苗　潤(rùn)　李萬根　麥坤儀　張　彤　陳　澍　熊玉冰　劉冬年　黃偉文

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東　廣州　510260)

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老年2型糖尿病患者血糖控制情況及影響因素

苗潤(rùn)李萬根麥坤儀張彤1陳澍熊玉冰劉冬年黃偉文

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州510260)

〔摘要〕目的了解老年2型糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbA1c)達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀及其影響因素。方法采用橫斷面調(diào)查方法，收集223例老年2型糖尿病患者臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，評(píng)估 HbA1c<7.0%的達(dá)標(biāo)率,分析其影響因素。結(jié)果平均年齡(69.9±6.8)歲，HbA1c為(7.2±1.5)%，HbA1c<7.0%患者占59.2%?？崭寡?FPG)<7.2 mmol/L占59.2%，餐后2 h血糖(2 h PG)<10.0 mmol/L占45.3%，其中FPG<7.2 mmol/L或2 h PG<10.0 mmol/L患者中HbA1c<7.0%的比例均超過80%。按年齡60~69歲、70~79歲、≥80歲分組，HbA1c、FPG、2 h PG組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按治療方案分組，其中單藥治療患者占23.3%，兩藥聯(lián)用占39.5%，三藥聯(lián)用占28.3%，加用胰島素治療患者占8.9%。各組間HbA1c、FPG、2 h PG差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著治療方案升級(jí)，HbA1c<7.0%的患者比例從84.6%降至30.0%。結(jié)論老年2型糖尿病患者年齡對(duì)血糖達(dá)標(biāo)率影響不大。病程早期選擇合適的治療方案可以達(dá)到血糖的良好控制。當(dāng)采用多種藥物或胰島素治療，HbA1c仍不達(dá)標(biāo)時(shí)需要注意可能存在惡化的餐后血糖。

〔關(guān)鍵詞〕2型糖尿病；糖化血紅蛋白

1南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

第一作者：苗潤(rùn)(1987-)，女，碩士，主要從事2型糖尿病心血管并發(fā)癥研究。

控制糖化血紅蛋白(HbA1c)達(dá)標(biāo)是延緩及降低糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的有效途徑〔1，2〕。國(guó)際上多個(gè)糖尿病指南把HbA1c<7.0%作為糖尿病獲得理想控制的標(biāo)準(zhǔn),但老年患者常伴多種慢性疾病，一旦發(fā)生低血糖，老年人的反應(yīng)能力下降，可能造成嚴(yán)重危害。本研究分析影響2型糖尿病老年患者血糖控制的因素。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象2013年3～5月我院和南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科專家門診就診的老年2型糖尿病患者223例，男114例,女109例,年齡(69.9±6.8)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(24.8±3.1)kg/m2，HbA1c為(7.2±1.5)%，空腹血糖(FPG)(7.5±2.4)mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)(10.9±4.1)mmol/L。按1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程至少半年以上，口服降糖藥物(OHA)或加用胰島素治療。治療用藥劑量及類型在研究前至少3個(gè)月內(nèi)都沒有改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新診斷的2型糖尿病或者首次接受糖尿病治療的患者；②1型糖尿病患者；③未規(guī)律服用藥物的2型糖尿病患者；④貧血及低蛋白血癥患者；⑤3個(gè)月內(nèi)有糖尿病急性并發(fā)癥及嚴(yán)重感染性疾患患者等。

1.2研究方法收集患者身高、體重、年齡等指標(biāo)及治療方案〔磺脲類，格列奈類，雙胍類，胰島素增敏劑類，糖苷酶抑制劑類，二肽基肽酶(DPP)Ⅳ抑制劑類，胰島素〕，測(cè)定FPG、2 h PG及HbA1c?；颊逨PG及2 h PG為檢測(cè)HbA1c前3個(gè)月內(nèi)平均指尖血糖，血糖檢測(cè)使用拜安捷血糖儀(拜耳公司)測(cè)定，HbA1c的檢測(cè)使用高壓液相色譜儀(羅氏公司)測(cè)定，并計(jì)算BMI。

1.3分組根據(jù)患者年齡分為60~69歲、70~79歲、≥80歲三組。根據(jù)治療方案分為四組，服用一種OHA組(A組)52例；兩種OHA組(B組)88例；三種OHA組(C組)63例；胰島素加OHA組(D組)20例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行方差分析。

2結(jié)果

2.1血糖達(dá)標(biāo)情況HbA1c<7.0%患者共132例；FPG<7.2 mmol/L患者共132例；2 h PG<10.0 mmol/L患者共101例。其中FPG<7.2 mmol/L患者中 HbA1c<7.0%的比例為83.3%；2 h PG<10.0 mmol/L患者中 HbA1c<7.0%的比例為82.2%。

2.2不同年齡階段血糖控制情況隨著年齡增加,HbA1c、FPG和2 h PG組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.551、0.644、0.280)。見表1。

2.3不同治療方案血糖控制情況HbA1c、2 h PG在A組與其他三組比較差異均顯著(P均<0.05)，B組與C、D組比較差異均顯著(P均<0.05)，而C組和D組比較差異不顯著(P>0.05)。FPG在A組與B組差異顯著(P<0.05)，而與C組和D組差異不顯著(P>0.05)，B組與C、D組差異均顯著(P均<0.05)，而C組和D組比較差異不顯著(P>0.05)。見表2。

表1　不同年齡階段血糖控制情況±s)

表2　不同治療方案血糖控制情況±s)

1)與A組相比：P<0.05,2)與B組相比：P<0.05

2.4治療方案對(duì)HbA1c達(dá)標(biāo)的影響A組HbA1c<7.0%患者44例(84.6%)，B組63例(71.6%)，C組19例(30.2%)，D組6例(30.0%)。 隨著用藥種類的增加，HbA1c達(dá)標(biāo)率逐漸下降。

3討論

老年人常伴多種慢性疾病，存在肝糖原儲(chǔ)備不足及升血糖激素代償缺陷，低血糖發(fā)生率及嚴(yán)重低血糖事件增加，對(duì)治療耐受性差；且自主神經(jīng)興奮性下降，易出現(xiàn)無癥狀性低血糖。一旦發(fā)生低血糖，老年人的反應(yīng)能力下降，可能造成嚴(yán)重危害。2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、并發(fā)癥等不同而異。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)建議，對(duì)于機(jī)體功能和認(rèn)知功能良好、預(yù)期壽命較長(zhǎng)老年人，糖尿病治療目標(biāo)應(yīng)參照年輕人(HbA1c<7%),而對(duì)于有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短及合并心血管疾病和嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者的血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬，推薦門診患者將FPG<7.0 mmol/L、隨機(jī)血糖<10～11.1 mmol/L作為控制目標(biāo)〔3〕。歐洲老年糖尿病工作小組對(duì)身體功能較差老年人的血糖控制目標(biāo)放寬為HbA1c<8%〔4〕。

本調(diào)查達(dá)標(biāo)率較紀(jì)立農(nóng)等〔5〕調(diào)查結(jié)果高，考慮可能與入選患者均在三級(jí)醫(yī)院糖尿病治療中心專家門診診療、依從性較好有關(guān)。本研究結(jié)果提示FPG及2 h PG任何一個(gè)達(dá)標(biāo)均有助于HbA1c的達(dá)標(biāo)，老年患者年齡因素對(duì)血糖的達(dá)標(biāo)影響不大。

糖尿病治療是包括糖尿病教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物和自我監(jiān)測(cè)的綜合治療，其中藥物治療大多以口服治療藥物為主，傳統(tǒng)治療為階梯性上升，然而本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)隨著治療方案加強(qiáng)，HbA1c達(dá)標(biāo)率卻逐漸下降。Khattab等〔6〕也發(fā)現(xiàn)較強(qiáng)的治療方案未能達(dá)到血糖的良好控制。Goudswaard等〔7〕研究也顯示依靠單藥或雙藥控制血糖的患者較口服多種降糖藥和使用胰島素降糖的患者相比，HbAlc控制的要理想。分析原因可能體現(xiàn)了2型糖尿病漸進(jìn)性的疾病特征，隨著病程延長(zhǎng)，疾病進(jìn)展，β細(xì)胞衰退，血糖調(diào)節(jié)能力差、控制難度也隨之增加。病程較長(zhǎng)時(shí)，胰島素治療可能會(huì)變成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施。

本研究中B組中多以二甲雙胍聯(lián)合磺脲類、格列奈類藥物或α-糖苷酶抑制劑類藥物，C組多以磺脲類、格列奈類藥物與α-糖苷酶抑制劑類藥物加用噻唑烷二酮類藥物或雙胍類藥物，胰島素加OHA組多為長(zhǎng)效胰島素加α-糖苷酶抑制劑、格列奈類藥物。本文提示隨著病情進(jìn)展，餐后血糖惡化嚴(yán)重，藥物控制較為困難，控制餐后血糖藥物在一定病情下效果不佳。

綜上，老年2型糖尿病患者早期采取積極靈活的治療方案，可將血糖水平控制在理想范圍。但隨著治療方案升級(jí)，血糖控制越來越困難，服用多種降糖藥物血糖仍不達(dá)標(biāo)者，更要注意惡化的餐后血糖。

4參考文獻(xiàn)

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〔2014-12-25修回〕

(編輯安冉冉/杜娟)

通訊作者：李萬根(1966-)，男，主任醫(yī)師，主要從事2型糖尿病研究。

〔中圖分類號(hào)〕R587.1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)04-0828-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.026