于沂陽，常恒瑞，鄭占樂，張英澤

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點實驗室，河北 石家莊 050051)

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Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折的微創(chuàng)復(fù)位研究

于沂陽，常恒瑞，鄭占樂，張英澤*

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點實驗室，河北 石家莊 050051)

脛骨骨折；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；牽引術(shù)doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.029

脛骨平臺骨折約占成人全身骨折的1.66%[1]。Schatzker分型是臨床上較為認(rèn)可的一種分型，將脛骨平臺骨折分為6型。臨床上，微創(chuàng)復(fù)位固定是脛骨平臺骨折治療的終極目標(biāo)[2]。本研究采用微創(chuàng)復(fù)位固定治療脛骨平臺骨折100例，其中Schatzker Ⅳ型10例(10.0%)。Schatzker Ⅳ型骨折，由于內(nèi)側(cè)骨折塊受到縫匠肌、半腱肌和股薄肌向近端牽拉，在術(shù)中牽引力的作用下，相對于外側(cè)平臺向近端移位，骨折塊復(fù)位難以正確?，F(xiàn)將微創(chuàng)復(fù)位Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折經(jīng)驗總結(jié)如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2016年2—8月我院收治的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者10例，男性5例，女性5例，年齡36～72歲，平均(48.9±10.8)歲。

所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2微創(chuàng)復(fù)位方法患者仰臥位，采用全身麻醉方式，麻醉效果滿意后行微創(chuàng)復(fù)位固定術(shù)。首先于患肢股骨髁上及脛骨遠端各置入1枚2.5 mm克氏針，安裝自制張力牽引弓，連接牽引弓與張氏牽引架(圖1)，行適當(dāng)牽引。C形臂透視患肢正側(cè)位，正位示外側(cè)間隙增寬且較內(nèi)側(cè)間隙明顯，側(cè)位確定內(nèi)側(cè)骨折塊位置。用針頭定位法確定關(guān)節(jié)間隙[3]，進針位置于內(nèi)側(cè)骨折塊近端。沿針頭定位方向由外及內(nèi)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿入1枚3.0 mm克氏針，并將克氏針頭端留于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。根據(jù)杠桿原理，以股骨外髁為支點，克氏針尾端為施力點，頭端為受力點，撬撥復(fù)位脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折塊，使內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙一致，達到解剖復(fù)位要求(圖2～5)。透視結(jié)果滿意后，克氏針臨時固定以維持復(fù)位。選用適當(dāng)長度的接骨板，于脛骨內(nèi)側(cè)經(jīng)皮植入，近端置入1枚加壓螺栓，遠端置入1枚普通螺釘固定，恢復(fù)脛骨平臺的寬度和鋼板貼近脛骨。隨后于兩端各自微創(chuàng)置入3～4枚螺釘，牢固固定。去除臨時固定的克氏針，拆卸牽引架，沖洗切口后逐層縫合。術(shù)后常規(guī)給予抗炎、補液、消腫等治療。

1.3術(shù)中觀察指標(biāo)與結(jié)果手術(shù)時間(50.1±6.8) min，術(shù)中出血(49.5±5.8) mL。對比術(shù)前，術(shù)后X線片示骨折復(fù)位滿意(圖6，7)，接骨板及螺釘位置理想?；颊呶词雒黠@不適，術(shù)后第2天可不負(fù)重下地活動。

2　討　　論

Schatzker于1979年根據(jù)患者的X線平片情況，提出了脛骨平臺骨折的Schatzker分型[4]并將其分為6型：Ⅰ型為外側(cè)平臺劈裂；Ⅱ型為外側(cè)平臺劈裂塌陷；Ⅲ型為外側(cè)平臺單純塌陷；Ⅳ型為內(nèi)側(cè)平臺骨折；Ⅴ型為雙髁骨折；Ⅵ型為合并干骺端的骨折。臨床上常采用這一分型指導(dǎo)手術(shù)。但也有不少學(xué)者提出，Schatzker分型對于部分骨折治療的指導(dǎo)作用有限[5]，尤其是對于Ⅳ型骨折。“鵝足”位于脛骨平臺內(nèi)側(cè)，且脛側(cè)副韌帶、半膜肌共同止于內(nèi)側(cè)平臺，牽引復(fù)位時，內(nèi)側(cè)骨折塊受到縫匠肌、半腱肌及股薄肌的牽拉，牽引小腿時，內(nèi)側(cè)骨折塊則相對上移，給復(fù)位帶來較大困難。傳統(tǒng)手術(shù)方法為內(nèi)后側(cè)入路的切開復(fù)位接骨板、螺釘內(nèi)固定，創(chuàng)傷大，軟組織破壞多，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度也較差。因此，提出了微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)治療該類型骨折，在保留內(nèi)側(cè)軟組織的情況下，于外側(cè)關(guān)節(jié)間隙微創(chuàng)置入3.0 mm克氏針后，利用杠桿原理，撬撥內(nèi)側(cè)平臺骨折塊，使骨折斷端達到解剖復(fù)位。

Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折常伴有骨折線跨過髁間嵴的情況，髁間嵴是膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的止點。因此，此類型骨折塊內(nèi)側(cè)受到縫匠肌、半腱肌及股薄肌的牽拉，同時外側(cè)受到交叉韌帶的牽拉，在術(shù)中牽引時，骨折塊同樣出現(xiàn)相對上移的情況，可以選擇本研究提出的方法進行微創(chuàng)復(fù)位。置入3.0 mm克氏針時，應(yīng)盡量避開交叉韌帶位置，以免對其造成損傷。本研究對10例Schatzker Ⅳ型患者的術(shù)后X線片進行了評估，固定效果滿意，未發(fā)現(xiàn)交叉韌帶損傷。

應(yīng)用微創(chuàng)復(fù)位固定方法治療Ⅳ型脛骨平臺骨折具有以下優(yōu)勢：①微創(chuàng)操作為閉合狀態(tài)，不暴露深層組織，可最大程度上減小手術(shù)創(chuàng)傷；②操作簡單，僅1枚3.0 mm克氏針(骨科手術(shù)常用器械)即可達到滿意復(fù)位效果，不增加手術(shù)難度；③復(fù)位效果好，可達到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。上述微創(chuàng)復(fù)位固定法解決了Schatzker Ⅳ型骨折術(shù)中復(fù)位效果不滿意的難題，符合微創(chuàng)理念，與張氏骨折牽引架聯(lián)合使用，可最大程度減小手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式，值得推廣。(本文圖見封三)

[1]張英澤.臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：290-291.

[2]常恒瑞,鄭占樂,陳偉,等.雙反牽引快速復(fù)位器微創(chuàng)治療脛骨中下段骨折的初步臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,36(12):1470-1471.

[3]鄭占樂,常恒瑞,王素凱,等.針頭定位法在骨科微創(chuàng)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,37(2):226-227，封三.

[4]Schatzker J,Mcbroom R,Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968-1975[J]. Clin Orthop Relat Res,1979,(138):94-104.

[5]常恒瑞,鄭占樂,孟德飛,等.Schatzker分型的研究與探討[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,37(6):724-725.

(本文編輯：趙麗潔)

·綜述·

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1007-3205(2016)10-1226-03

2015-12-17；

2016-07-11

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(20120063)

韓曉凱(1990-)，男，山西昔陽人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事微創(chuàng)外科疾病診治研究。

。E-mail:Kangjiansheng86@163.com