張龍

（會(huì)寧縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅會(huì)寧730799）

常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)與腦室鏡輔助在高血壓性腦出血患者治療中的療效比較

張龍

（會(huì)寧縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅會(huì)寧730799）

目的 為了提高高血壓性腦出血患者的治療效果并減少并發(fā)癥的發(fā)生率，探討和研究常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)與腦室鏡輔助兩種治療方案的優(yōu)劣。方法 按照隨機(jī)數(shù)字表的方法選取76例于2014年1月至2016年1月因高血壓性腦出血來(lái)我院就診的患者作為研究對(duì)象并應(yīng)用抽簽的方法分為試驗(yàn)組28例和對(duì)照組48例，對(duì)照組所有患者常規(guī)實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)進(jìn)行治療，而試驗(yàn)組患者則應(yīng)用腦室鏡輔助治療，比較不同治療方案的療效以及手術(shù)情況差異。結(jié)果 經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者均取得一定臨床療效，且對(duì)照組患者的感染及并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于試驗(yàn)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者的手術(shù)情況明顯低于試驗(yàn)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 高血壓性腦出血患者選取常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)與腦室鏡輔助兩種治療方案均能取得一定的效果，但腦室鏡輔助治療方案具有損傷小、能夠減少死亡率的優(yōu)點(diǎn)，可作為首選，而出血量較大的患者仍將常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)作為主要治療方案。

高血壓性腦出血；腦室鏡；開(kāi)顱手術(shù)；療效

高血壓性腦出血（HIGH）屬于臨床常見(jiàn)的急癥，死亡率在腦卒中中可達(dá)50%左右，其中又以基底節(jié)出血發(fā)生率最高，大約在70%左右，是造成腦出血致死致殘的主要原因[1-3]。近年來(lái)隨著我國(guó)微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)以及神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和完善，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)正逐步成為腦出血的主要治療方法。通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療能夠直視腦出血的部位，達(dá)到創(chuàng)傷小、清除血腫徹底的目的[4-5]。為了提高高血壓性腦出血患者的治療效果，我院對(duì)部分就診的高血壓性腦出血患者分別采取常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)與腦室鏡輔助治療，分別取得不同的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采取隨機(jī)數(shù)字表的方法選取76例于2014年1月至2016年1月因高血壓性腦出血來(lái)我院就診的患者作為研究對(duì)象并應(yīng)用抽簽的方法分為試驗(yàn)組28例和對(duì)照組48例，所有入組患者都具有高血壓病史并確診為高血壓性腦出血疾病，且顱腦CT病灶顯示清晰。試驗(yàn)組的28例其中男15例，女13例；患者年齡50～85歲，平均年齡（55.5± 6.5）歲；出血量20～95 mL，平均（30.3±4.5）mL。對(duì)照組的48例男24例，女24例；患者年齡45～80歲，平均年齡（56.5±6.8）歲；出血量30～105 mL，平均（30.5±4.5）mL。各組患者的年齡、出血量等一般資料差異比較不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：對(duì)照組采取常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)的治療方案，麻醉方式選取全身麻醉，從額顳部皮膚做切口，然后分離皮膚、肌肉，充分止血后牽引開(kāi)皮瓣并應(yīng)用銑刀做一長(zhǎng)約8 cm的骨窗，將硬膜懸吊，并呈放射狀將硬腦膜剪開(kāi)。通常選取外側(cè)裂作為入路進(jìn)行腦穿刺血腫定位和深度探測(cè)，將腦實(shí)質(zhì)切開(kāi)并進(jìn)入到血腫腔，然后應(yīng)用棉片將腦造瘺通道壁覆蓋并拉開(kāi)，在可視范圍內(nèi)進(jìn)行血腫清除，腔內(nèi)的出血點(diǎn)應(yīng)用電凝刀止血并給予止血紗布覆蓋，置引流管。腦疝患者通常將骨瓣清除并實(shí)施氣管切開(kāi)，進(jìn)入到腦室的患者則通常給予側(cè)腦室鉆孔引流，在復(fù)查顱腦CT顯示血腫清除理想后兩天內(nèi)拔除引流管。

試驗(yàn)組患者則采取腦室鏡輔助治療，具體為患者給予基礎(chǔ)加局部麻醉，以血腫最厚層面作為靶點(diǎn)，實(shí)施定位并做4 cm左右縱向切口，分離皮膚、肌肉和骨膜，將切口撐開(kāi)并給予止血，在顱骨上鉆孔并擴(kuò)大骨窗約3 cm，實(shí)施硬腦膜切開(kāi)并電凝表面出血點(diǎn)，應(yīng)用腦針進(jìn)行血腫探測(cè)并將腦皮層切開(kāi)約2cm，然后順著穿刺針道緩慢的將德國(guó)諾道夫公司生產(chǎn)的硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡置入，通過(guò)內(nèi)鏡直視下將腦內(nèi)血腫清除干凈。進(jìn)入血腫腔后在直視下清除血凝塊并借助內(nèi)鏡的光源和顯像系統(tǒng)進(jìn)行放大顯示，通過(guò)內(nèi)鏡引導(dǎo)緩慢將血凝塊吸出并進(jìn)行止血。應(yīng)用37°的生理鹽水進(jìn)行沖洗和吸引，以保持手術(shù)視野的清晰。對(duì)于體積較大的血塊為防止再出血可給予保留。術(shù)后在血腫腔內(nèi)放置引流管并引流對(duì)側(cè)側(cè)腦室。術(shù)后給予降壓藥物口服，保持血壓穩(wěn)定。

1.3 評(píng)價(jià)方法[6]：詳細(xì)記錄兩組患者的手術(shù)情況，包括皮膚切口長(zhǎng)度、骨窗長(zhǎng)度以及術(shù)中失血量。記錄兩組患者死亡例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)以及感染例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較組間差異用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后感染、死亡及并發(fā)癥對(duì)比分析：經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者均取得一定臨床療效，但感染及并發(fā)癥的發(fā)生率情況，對(duì)照組患者高于試驗(yàn)組患者，兩組差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后感染、死亡及并發(fā)癥情況對(duì)比 [n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比分析：研究表明，對(duì)照組組患者的手術(shù)情況明顯低于試驗(yàn)組患者，兩組患者差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者手術(shù)情況對(duì)比 （±s）

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者手術(shù)情況對(duì)比 （±s）

失血量（mL）試驗(yàn)組 28 4.09±0.60 2.38±0.79 34.51±56.04對(duì)照組 48 12.58±3.21 12.11±2.88 89.01±45.68 t值 7.40 11.66 21.35 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 皮膚切口長(zhǎng)度（cm）骨窗長(zhǎng)度（cm）

3 討論

高血壓腦出血屬于心腦血管疾病中死亡率和致殘率較高的疾病，預(yù)后相對(duì)較差。腦出血后患者在發(fā)病后產(chǎn)生對(duì)腦組織有直接破壞作用的占位效應(yīng)，與此同時(shí)還造成腦水腫和腦組織的缺血，使顱內(nèi)壓不斷增加，因此發(fā)病后必須及時(shí)給予外科手術(shù)進(jìn)行治療。目的是將血腫清除減少腦內(nèi)占位效應(yīng)，緩解局部缺血并提高腦灌注壓，同時(shí)減少各種毒性物質(zhì)誘發(fā)的一系列繼發(fā)性病理?yè)p害，提高療效并增加患者的預(yù)后[7-10]。此次研究顯示且試驗(yàn)組患者的感染及并發(fā)癥的發(fā)生率分別為14.29%、21.42%和對(duì)照組相比，顯著低于對(duì)照組37.50%、54.17%，且試驗(yàn)組患者的皮膚切口長(zhǎng)度（4.09±0.60）、骨窗長(zhǎng)度（2.38±0.79）以及失血量（34.51±56.04）等手術(shù)情況也明顯優(yōu)于對(duì)照組患者（12.58±3.21）、（12.11± 2.88）、（89.01±45.68），兩組差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)損傷比較大并且容易合并各種并發(fā)癥，腦水腫反應(yīng)較重。大量臨床研究報(bào)道顯示應(yīng)用腦室鏡輔助治療能夠明顯增患者的預(yù)后[11]。腦室鏡在手術(shù)過(guò)程中能夠提高較好的視野，充分暴露和顯示深部結(jié)構(gòu)以及血腫的死角，有利于在直視下完成各項(xiàng)手術(shù)操作，直達(dá)血腫部位，將血腫徹底清除并同時(shí)給予止血，提高了手術(shù)效率以及血腫的清除效果，減少各種繼發(fā)性病理生理?yè)p害。常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)雖然可以減少腦內(nèi)占位效應(yīng)、改善組織缺血狀況以及能夠?qū)υ斐衫^發(fā)性腦損害的毒性物質(zhì)進(jìn)行清除，將血腫帶來(lái)的損傷減小到最輕，但其缺陷是對(duì)腦組織損傷較大。國(guó)內(nèi)治療高血壓腦出血主要應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)清除顱內(nèi)血腫與去骨瓣減壓術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)，而腦室鏡輔助治療與傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)相比屬于微創(chuàng)血腫清除術(shù)，腦室鏡輔助治療存在自身優(yōu)勢(shì)：腦室鏡輔助照明良好，便于術(shù)中對(duì)腔內(nèi)死角血腫的發(fā)現(xiàn)及清除，對(duì)于小的出血點(diǎn)能夠及時(shí)鎖定；定位精準(zhǔn)，能夠?qū)ρ[區(qū)與正常腦組織做到準(zhǔn)確區(qū)分；分辨率高，能夠避免腦部再次損傷和造成新的出血點(diǎn)，增加了手術(shù)的安全性；能夠?qū)顒?dòng)性出血血管準(zhǔn)確電凝，方便止血；在退出腦室鏡時(shí)，能發(fā)現(xiàn)穿刺道的出血并進(jìn)行處理，減少術(shù)后出血等并發(fā)癥；利用腦室鏡清除腦內(nèi)血腫可以大大降低病死率和致殘率，與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)相比更好的促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。有研究表明，清除顱內(nèi)血腫還有助于降低高血壓腦出血患者血腫崩降產(chǎn)物對(duì)正常腦組織的損害，患者高血壓腦出血發(fā)生后2～3 h會(huì)形成血腫，血腫形成以后一般情況下不再繼續(xù)增大。發(fā)生高血壓腦出血后，顱內(nèi)壓的增高有局部的止血作用，而如果超早期的進(jìn)行手術(shù)對(duì)于術(shù)后再出血的幾率將會(huì)增加，因此在病情無(wú)明顯惡化情況下，手術(shù)應(yīng)在出血6 h以后進(jìn)行。同時(shí)，通過(guò)腦室鏡輔助治療高血壓腦出血值得注意的是：血腫的清除操作盡量在血腫腔內(nèi)進(jìn)行，避免產(chǎn)生新的出血；對(duì)于破入腦室的血腫應(yīng)加做腦室外引流術(shù)，以防急性梗阻性腦積水的出現(xiàn)，而且對(duì)于術(shù)后血腫腔置管位置不良的情況仍然能夠起到引流的作用；重視術(shù)后處理，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生，控制患者術(shù)后血壓，防止再出血的現(xiàn)象發(fā)生。

綜上所述，腦室鏡輔助治療方案和常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)明顯，尤其是減少各種并發(fā)癥及感染發(fā)生率方面，值得臨床應(yīng)用。但是前提要求術(shù)者能夠熟練掌握各種操作技術(shù)，因此必須提前開(kāi)展培訓(xùn)和進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

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R544.1

B 學(xué)科分類代碼： 32027

1001-8131（2016）05-0555-03

2016－04－19