江艷柳　王書培　張玉琴

(安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽　合肥　230032)

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缺血適應(yīng)對(duì)急性腦梗死患者NIHSS評(píng)分及血清CysC水平的影響及相關(guān)性

江艷柳王書培1張玉琴1

(安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽合肥230032)

〔摘要〕目的探討缺血適應(yīng)對(duì)急性腦梗死患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分及血清胱抑素C(CysC)水平的影響，并分析NIHSS與CysC水平的相關(guān)性。方法選取2012年3月至2014年12月就診的急性腦梗死患者82例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組，對(duì)照組患者接受常規(guī)治療，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上行肢體缺血適應(yīng)訓(xùn)練，連續(xù)治療6個(gè)月；記錄患者治療前后NIHSS評(píng)分與CysC、CRP水平變化，采用Spearman相關(guān)分析NIHSS評(píng)分與CysC相關(guān)性。結(jié)果治療后觀察組癥狀改善(82.93%)顯著高于對(duì)照組(63.41%)(χ2=3.975 8，P<0.05)，腦血流及代謝改善(80.49%)明顯高于對(duì)照組(46.34%)(χ2=10.302 6，P<0.05)，腦梗死體積縮小(58.54%)顯著高于對(duì)照組(36.59%)(χ2=3.960 6，P<0.05)，治療后MRI復(fù)檢，觀察組新發(fā)腦梗死者(2.44%)顯著低于對(duì)照組(14.63%)(χ2=3.975 8，P<0.05)；與治療前比較，兩組治療后NIHSS評(píng)分、CysC、CRP水平均顯著降低(P<0.05)；且治療后觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；患者NIHSS評(píng)分與血清CysC水平呈正相關(guān)(r=0.579，P=0.00)。結(jié)論CysC水平與急性腦梗死病情相關(guān)，缺血適應(yīng)訓(xùn)練可改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能癥狀及腦血流，降低患者血清CysC水平，有利于預(yù)防再發(fā)腦梗死。

〔關(guān)鍵詞〕急性腦梗死；缺血適應(yīng)；神經(jīng)功能缺損評(píng)分；血清胱抑素C

1安徽省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

第一作者：江艷柳(1985-)，女，醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科疾病研究。

動(dòng)脈粥樣硬化是急性腦梗死的病理基礎(chǔ)，目前尚未發(fā)現(xiàn)有效保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞損傷的方法〔1，2〕。血清胱抑素C(CysC)與腫瘤生長、炎癥反應(yīng)、動(dòng)脈粥樣硬化及心血管病有關(guān)，為急性腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度相關(guān)〔3，4〕。目前對(duì)于缺血性腦血管病尚無有效神經(jīng)元保護(hù)方法，器官給予短暫非致死性輕度缺血處理可誘導(dǎo)另一器官缺血耐受，通過對(duì)遠(yuǎn)隔組織或器官短暫缺血再灌注，誘導(dǎo)內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，保護(hù)重要臟器耐受之后的缺血再灌注損傷，使腦細(xì)胞對(duì)缺血耐受，但機(jī)制尚未闡明〔5，6〕。由于臨床上多數(shù)腦血管事件發(fā)生不可預(yù)知，腦缺血預(yù)適應(yīng)臨床應(yīng)用受限〔7〕。本文擬探討遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)對(duì)急性腦梗死患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分及血清CysC水平的影響，并分析NIHSS評(píng)分與CysC水平的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012年3月至2014年12月我院診治的急性腦梗死患者82例為研究對(duì)象，均為首次急性腦梗死發(fā)作患者，疾病發(fā)生48 h內(nèi)入院，經(jīng)影像學(xué)檢查確診，均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制訂的急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。按數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組。兩組患者年齡〔觀察組(64.82±8.55)歲；對(duì)照組(65.31±7.36)歲〕、性別(觀察組男22例，女19例；對(duì)照組男25例，女16例)、糖尿病(觀察組6例，對(duì)照組8例)、高血壓(觀察組24例，對(duì)照組19例)等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案通過我院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)既往有腦梗死病史；腦出血；潛在心源性腦栓塞或其他因素引起的缺血性腦卒中；精神??；免疫系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重肝腎功能損傷；惡性腫瘤；妊娠、哺乳期婦女。

1.3治療方法對(duì)照組患者接受常規(guī)治療用藥，將危險(xiǎn)因素血糖、血脂、高血壓等控制在正常水平。觀察組患者在對(duì)照組給藥治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行肢體缺血適應(yīng)，采用血壓計(jì)袖帶對(duì)患者雙臂上端給予充氣加壓(200 mmHg)訓(xùn)練，每次加壓5 min，休息5 min，反復(fù)做5輪計(jì)為1次，每天共訓(xùn)練2次，連續(xù)治療6個(gè)月，治療期間察患者神經(jīng)功能改善的情況，記錄患者的心率、血壓與不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4臨床癥狀判定采用NIHSS評(píng)分進(jìn)行判定：①基本痊愈：治療后評(píng)分減少≥90%，②顯著進(jìn)步：評(píng)分減少46%~89%，③進(jìn)步：評(píng)分減少18%~45%，④無變化：評(píng)分減少或增加≤17%，⑤惡化：評(píng)分增加≥18%。并對(duì)患者行MRI檢查，判斷有無新發(fā)梗死患者。改善=基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

1.5SPECT檢測(cè)與腦梗死體積計(jì)算采用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像術(shù)(SPECT)檢查患者腦血流灌注顯像各層面放射性分布情況，檢查過程中需注意進(jìn)行視聽封閉。由兩名資深醫(yī)生獨(dú)立閱片分析，結(jié)果判定參考文獻(xiàn)〔7〕方法，采用pullicino計(jì)算腦梗死體積(cm3)。腦梗死體積(cm3)=(長×寬CT掃描陽性層數(shù))/2。

1.6觀察指標(biāo)(1)所有患者治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能評(píng)分量表(NIHSS)進(jìn)行評(píng)分；(2)血清學(xué)指標(biāo)：所有患者均于治療前后清晨空腹采集外周靜脈血5 ml，離心，取血清采用免疫比濁法測(cè)定CysC、CRP水平變化，CysC試劑盒購自北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司，CRP試劑盒購自上?？迫A生物工程股份有限公司。

2結(jié)果

2.1治療后臨床癥狀與影像學(xué)檢查情況觀察組中癥狀改善〔34例(82.93%)〕顯著高于對(duì)照組〔26例(63.41%)〕；患者接受SPECT檢查，觀察組中腦血流及代謝改善〔33例(80.49%)〕顯著高于對(duì)照組〔19例(46.34%)〕；觀察組中腦梗死體積縮小〔24例(58.54%)〕顯著高于對(duì)照組〔15例(36.59%)〕；治療后MRI復(fù)檢，觀察組新發(fā)腦梗死者〔1例(2.44%)〕顯著低于對(duì)照組〔6例(14.63%)〕。

2.2治療前后NIHSS評(píng)分比較與治療前比較，兩組治療后NIHSS評(píng)分均顯著性降低(P<0.05)，且觀察組NIHSS評(píng)分降低更明顯(P<0.05)，兩組患者治療前后血壓水平均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分與血壓水平比較±s)

與治療前比較：1)P<0.05；與治療后對(duì)照組比較：2)P<0.05；下表同

2.3治療前后CysC、CRP水平比較與治療前比較，兩組治療后CysC、CRP水平均顯著降低(P<0.05)；與治療后對(duì)照組比較，觀察組患者CysC、CRP水平均明顯降低(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者治療前后CysC、CRP水平比較

2.4遠(yuǎn)隔肢體缺血適應(yīng)急性腦梗死患者NIHSS評(píng)分與血清CysC的相關(guān)性分析患者NIHSS評(píng)分與血清CysC水平呈正相關(guān)(r=0.579，P=0.00)。

2.5不良反應(yīng)觀察組患者接受缺血適應(yīng)訓(xùn)練后，除2例患者加壓訓(xùn)練肢體出現(xiàn)輕微脹痛感，休息30 min后癥狀完全消失，未影響治療，其余患者未出現(xiàn)血壓、心率改變，無心慌、氣短、突發(fā)意識(shí)障礙等不適感。

3討論

組織或器官經(jīng)反復(fù)短暫缺血，可刺激機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)，減輕后續(xù)缺血損傷，這種缺血適應(yīng)方法為誘導(dǎo)腦缺血耐受的內(nèi)源性保護(hù)手段，缺血適應(yīng)現(xiàn)象在腦、肝、脊髓、腎等心外組織器官普遍適用〔6〕。目前，缺血適應(yīng)訓(xùn)練在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已證實(shí)其具有腦保護(hù)作用〔7〕。

由于大腦缺血對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不可逆損傷，在臨床不適用原位缺血適應(yīng)訓(xùn)練研究。遠(yuǎn)隔部位缺血適應(yīng)訓(xùn)練逐漸引起重視，肢體缺血適應(yīng)訓(xùn)練可抑制動(dòng)物腦缺血導(dǎo)致的海馬神經(jīng)凋亡，減輕腦缺血后神經(jīng)元損傷；遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)訓(xùn)練對(duì)器官保護(hù)作用與釋放內(nèi)源性物質(zhì)有關(guān)，如去甲腎上腺素、腺苷等，介導(dǎo)機(jī)體蛋白合成及其水平，通過體液傳導(dǎo)及神經(jīng)傳導(dǎo)途徑等多個(gè)環(huán)節(jié)作用于靶器官，發(fā)揮內(nèi)源性保護(hù)作用〔8，9〕。本研究結(jié)果提示，遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)訓(xùn)練對(duì)于急性腦梗死患者具有一定腦保護(hù)作用，可改善患者臨床癥狀及腦血流情況，縮小腦梗死體積，遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)訓(xùn)練可縮小缺血性腦血管病患者腦梗死體積，降低腦梗死再發(fā)，減少患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，有利于預(yù)防患者再發(fā)腦梗死。

有研究表明〔10~12〕，血清CysC水平與缺血性腦血管病密切相關(guān)，參與了短暫性腦缺血病理過程，與顱內(nèi)血管狹窄程度呈正相關(guān)；腦梗死患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，CysC參與血管重建，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，血管損傷刺激血管平滑肌分泌組織蛋白酶，過度表達(dá)CysC，產(chǎn)生病理損傷；由于急性腦梗死患者顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致血-腦脊液屏障通透性升高，CysC進(jìn)入血液循環(huán)，影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能及丘腦-垂體-腎上腺素軸功能，影響腎血流量及腎小球?yàn)V過率，CysC排除降低，進(jìn)一步增加血清CysC水平。本文結(jié)果也提示CysC水平可能參與了急性腦梗死病變過程，與急性腦梗死病情相關(guān)；遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)訓(xùn)練可降低患者血清CysC水平，其作用機(jī)制可能與遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)訓(xùn)練減輕患者血腦屏障損傷，降低血腦屏障通透性有關(guān)，另外，可能通過提高腎血流、改善腎功能，但其機(jī)制尚有待于進(jìn)一步探討。

綜上所述，CysC水平與急性腦梗死病情相關(guān)，遠(yuǎn)隔肢體缺血適應(yīng)訓(xùn)練可改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能癥狀及腦血流，降低患者血清CysC水平，有利于預(yù)防患者再發(fā)腦梗死。

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〔2015-05-17修回〕

(編輯徐杰)

〔中圖分類號(hào)〕R743

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)04-0849-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.036