樊蘊輝　李秀榮　張　婉　郭　霞　王紅陽

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北　唐山　063000)

?

首發(fā)缺血性腦卒中認(rèn)知障礙患者聽覺P300的變化及影響因素

樊蘊輝李秀榮張婉郭霞王紅陽

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000)

〔摘要〕目的探討缺血性腦卒中認(rèn)知障礙患者聽覺P300變化及其影響因素。方法應(yīng)用肌電誘發(fā)電位儀對275例穩(wěn)定期(住院15 d后)缺血性腦卒中患者進(jìn)行聽覺P300評測，以同期住院治療的無認(rèn)知功能障礙的缺血性腦卒中116例為對照組和病例組159例，結(jié)合一般臨床資料分析相關(guān)因素。結(jié)果與對照組比較，病例組患者P300潛伏期延長，P300波幅減低(P<0.05)；單因素方差分析顯示不同年齡、教育程度、生活方式、梗死體積、梗死部位以及是否有并發(fā)癥的認(rèn)知障礙患者P300電位變化存在差異；多因素分析認(rèn)知障礙患者P300潛伏期及波幅與性別無關(guān)，與年齡、教育程度、梗死部位、梗死體積以及并發(fā)癥(與P300潛伏期OR值分別為：1.23、0.68、2.52、3.76、1.58；與P300波幅OR值分別為：1.08、0.57、2.24、3.52、1.36)等有關(guān)。結(jié)論影響缺血性腦卒中認(rèn)知障礙患者聽覺P300變化的因素較多，臨床應(yīng)用中要注意缺血性腦卒中患者的具體情況。

〔關(guān)鍵詞〕缺血性腦卒中；認(rèn)知障礙；事件相關(guān)電位；P300

第一作者：樊蘊輝(1977-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事腦血管疾病康復(fù)學(xué)研究。

腦卒中后患者大都遺有認(rèn)知功能障礙〔1〕。臨床研究顯示〔2，3〕，如果能早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知或執(zhí)行功能異常，并采取積極防治措施，可延緩或預(yù)防老年癡呆的形成。聽覺事件相關(guān)電位(ERP)P300被公認(rèn)為是反映認(rèn)知功能最有價值的電生理客觀指標(biāo)，P300波的變化在腦梗死后認(rèn)知障礙患者的研究中已得到部分結(jié)果，并得到一定的認(rèn)可。而腦卒中認(rèn)知障礙患者P300波的變化的影響因素的綜合研究尚少。本研究觀察缺血性腦卒中認(rèn)知障礙患者聽覺P300變化及其影響因素，旨在為臨床應(yīng)用聽覺P300波分析腦卒中患者認(rèn)知障礙時提供影響因素。

1對象與方法

1.1研究對象選取2011年10月至2012年6月本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療后病情平穩(wěn)的首發(fā)缺血性腦卒中認(rèn)知障礙病人275例。男135例，女140例，年齡54～70〔平均(62.2±7.3)〕歲。小學(xué)及以下教育程度者72例，初高中者165例，大專及以上者38例。選擇同期在此醫(yī)院住院治療的非認(rèn)知障礙的首發(fā)缺血性腦卒中病人116例為對照組，男54例，女62例，年齡53~69〔平均(63.8±5.9)〕歲；其中小學(xué)及以下教育程度者42例,初高中者54例，大專及以上者20例。兩組年齡、性別、文化程度均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合1995年10月中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管病學(xué)術(shù)研討會通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；均通過MRI驗證存在腦梗灶，且為單一病灶，無明顯腦萎縮者；所有病人均為右利手；入院15 d左右，無意識障礙，病情穩(wěn)定，測驗時無明顯失語癥和聽力障礙。②排除標(biāo)準(zhǔn)：其他器質(zhì)性腦部疾??；危重腦卒中后失語或(和)雙側(cè)上肢運動功能障礙，不能參與臨床心理測試者；嚴(yán)重軀體疾?。痪裾系K史陽性、色盲、色弱者或嚴(yán)重視力或(和)聽力障礙者；不能理解或完成測試者。

1.3研究方法

1.3.1認(rèn)知功能評價簡易智力狀況檢查表(MMSE):共11個題目,總分30分。劃分分界值為文盲<17分，小學(xué)<20分,中學(xué)及以上<24分判定為認(rèn)知功能受損。

1.3.2ERP測定 事件相關(guān)電位檢測均在本院肌電圖室完成。室溫28~32℃。首先向被試者說明檢查目的,要求全身放松,注意力集中、閉目。試驗進(jìn)行預(yù)測試,待其完全掌握測試要求后開始正式測試。測試時采用Medtronic Keypoint.Net肌電誘發(fā)電位儀,按照10-20國際腦電電極系統(tǒng),將錄電極置于C1、C2兩點,參考電極置于右耳垂(A2),前額(Fpz)接地,電極間阻抗<5 kΩ。試驗以純音“聽覺非靶刺激序列”刺激被試者雙耳,聲強(qiáng)110 dB,刺頻率0.3~1 Hz,刺激波寬50 ms。靶刺激為高頻音,出現(xiàn)概率為25%；非靶刺激為低頻短音,出現(xiàn)率為75%，兩者分別進(jìn)行疊加平均,靶刺激疊加200次。要求被試者對靶刺激默數(shù)。分析時間800 ms,靈敏度50 μV/D。分析指標(biāo)ERP的P300成分的潛伏期和P300波的波幅。實驗時均統(tǒng)一指導(dǎo)語和檢驗參數(shù)，固定操作人員。

1.3.3影像學(xué)檢查腦卒中影像學(xué)數(shù)據(jù)均由本院影像科協(xié)助完成，入選病例均經(jīng)MRI檢驗證實。Takagi氏法將腦梗死依其不同的梗死面積分為小面積梗死(<25 mm2)和大面積梗死≥25 mm2)。

1.3.4飲酒的標(biāo)準(zhǔn)收集患者飲酒情況，根據(jù)飲酒種類分為飲啤酒，飲白酒，飲葡萄酒三組；酒精的攝入轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)單位(1 U=8 g酒精)。其中啤酒(每340.8 ml含13.2 g)，白酒(每44 ml含15.1 g),葡萄酒(每120 ml含10.8 g)。不飲酒(每周<1 U)；輕度飲酒(男性每周1~10 U,女性每周1~7 U)；中度飲酒(男性每周11~21 U,女性每周8~14 U)；重度飲酒(男性每周>21 U,女性每周>14 U)。

1.3.5吸煙的標(biāo)準(zhǔn)每日吸煙一支或一支以上，持續(xù)一年或一年以上者認(rèn)定為吸煙。吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)。不吸煙者，吸煙指數(shù)為0。

1.3.6日常鍛煉劃分標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)常鍛煉是指每日有規(guī)律的鍛煉活動半小時，持續(xù)半年以上者。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS13.0統(tǒng)計軟件行t檢驗、方差分析和Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1兩組P300測試結(jié)果與對照組比較，病例組中聽覺P300潛伏期延長、P300波幅降低(P<0.05)。見表1。

2.2不同因素組間P300潛伏期、波幅比較不同年齡、文化程度、梗死體積面積、梗死部位、有無并發(fā)癥、不同吸煙指數(shù)、飲酒程度及有無鍛煉行為的P300潛伏期及波幅均不同(P<0.05)。見表2。

2.3多因素分析根據(jù)上述結(jié)果，以年齡大、高教育程度、梗死面積、梗死部位是否(額、基底節(jié))、大量吸煙、重度飲酒、經(jīng)常鍛煉、有并發(fā)癥為自變量，以P300潛伏期、P300波幅為因變量代入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示年齡、教育程度、梗死面積、梗死部位、吸煙飲酒、鍛煉情況、有并發(fā)癥等幾項因素在缺血性腦卒中認(rèn)知障礙患者的P300電位變化間均有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)。見表3，表4。

表1　兩組P300測試結(jié)果比較

與對照組比較：1)P<0.05

表2　不同因素組間P300潛伏期、P300波幅的比較

與同一指標(biāo)的另一因素比較：1)P<0.05

表3　腦卒中認(rèn)知障礙患者P300潛伏期的影響因素Logistic回歸分析

表4　腦卒中認(rèn)知障礙患者P300波幅的

3討論

P300是ERP 的“內(nèi)源性成分”，不受物理刺激的特性影響，是大腦對信息的初步認(rèn)知加工，可反映感知、記憶、理解、判斷、推理及情感的復(fù)雜心理活動，能反映細(xì)微的認(rèn)知障礙或智能障礙。目前已應(yīng)用于癡呆、精神疾病、腦血管疾病、腦外傷及藥物依賴等方面的研究〔5，6〕。本研究通過對比經(jīng)MMSE篩選評定的缺血性腦卒中患者認(rèn)知障礙和非認(rèn)知障礙患者聽覺P300變化，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙患者P300潛伏期延長、P300波幅降低。與相關(guān)研究結(jié)果一致〔5〕。

本研究中單因素方差分析和Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、文化程度、生活方式(吸煙、飲酒、鍛煉)可影響聽覺P300電位的變化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為〔6〕，隨著年齡的增加，大腦對信息的整合功能下降，導(dǎo)致抽象思維、注意力和記憶力降低；而個體早期復(fù)雜的文化學(xué)習(xí)和持續(xù)的腦力活動可促進(jìn)大腦的生長發(fā)育，使神經(jīng)元儲備充足，使大腦能夠耐受一定數(shù)量及程度腦損傷引起的腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)或功能的缺失，延緩認(rèn)知能力下降〔7〕。因此年齡大的患者表現(xiàn)為P300潛伏期延長、P300波幅降低明顯，而高文化程度者P300電位變化相對較小。長期吸煙和大量飲酒可影響全身的血管及血液系統(tǒng)，能夠加速動脈硬化，降低腦局部血流量，增加皮層下區(qū)及前額葉皮質(zhì)認(rèn)知損傷的易感性〔8〕，而規(guī)律的有氧運動可促進(jìn)神經(jīng)的可塑性，調(diào)節(jié)腦內(nèi)多種遞質(zhì)如5羥色胺、乙酰膽堿釋放〔9〕，這些均可引起P300電位變化。P300潛伏期表示大腦對外部刺激進(jìn)行分類、編碼、識別的速度；波幅反映的是大腦信息加工時有效資源動員的程度，波幅越高，參與感覺信息加工的神經(jīng)元激活的數(shù)量就越多。本研究中除年齡為不可控因素外，文化程度、生活方式(吸煙、飲酒、鍛煉)對P300電位的影響，從腦神經(jīng)電活動角度提示醫(yī)護(hù)人員及個體應(yīng)重視教育、健康行為方式對卒中患者腦功能重塑的作用。

本研究單因素和多因素分析顯示額葉和基底節(jié)部位患者P300潛伏期延長、P300波幅降低明顯，說明相對于其他部位損傷的腦卒中患者，額葉和基底節(jié)部位患者在認(rèn)知初加工所需要的時間相對較長；對信息加工時能有效動員資源的程度較低。額葉是大腦高級認(rèn)知功能的核心、而基底節(jié)通過輸出核質(zhì)，參與大腦皮質(zhì)對認(rèn)知功能的調(diào)節(jié)。當(dāng)額葉和基底節(jié)發(fā)生梗死時，患者認(rèn)知障礙表現(xiàn)明顯，特別是抽象思維和判斷能力異常顯著〔10〕。有研究顯示相對于其他方面的認(rèn)知能力損傷如空間，思維運作對P300電位的影響，與本研究結(jié)果相似〔11〕。從來源上看，P300不是大腦某一局部的功能所引起，是多個皮質(zhì)部位(大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)、皮質(zhì)下核團(tuán)、腦干、小腦等)電位的綜合結(jié)果，并受到投射纖維的調(diào)節(jié)〔12〕。本研究中額葉和基底節(jié)部位患者P300電位變化顯著，從側(cè)面提示相對于其他部位，額葉和基底節(jié)對P300產(chǎn)生影響較大。腦梗死體積大小對腦功能的影響是顯而易見的，大面積腦梗死時，腦組織結(jié)構(gòu)損害嚴(yán)重，使神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)環(huán)境破壞、大腦對各種信息的傳遞、整合功能下降，從而影響腦電電位P300的變化。本研究中多因素分析發(fā)現(xiàn)梗死面積與P300潛伏期和P300波幅的OR值最大，提示相對于其他因素，梗死面積對P300波幅的影響較大，即大面積腦梗死時大腦對息加工時能有效動員資源的低下，這和臨床上大面積腦梗死患者認(rèn)知功能缺失嚴(yán)重相吻合。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)合并有高血壓、糖尿病的患者P300電位與無并發(fā)癥者變化顯著。研究認(rèn)為長期高血壓、高血脂引起的腦血管血管病變，可以累及大腦半球及皮質(zhì)下深部神經(jīng)核，影響神經(jīng)纖維的投射〔13〕；這可能使合并有高血壓、高血脂等腦卒中患者P300電位變化顯著的基本原因，此外有研究顯示高血壓自身引起的認(rèn)知損傷可亦引起P300電位異?！?4〕。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡大、不良生活方式、有并發(fā)癥、病灶在額葉、基底節(jié)部位、梗死面積大等可增加聽覺P300電位異常的程度，而教育程度、鍛煉情況適當(dāng)緩沖腦卒中患者P300電位異常變化。P300作為臨床判斷大腦的認(rèn)知功能的一種客觀的生理指標(biāo)，正已逐漸被醫(yī)者認(rèn)可。本研究結(jié)果提示醫(yī)護(hù)在應(yīng)用P300分析腦卒中認(rèn)知障礙時，要注視個體實際情況，綜合分析患者P300電位變化的差異，指導(dǎo)早期進(jìn)行認(rèn)知功能的干預(yù)性治療，具有重要的臨床意義。

4參考文霞

1趙雅寧，高錦云，郭霞，等.不同梗塞部位腦卒中患者的執(zhí)行功能與記憶功能〔J〕.中華物理與康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012;34(3):205-7.

2Tom Manly,Kari Hawkins,Jon Evans,etal.Rehabilitation of executive function facilitation of effective goal management on complete tasks using periodic auditory alerts〔J〕.Neuropsychologia,2002;40:271-81.

3Panza F，Dintrono A，Colacicco AM，etal.Current epidemiology of mild impairment and other predementia syndroms〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry，2005;13(8):633-44.

4全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點(1995)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):378-80.

5江波，陳玉妹，孟曉落，等．血管性認(rèn)知功能障礙神經(jīng)心理及事件相關(guān)電位的研究〔J〕 ．中華老年心腦血管病雜志，2010;12(2):145-7．

6林彬，錢若兵，傅先，等.海洛因成癮者沖動行為的事件相關(guān)電位p300研究〔J〕 ．中華行為與腦科學(xué)雜志，2012;23(3):235-40.

6周波，王煒，王魯寧，等.老年人認(rèn)知功能與年齡及受教育程度的關(guān)系〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007;23(1):117-8.

7Winter B,Breitenstein C,Mooren F,etal.High impact running improves learning〔J〕.Neurobiol Learn Mem,2007;87(4):597-609.

8Xu G Liu X，Yin Q，etal．Alcohol consumption and transition of mild cognitive impairment to dementia〔J〕．Psychiat Clin Neurosci,2009;63(1):43-9.

9孫海軍，梁淑娟.受教育程度對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2007;87(4):597-609.

10戴偉川，陳峻嚴(yán)，高宏志，等.額葉底部腦挫裂傷患者認(rèn)知功能障礙特征及其機(jī)制的初步研究〔J〕.中華神經(jīng)科雜志,2010;43(5):345-50.

11王世雁，鞏尊科，陳偉，等.腦卒中患者p300與洛文斯頓認(rèn)知評定量表相關(guān)性研究〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011;11(7):518-25.

12Li Y Wang LQ,Hu Y.Localizing p300 generators in high-density event-related potential with fMRI〔J〕．Med Sci Monit，2009;15:47-53．

13Pauline Maillard,Sudha Seshadri,Alexa Beiser，etal.Effects of systolic blood pressure on white-matter integrity in young adults in the Framingham Heart Study:a cross-sectional study 〔J〕.Lancet Neurol，2012;11(12):1039-47.

14劉忠玲，李華.高血壓患者大腦認(rèn)知功能與MoCA及P300的相關(guān)性研究〔J〕.臨床心血管病雜志，2013;29(2):126-9.

〔2014-06-25修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：王紅陽(1958-)，女，醫(yī)學(xué)博士，碩士，主要從事腦血管疾病基礎(chǔ)與臨床研究。

〔中圖分類號〕R743.3

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0836-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.030