王　麗

(河南省中醫(yī)院，河南　鄭州　450002)

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極限保肛術(shù)治療老年肛管癌患者的有效性、復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率

王麗

(河南省中醫(yī)院，河南鄭州450002)

〔摘要〕目的探究極限保肛術(shù)對(duì)高齡肛管癌患者治療有效性、復(fù)發(fā)率以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的影響。方法2010年2月至2012年10月因肛管癌入院接受治療的患者160例，研究組(86例)采用外翻切除術(shù)，對(duì)照組(74例)采用超低位前切除術(shù)，比較2組患者治療有效性、術(shù)后復(fù)發(fā)率以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。結(jié)果兩組患者手術(shù)進(jìn)行時(shí)間、術(shù)中出血量、拔除引流管時(shí)間、第一次排便時(shí)間以及住院時(shí)間比較，研究組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者出現(xiàn)各類并發(fā)癥7例，其中包括吻合口瘺3例，肛周感染1例，其他類型3例；對(duì)照組并發(fā)癥17例，吻合口瘺9例，肛周感染7例，其他1例，兩組總發(fā)病率比較差異顯著(P<0.05)；研究組3例復(fù)發(fā)，2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移類型多為肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移，死亡2例；對(duì)照組10例復(fù)發(fā)，4例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同樣是肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，死亡3例，兩組患者復(fù)發(fā)率比較差異顯著(P<0.05)，兩組間遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論超低位前切除術(shù)與外翻切除術(shù)均可應(yīng)用在老年肛管癌患者中，相對(duì)于超低位前切除術(shù)，老年肛管癌采用外翻切除術(shù)臨床效果較好。

〔關(guān)鍵詞〕肛管癌；極限保肛術(shù)；低位前切除術(shù)；外翻切除術(shù)

第一作者：王麗(1977-)，女，主管護(hù)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療肛腸疾病研究。

直腸癌中，肛管癌占70%左右，但其手術(shù)治療效果較差，需要進(jìn)一步探究手術(shù)方式〔1〕。在肛管癌中，為患者保肛，主要應(yīng)用吻合器和全直腸系膜切除(TME)，研究顯示，該治療方式可在一定程度上提高患者手術(shù)后生活質(zhì)量，患者術(shù)后近期療效以及遠(yuǎn)期恢復(fù)狀況存在一定優(yōu)勢(shì)〔2〕。但也有研究對(duì)肛管癌保肛手術(shù)方式存在一定程度的爭(zhēng)議〔3〕。本次研究對(duì)老年肛管癌患者采用不同手術(shù)方式，對(duì)比患者術(shù)后臨床療效、恢復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期療效等。

1資料與方法

1.1基本資料將2010年2月至2012年10月因肛管癌入院接受治療的患者160例納入本次研究，患者臨床資料全面細(xì)致，其中研究組86例患者采用外翻切除術(shù)，對(duì)照組74例患者采用超低位前切除術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①老年患者，年齡60~80周歲；②患者經(jīng)相關(guān)臨床診斷和影像學(xué)檢查后確認(rèn)為肛管癌；③非急性條件下已經(jīng)可以行一期肛管癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在精神疾病或服用精神疾病藥物；②患者有保肛手術(shù)史；③患者有盆腔手術(shù)史；④在患者進(jìn)行術(shù)前檢查時(shí)確認(rèn)腫瘤在腹膜返折部以上；⑤患者及其家屬明確表示拒絕。為保證本次研究質(zhì)量，所有納入的研究對(duì)象均由同一組醫(yī)師進(jìn)行治療和臨床療效評(píng)估。研究組男46例，女40例，年齡60~80歲，平均(71.2±4.8)歲，BMI(24.7±3.1)kg/m2，腫瘤直徑小于3 cm者36例、3~7 cm 41例、7 cm以上9例，腫瘤分期(TNM)Ⅰ期12例、Ⅱ期43例、Ⅲ期26例、Ⅳ期5例；對(duì)照組男42例，女32例，年齡60~80歲，平均(72.3±3.5)歲，BMI(25.1±2.8)kg/m2，腫瘤直徑小于3 cm 30例、3~7 cm 42例、7 cm以上2例，腫瘤分期(TNM)Ⅰ期9例、Ⅱ期34例、Ⅲ期22例、Ⅳ期9例，兩組患者上述指標(biāo)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，組間均衡可比。

1.2手術(shù)方法患者均為改良膀胱截石位，全身硬膜外麻醉。

1.2.1超低位前切除術(shù)針對(duì)肛管癌腫瘤位置采用不同吻合方式〔5〕：①采用超低位前切除以及結(jié)腸-肛管吻合術(shù)。在齒狀線附近進(jìn)行吻合，切除患者肛提肌，僅保留患者括約肌環(huán)以及解剖學(xué)意義上的肛管，切除大范圍內(nèi)的直腸系膜，同時(shí)對(duì)閉孔淋巴結(jié)以及周圍淋巴進(jìn)行清掃。②采用超低位前切除以及結(jié)腸-肛門吻合術(shù)。手術(shù)吻合位置放在齒狀線或是其下部，將內(nèi)括約肌以及肛管切除，吻合方式選擇改良手術(shù)方式或是吻合器，在吻合方式上選擇內(nèi)外括約肌進(jìn)行原位修復(fù)或重建。

1.2.2外翻切除術(shù)按TME相關(guān)手術(shù)操作要求進(jìn)行低位前切除〔6〕。暴露患者腫瘤病灶后，清洗視野，根據(jù)癌灶大小、位置、浸潤(rùn)程度以及病灶與齒狀線位置關(guān)系等因素，采用改良式雙釘合手術(shù)方式，手術(shù)采取縱向閉合切割方式，切割器柄放置在腫瘤病灶下緣，緊壓肛管，切割閉合，然后采用絲線加固后縫合，隨后進(jìn)行內(nèi)外加固，肛周恥骨直腸肌、尾骨直腸肌等肛提肌殘端縫合至閉合口。

1.3研究指標(biāo)手術(shù)有效性研究指標(biāo)包括術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后指標(biāo)，術(shù)中指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等，術(shù)后指標(biāo)含引流管等拔出時(shí)間，首次排便時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間。同時(shí)，對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，復(fù)發(fā)率以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率等進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)及相關(guān)臨床療效比較研究組患者手術(shù)進(jìn)行時(shí)間、術(shù)中出血量、拔除引流管時(shí)間、第一次排便時(shí)間以及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者手術(shù)及相關(guān)臨床療效比較±s)

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病狀況比較研究組患者出現(xiàn)各類并發(fā)癥7例(8.14%)，其中包括吻合口瘺3例(3.49%)，肛周感染1例(1.16%)，其他類型3例(3.49%)；對(duì)照組并發(fā)癥17例(22.97%)，吻合口瘺9例(12.16%)，肛周感染7例(9.46%)，其他1例(1.35%)，兩組總發(fā)病率比較有顯著差異(P<0.05)。

2.3兩組隨訪后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較所有患者隨訪時(shí)間5~20個(gè)月，平均(12.3±4.5)個(gè)月。研究組患者出現(xiàn)3例(3.49%)復(fù)發(fā)，2例(2.33%)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移類型多為肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移，死亡2例(2.33%)；對(duì)照組10例(13.51%)復(fù)發(fā)，4例(5.41%)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移類型同樣是肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，死亡3例(4.05%)。兩組患者復(fù)發(fā)率比較差異顯著(P<0.05)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、死亡率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3討論

由于肛管癌患者對(duì)生活質(zhì)量要求增加，亟需一種更有效的手術(shù)方式在提高患者手術(shù)治療成功率的同時(shí)保證生活質(zhì)量〔7〕。而TME手術(shù)理念、雙吻合器技術(shù)以及超低位前切除術(shù)方式的推廣應(yīng)用，低位肛管癌保肛術(shù)在臨床上的使用率大大增加。相關(guān)研究表明〔8〕，雙吻合術(shù)的缺點(diǎn)主要在于縫合器釘砧寬度和厚度較大，盆底空間較小，對(duì)低位肛管癌切除吻合造成限制。外翻切除術(shù)充分暴露腫瘤、齒狀線，手術(shù)視野充分，可仔細(xì)分析腫瘤浸潤(rùn)狀況。手術(shù)在腸管松弛時(shí)對(duì)遠(yuǎn)切線進(jìn)行直接測(cè)量，從而使得手術(shù)精確性、安全性提高，將且外括約肌進(jìn)行部分或全部切除，遠(yuǎn)端切除安全性增大。

低位肛管癌位置低，采用手術(shù)對(duì)患者內(nèi)括約肌進(jìn)行切除難度大，手術(shù)對(duì)患者機(jī)體狀況傷害較大，患者體質(zhì)較差，手術(shù)效果尤其受到影響〔9〕。本次研究中，兩組患者在選擇不同手術(shù)方式后，康復(fù)護(hù)理也存在一定差異，且采用器械吻合重建的方式差異，造成療效不同〔10〕。手術(shù)治療需要結(jié)合醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)肛管癌患者治療時(shí)，當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)程度較輕、解剖層次分明和有保肛要求的患者，可以進(jìn)行外翻脫出手術(shù)，手術(shù)效果較好。

4參考文獻(xiàn)

1Akagi Y，Kinugasa T，Shirouzu K.Intersphincteric resection for very low rectal cancer：a systematic review〔J〕.Surg Today，2013；43(8)：838-47.

2Kumar A，Daga R，Vijayaragavan P，etal.Anterior resection for rectal carcinoma-risk factors for anastomotic leaks and strictures〔J〕.World J Gastroenterol，2011；17(11)：1475-9.

3Tsubaki M，Ito Y，F(xiàn)ujita M，etal.Use of the modified double stapling technique with vertical division of the rectum during asphincter-preserving operation for the treatment of arectal tumor〔J〕.Asian J Surg，2012；35(3)：110-2.

4Fu CG，Gao XH，Wang H，etal.Treatment for early ultra low rectal cancer：pull-through intersphincteric stapled transection and anastomosis(PISTA)versus low anterior resection〔J〕.Tech Coloproctol，2013；17(3)：283-91.

5Saito N，Ito M，Kobayashi A，etal.Sphincter-saving resection for low rectal cancer〔J〕.Nihon Geka Gakkaizasshi，2011；112(5)：318-24.

6王剛成，韓廣森，任瑩坤.高齡高危低位直腸癌患者的術(shù)式探討〔J〕.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2013；1(1)：49-52.

7Tran Ba Loc P，du Montcel ST，Duron JJ，etal.Elderly POSSUM，a dedicated score for prediction of mortality and morbidity after major color ectal surgery in older patients〔J〕.Br J Surg，2010；97(3)：396-403.

8Manceau G，Karoui M，Werner A，etal.Comparative outcomes of rectal cancer surgery between elderly and non-elderly patients：asystematic review〔J〕.Lancet Oncol，2012；13(12)：525-36.

9Orsini RG，Thong MS，vande Poll-Franse LV，etal.Quality of life of older rectal cancer patients is not impaired by apermanent stoma〔J〕.Eur J Surg Oncol，2013；39(2)：164-70.

10Saito N，Ito M，Kobayashi A，etal.Sphincter-saving resection for low rectal cancer〔J〕.Nihon Geka Gakkaizasshi，2011；112(5)：318-24.

〔2015-09-17修回〕

(編輯李相軍)

Effect of anus preserving operation treatment on recurrence rate and distant metastasis rate in elderly patients with anal canal carcinoma

WANG Li.

Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450002,Henan,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of anus preserving operation treatment on recurrence rate and distant metastasis rate of elderly patients with anal canal carcinoma.MethodsDuring the period from 2010 February to 2012 October,160 elderly patients with anal canal carcinoma admitted into the study,with clinical data of patients with a comprehensive and detailed.86 patients in study group were treated with everting resection and 74 cases in control group were treated by super low anterior resection.The effect of treatment,postoperative recurrence rate,the rate of distant metastasis and the ultimate effect of anus preserving operation were compared.ResultsOperation time,intra-operative bleeding volume,drainage time,the first defecation time and the length of hospital stay were compared between the groups,results of study group were better than those of control group(P<0.05).Two patients were out of bed activity time comparison,the difference was not significant(P>0.05).There were 8 cases of various kinds of complications in the study group,while 17 cases in the control group,the total incidence rate of the two groups was statistically significant(P<0.05);There were 3 cases of recurrence,2 cases of distant metastasis,metastasis of many types of liver and lung metastasis,2 cases died in study group;There were 10 cases of recurrence,4 distant metastasis in control group,liver metastasis and lung metastasis were the same type with study group.There were 3 cases of death in control group.There was significant difference between two groups in the recurrence rate(P<0.05),there were no significant differences in distant metastasis rate,mortality rate between two groups(P>0.05).ConclusionsUltra low anterior resection with valgus resection can be used in the elderly patients with anal canal carcinoma.Relative to the ultra low anterior resection,resection of anal cancer in elderly with hallux valgus,the clinical effect is good,but still need further clinical research.

【Key words】Anal canal cancer;Anus preserving operation for low anterior resection;Hallux valgus surgery

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(No.8100652)

〔中圖分類號(hào)〕R73

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)04-0862-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.043