、委中、承山、陽(yáng)陵泉、足三里、昆侖等,可在短時(shí)間內(nèi)使患者止痛甚至恢復(fù)行走,雖然這種效應(yīng)有效時(shí)間較短,但從針灸＞1周患者的觀察來(lái)看,其收效也是相當(dāng)可觀的［6］。另外中醫(yī)療法還可以選擇推拿按摩、藥物熏蒸等,應(yīng)根據(jù)患者的耐受性適當(dāng)選用。

綜上所述,手術(shù)治療可在短期內(nèi)迅速緩解疼痛,減輕癥狀。對(duì)于短期要求止痛的患者,在經(jīng)濟(jì)條件和患者狀態(tài)允許的條件下,可以選擇手術(shù)治療。對(duì)于癥狀較輕,患者狀態(tài)不佳,不耐受手術(shù)或經(jīng)濟(jì)承受能力較差的患者,因?yàn)閮煞N治療方案遠(yuǎn)期效果并無(wú)太大差異,應(yīng)選取保守治療。

［1］胡有谷.腰椎間盤(pán)突出癥.第 2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:247-262,280-302.

［2］Jordan J,Konstantinou K,O'Dowd J.Herniated lumbar disc.BMJ Clin Evid,2009:1118.

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［4］Reips UD,Funke F.Interval-level measurement with visual analogue scales in Internet-based research: VAS Generator.Behav Res Methods.2008,40(3):699-704.

［5］李劍,祝元經(jīng).腰椎間盤(pán)突出癥的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與康復(fù)標(biāo)準(zhǔn).現(xiàn)代康復(fù),2001,5(14):15-16.

［6］鄧文毅.腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)與保守治療的近期療效觀察.當(dāng)代醫(yī)學(xué) ,2013(30):89-90.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.040

2015-10-19］

122500 遼寧省凌源鋼城中心醫(yī)院骨科