王碧炯　丁群力　張巧麗　馬紅映　虞亦鳴　鄧在春

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，浙江　寧波　315000)

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654-2聯(lián)合甲潑尼龍治療老年急性呼吸窘迫綜合征患者的效果

王碧炯丁群力張巧麗馬紅映虞亦鳴鄧在春

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，浙江寧波315000)

〔摘要〕目的觀察654-2聯(lián)合甲潑尼龍治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的臨床療效。方法老年ARDS患者 80例，隨機分為2組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，觀察組采用654-2聯(lián)合甲潑尼龍治療，對照組單用甲潑尼龍治療，觀察治療前及治療5 d后兩組呼吸頻率(RR)、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)、血氣指標(biāo)〔動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2/吸入氧氣濃度分數(shù)(FiO2)〕、肺損傷評分(LIS)評分情況及2個月后病死率。結(jié)果觀察組和對照組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后觀察組與對照組RR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.043)；觀察組較對照組治療后SpO2改善更為明顯(P=0.033)；治療后觀察組與對照組PaO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.032)；PaCO2治療后明顯降低，觀察組降低更為明顯(P=0.025)；治療后的PaO2/FiO2觀察組高于對照組(P=0.028)；治療后觀察組與對照組LIS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.036)；觀察組與對照組2個月后病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.626)。結(jié)論654-2聯(lián)合甲潑尼龍較單用甲潑尼龍能夠更明顯地改善老年ARDS患者各項指標(biāo)，654-2有助于治療ARDS，但并不能降低遠期病死率。

〔關(guān)鍵詞〕654-2；甲潑尼龍；急性呼吸窘迫綜合征；血氣分析；氧合指數(shù)

第一作者：王碧炯(1978-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸及疑難危重癥研究。

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病理生理特征表現(xiàn)為肺容積減少、順應(yīng)性降低及通氣/血流比例嚴重失調(diào)，臨床癥狀表現(xiàn)為進行性的低氧血癥和呼吸窘迫，影像學(xué)上表現(xiàn)為肺部非均一性的滲出性病變〔1〕。ARDS病因復(fù)雜，進展迅速，死亡率及致殘率仍較高〔2〕。ARDS的治療原則主要是原發(fā)病的治療、氧療(無創(chuàng)/有創(chuàng)機械通氣)及藥物治療，后者主要包括糖皮質(zhì)激素、肺泡表面活性物質(zhì)、環(huán)氧化酶抑制劑等。糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎、抗過敏、抗休克及免疫抑制的作用，在該病的治療中得到了廣泛的應(yīng)用〔3〕。山莨菪堿(ADM)是M型膽堿受體阻斷藥，為我國學(xué)者從茄科植物唐古特莨菪中提取的生物堿，臨床常用其人工合成制劑654-2。654-2既能松弛血管平滑肌改善微循環(huán)，同時又具有糖皮質(zhì)激素樣抗炎、抗氧化作用〔4〕。本實驗對比觀察在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上654-2聯(lián)合甲潑尼龍和單用甲潑尼龍治療ARDS的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料2010年3月至2012年12月在我院接受治療的老年ARDS患者80例，隨機分為觀察組和對照組各40例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，觀察組采用654-2聯(lián)合甲潑尼龍治療，對照組單用甲潑尼龍治療。兩組基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。ARDS的診斷參考2006年急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南：急性起??；氧合指數(shù)≤200 mmHg；X線胸片顯示雙肺彌漫性斑片狀陰影；肺動脈楔壓≤18 mmHg，同時無左心房高壓的證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有免疫性疾病需大劑量激素沖擊治療的患者。②終末期疾病，惡性腫瘤疾病、精神疾病患者及其他不能配合該研究的情況。

1.2研究方法按照指南要求積極控制原發(fā)病，控制液體，穩(wěn)定循環(huán)，給予代謝營養(yǎng)等支持治療，并予機械通氣支持治療控制平臺壓≤35 cmH2O、自確診后對照組給予甲潑尼龍2 mg/kg，5 d后根據(jù)病情逐漸減量或停用。觀察組加用654-2 10 mg靜推后，給予0.5 mg·kg-1·d-1持續(xù)微泵泵注，應(yīng)用5 d。在應(yīng)用654-2及甲潑尼龍前及應(yīng)用治療5 d后，行RR、SpO2、血氣分析、心電監(jiān)護、呼吸機監(jiān)測及床旁胸片檢察。

表1　兩組一般資料的比較

LIS評分根據(jù)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、呼氣末正壓通氣(PEEP)、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性及胸片結(jié)果來評估，分值為0~4分。評分標(biāo)準(zhǔn)如下0分：PaO2/FiO2≥300，PEEP≤5 cmH2O，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性≥80 ml/cmH2O，胸片無肺不張；1分：PaO2/FiO2225~229，PEEP 6~8 cmH2O，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性60~79 ml/cmH2O，胸片肺不張位于一個象限；2分：PaO2/FiO2175~224，PEEP 9~11 cmH2O，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 40~59 ml/cmH2O，胸片肺不張位于兩個象限；3分：PaO2/FiO2100~174，PEEP 12~14 cmH2O，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 20~39 ml/cmH2O，胸片肺不張位于三個象限；4分：PaO2/FiO2<100，PEEP≥15 cmH2O，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性≤19 ml/cmH2O，胸片肺不張位于四個象限。上述各項相加取平均數(shù)為LIS結(jié)果。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組治療后RR、血氧的比較觀察組與對照組治療后RR差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔(22.4±3.5 vs 24.1±3.9)次/min，t=2.05，P=0.043〕；治療后SpO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔(93.58±3.61 vs 91.73±4.02)%，t=2.166，P=0.033〕。

2.2兩組血氣指標(biāo)的比較兩組治療后PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2都有明顯改善，觀察組較對照組改善更為明顯〔(89.3±6.5 vs 85.9±7.4)mmHg，t=2.183，P=0.032；(54.2±7.3 vs 58.1±7.9)mmHg，t=2.293，P=0.025；321.9±42.7 vs 301.6±38.4，t=2.236，P=0.028〕。

2.3兩組LIS評分的比較觀察組與對照組治療后LIS評分均明顯降低(P<0.001)，觀察組較對照組更為明顯(1.72±0.43 vs 1.98±0.64，t=2.133，P=0.036)。

2.4兩組病死率的比較觀察組與對照組治療2個月后病死率無統(tǒng)計學(xué)差異(11/40 vs 13/40，χ2=0.238，P=0.626)，提示應(yīng)用654-2并不能降低患者遠期病死率。

3討論

ARDS病理生理改變主要是肺毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮的屏障功能受損，通透性增高，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)大量滲出液積聚，導(dǎo)致嚴重的通氣/血流比例失調(diào)，肺的通氣及換氣功能受到嚴重影響，從而產(chǎn)生頑固的低氧血癥。ARDS的治療除原發(fā)病的治療及機械通氣等對癥支持治療外，病因治療主要是阻斷以上致病環(huán)節(jié)。

本研究提示654-2在阻斷疾病進程、改善癥狀方面具有其獨特的藥理作用。654-2可對抗乙酰膽堿所致的平滑肌痙攣，松弛外周血管的平滑肌，改善微循環(huán)，擴張肺內(nèi)血管降低肺循環(huán)的阻力，使肺實質(zhì)及間質(zhì)內(nèi)瘀滯的液體向體循環(huán)轉(zhuǎn)移〔5〕；同時降低肺循環(huán)血管通透性，拮抗血液向組織的滲出，減輕組織水腫，同時加快肺循環(huán)血流，使間質(zhì)內(nèi)水分能夠更多地回吸收至血液循環(huán)；提高血氧含量，改善呼吸困難癥狀〔6〕。同時654-2又具有糖皮質(zhì)激素類似的抗炎、抗氧化作用，研究顯示，654-2能對介導(dǎo)肺組織損傷的炎癥細胞及細胞因子產(chǎn)生密切的干預(yù)作用，能夠降低腫瘤壞死因子-α及白細胞介素(IL)-1、IL-17A、IL-17F等的水平〔7〕，抑制炎癥反應(yīng)，緩解肺部炎癥損傷。我們建議在ARDS的治療早期可給予654-2治療，即初始給予654-2 10 mg靜脈推注，其后給予0.5 mg·kg-1·d-1持續(xù)微泵泵注，應(yīng)用5 d，能夠收到較好的治療效果。

目前ARDS患者的治療仍是重癥醫(yī)學(xué)的一大難點，特別是在中國，該病的病死率仍居高不下〔8〕。本研究結(jié)果顯示，654-2并不能降低ARDS患者的死亡率。目前的研究顯示俯臥位〔9〕及肺保護性通氣〔10〕等治療措施可以降低病死率。關(guān)于654-2的劑量及療程的變化能否對該病的遠期預(yù)后產(chǎn)生積極的效果，尚待進一步的研究來證實。

綜上，ARDS患者治療的早期使用654-2能夠有效改善患者的RR、SPO2、血氣分析指標(biāo)及胸片表現(xiàn)，緩解患者臨床癥狀，能夠產(chǎn)生積極的治療效果。

4參考文獻

1Buregeya E，F(xiàn)owler RA，Talmor DS，etal.Acute respiratory distress syndrome in the global context〔J〕.Glob Heart，2014；9(3)：289-95.

2Carlucci M，Graf N，Simmons JQ，etal.Effective management of ARDS〔J〕.Nurse Pract，2014；39(12)：35-40.

3Leng YX，Yang SG，Song YH，etal.Ulinastatin for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：a systematic review and meta-analysis〔J〕.World J Crit Care Med，2014；3(1)：34-41.

4Aschner Y，Zemans RL，Yamashita CM，etal.Matrix metalloproteinases and protein tyrosine kinases：potential novel targets in acute lung injury and ARDS〔J〕.Chest，2014；146(4)：1081-91.

5You QH,Zhang D,Niu CC,etal.Expression of IL-17A and IL-17F in lipopolysaccharide-induced acute lung injury and the counteraction of anisodamine or methylprednisolone〔J〕.Cytokine,2014;66(1):78-86.

6Guoshou Z，Chengye Z，Zhihui L，etal.Effects of high dose of anisodamine on the respiratory function of patients with traumatic acute lung injury〔J〕.Cell Biochem Biophys，2013；66(2)：365-9.

7You QH，Zhang D，Niu CC，etal.Expression of IL-17A and IL-17F in lipopolysaccharide-induced acute lung injury and the counteraction of anisodamine or methylprednisolone〔J〕.Cytokine,2014；66(1)：78-86.

8Zambon M，Vincent JL.Mortality rates for patients with acute lung injury/ARDS have decreased overtime〔J〕.Chest,2008；133(5)：1120-7.

9Gattinoni L，Carlesso E，Taccone P，etal.Prone positioning improves survival in severe ARDS：a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis〔J〕.Minerva Anestesiol,2010；76(6)：448-54.

10Villar J，Blanco J，Anon JM，etal.The ALIEN study：incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in the era of lung protective ventilation〔J〕.Intensive Care Med,2011；37(12)：1932-41.

〔2014-11-29修回〕

(編輯苑云杰)

通訊作者：鄧在春(1964-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事呼吸病學(xué)研究。

〔中圖分類號〕R595

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0877-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.050