周春山 張?jiān)谌?/p>

（江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇淮安223300）

多種影像學(xué)技術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值

周春山 張?jiān)谌?/p>

（江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇淮安223300）

目的 評價(jià)普通X線、多層螺旋CT（MSCT）三維重建和MRI在脛骨平臺(tái)骨折診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 收集我院脛骨平臺(tái)骨折患者37例，全部患者均行膝關(guān)節(jié)DR正側(cè)位、MSCT三維重建和MRI檢查，對其影像資料進(jìn)行匯總分析。結(jié)果 DR漏診4例，分型錯(cuò)誤2例；MSCT三維重建1例未見明確骨折線，而造成分型錯(cuò)誤；MRI分型均與術(shù)后分型一致，但對于顯示交叉韌帶附著點(diǎn)撕脫骨折、骨折粉碎程度及碎骨塊移位情況，DR與MRI沒有MSCT三維重建滿意；所有病例MRI顯示均合并有不同程度的膝關(guān)節(jié)損傷，其中骨挫傷26例，關(guān)節(jié)軟骨損傷33例，半月板損傷27例，前交韌帶損傷24例，后交韌帶損傷14例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷19例，外側(cè)副韌帶損傷9例，髕韌帶損傷7例，關(guān)節(jié)囊積液35例。結(jié)論 普通X線、MSCT三維重建和MRI等多種影像學(xué)檢查技術(shù)結(jié)合應(yīng)用，既能提高脛骨平臺(tái)骨折診斷及分型，又能對關(guān)節(jié)軟骨、半月板、肌腱韌帶等軟組織損傷情況做出判斷，完善對膝關(guān)節(jié)損傷情況了解，為臨床制定治療方案和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要意義。

脛骨平臺(tái)骨折；X射線平片；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；磁共振

脛骨平臺(tái)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由于間接或直接暴力引起，骨折的表現(xiàn)復(fù)雜多變，同時(shí)多伴有關(guān)節(jié)軟骨、半月板、肌腱韌帶等軟組織損傷，給治療帶來很大的難度[1-2]。精確的影像學(xué)診斷為臨床制定治療方案和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要的指導(dǎo)價(jià)值[3]。收集我院2014年6月至2015年6月間具有完整影像資料的脛骨平臺(tái)骨折患者37例，根據(jù)普通X線、MSCT三維重建和MRI圖像對脛骨平臺(tái)骨折診斷和分型，綜合分析多種影像學(xué)檢查結(jié)果，探討多種影像學(xué)技術(shù)對脛骨平臺(tái)骨折診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組37例患者中男22例，女15例；年齡17～82歲，平均年齡47.9歲；左側(cè)20例，右側(cè)17例。所有患者均行膝關(guān)節(jié)DR正側(cè)位、MSCT三維重建和MRI檢查。

1.2 檢查方法：DR使用Philips DR攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。CT掃描并三維重建：使用Philips Brilliance64層螺旋CT機(jī)，掃描范圍以膝關(guān)節(jié)間隙為中心，包括髕骨上緣及脛腓骨上端，一次性容積掃描，掃描參數(shù)：120KV，200mAs，螺距0.938，重建層厚1.0mm，層間距0.5mm，距陣512×512，骨算法重建，在工作站進(jìn)行MPR、MIP及VR等后處理技術(shù)，顯示脛骨平臺(tái)骨折部位、劈裂和塌陷程度。MRI檢查：所有患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)同期采用Philips Achiva 1.5T超導(dǎo)磁共振儀，使用相控關(guān)節(jié)表面線圈；掃描參數(shù)：SE T1WI（TR/TE=500/17ms）、FFE T2WI（TR/TE=398/ 13.8ms）、T2WI SPAIR（TR/TE=3650/60ms）、PDWI SPAIR（TR/TE=2999/30ms），常規(guī)矢狀位、冠狀位及軸位掃描，層厚3mm，層間距1mm，矩陣256×256。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)：明確外傷史，膝關(guān)節(jié)腫痛，局部壓痛明顯，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)困難等；②影像學(xué)表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)DR正側(cè)位片初步診斷并分型；膝關(guān)節(jié)MSCT平掃加三維重建進(jìn)一步確定診斷并分型；膝關(guān)節(jié)MRI完善診斷及分型，并進(jìn)一步明確骨挫傷、關(guān)節(jié)軟骨、半月板、肌腱韌帶等軟組織損傷。

1.4 診斷分型：由兩位高年資影像學(xué)醫(yī)師共同分析，依據(jù)膝關(guān)節(jié)DR、MSCT三維重建和MRI圖像，對脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行分型，并判斷關(guān)節(jié)軟骨、半月板、肌腱韌帶等軟組織損傷情況。按目前臨床最常用的Schatzher分型[4]，將脛骨平臺(tái)骨折分為6型：Ⅰ型是外側(cè)平臺(tái)劈裂型，Ⅱ型是外側(cè)平臺(tái)劈裂合并塌陷型，Ⅲ型是外側(cè)平臺(tái)塌陷型，Ⅳ型是內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂或（和）塌陷型，Ⅴ型是雙側(cè)平臺(tái)劈裂或（和）塌陷型，Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，伴有干骺端和骨干分離。

2 結(jié)果

2.1 脛骨平臺(tái)骨折DR、MSCT三維重建和MRI分型：DR漏診4例，其中Ⅰ型骨折1例，Ⅱ型骨折2例，Ⅲ型骨折1例；1例Ⅱ型骨折誤判為Ⅰ型骨折，1例Ⅴ型骨折誤判為Ⅱ型骨折。MSCT三維重建1例Ⅱ型骨折未見明確骨折線誤判為Ⅲ型骨折，MRI不僅能夠顯示脛骨平臺(tái)塌陷，同時(shí)T1WI及SPAIR可見骨折線。MRI分型均與術(shù)后分型一致，但對于顯示交叉韌帶附著點(diǎn)撕脫骨折、骨折粉碎程度及碎骨塊移位情況，DR與MRI不及MSCT三維重建滿意，詳見表1。

表1 37例脛骨平臺(tái)骨折X線片、MSCT和MRI的骨折分型診斷

2.2 脛骨平臺(tái)骨折均合并膝關(guān)節(jié)損傷MRI表現(xiàn)：其中合并骨挫傷26例，關(guān)節(jié)軟骨損傷33例，半月板損傷27例，前交韌帶損傷24例，后交韌帶損傷14例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷19例，外側(cè)副韌帶損傷9例，髕韌帶損傷7例，關(guān)節(jié)囊積液（血、脂）35例，詳見表2。

表2 37例脛骨平臺(tái)骨折合并膝關(guān)節(jié)損傷MRI診斷

3 討論

普通X線檢查是脛骨平臺(tái)骨折最基本又簡單的方式，而且能在最短的時(shí)間內(nèi)獲得膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，對于單純簡單的脛骨平臺(tái)骨折診斷比較直觀，而且最常用的Schatzher分型就是以X線平片為主要依據(jù)。此外，目前絕大多數(shù)常用的脛骨平臺(tái)骨折分型都是以平片為基礎(chǔ)，如Moore分型和AO/AO分型[5]，有利于急診診斷及術(shù)前分型，是常規(guī)首選的檢查方法。然而脛骨平臺(tái)是不規(guī)則的曲面結(jié)構(gòu)，骨塊相互重疊及形態(tài)各異，X線平片難以準(zhǔn)確地顯示骨折部位、類型及關(guān)節(jié)塌陷和骨塊移位情況，特別是平臺(tái)后緣的小骨塊塌陷骨折和無明顯移位的裂隙性、隱匿性骨折。

通過MSCT三維重建，使得醫(yī)師可以全面了解骨折情況，明確脛骨平臺(tái)骨折的部位、類型、粉碎程度、移位情況以及骨折線走向，尤其可以準(zhǔn)確地測量平臺(tái)塌陷范圍和程度，彌補(bǔ)了X線平片因骨質(zhì)結(jié)構(gòu)重疊在二維圖像上骨折顯示不清所導(dǎo)致的可疑骨折、分型不準(zhǔn)以及漏診。

脛骨平臺(tái)骨折不僅僅是骨骼的創(chuàng)傷，常常涉及到膝關(guān)節(jié)面、周圍軟組織及其他穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)等。根據(jù)損傷的部位和程度差異分為骨挫傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨軟骨損傷、骨折、半月板和肌腱韌帶等軟組織損傷。全面了解膝關(guān)節(jié)損傷情況，對制定治療方案和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有極其重要的意義。MRI具有無創(chuàng)傷、多序列、多方位成像的優(yōu)點(diǎn)，能有效地顯示關(guān)節(jié)的骨質(zhì)、軟骨、半月板和肌腱韌帶等組織情況，尤其對于骨挫傷、微小骨折以及肌腱等軟組織損傷等診斷具明顯優(yōu)勢[7]，在骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性病變影像診斷中得到廣泛應(yīng)用。但是MRI對骨骼骨折的顯示不及X線平片及MSCT三維重建直觀，主要表現(xiàn)在骨折斷端顯影不明顯；對于交叉韌帶附著點(diǎn)撕脫骨折、骨折粉碎程度及碎骨塊移位情況顯示，不及MSCT三維重建準(zhǔn)確，而且檢查費(fèi)用相對較高。

由于脛骨平臺(tái)骨折復(fù)雜性，X線平片檢查難以全面顯示骨折情況，導(dǎo)致誤診及漏診率較高，但X線平片簡單快捷，仍作為臨床常規(guī)檢查。MSCT平掃加三維重建可見全面地了解脛骨平臺(tái)骨折情況，有效地提高了骨折的診斷和分型符合率，但MSCT不能完善對膝關(guān)節(jié)損傷情況了解，結(jié)合MRI檢查既能清晰顯示脛骨平臺(tái)骨折情況，又可以了解膝關(guān)節(jié)微小骨折、軟骨、半月板、肌腱韌帶等損傷情況。從X線平片到MSCT三維重建和MRI影像學(xué)檢查，是一個(gè)不斷優(yōu)化的過程，進(jìn)一步豐富了基于X線平片表現(xiàn)的脛骨平臺(tái)骨折Schatzher分型，三者影像學(xué)技術(shù)結(jié)合應(yīng)用，有助于提高脛骨平臺(tái)骨折診斷與分型的準(zhǔn)確性，完善對膝關(guān)節(jié)損傷情況了解，為臨床制定合理的治療方案和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要的意義。

［1］ 黃公怡，劉長貴.現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué)［M］.北京：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007：331.

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［3］ 周慶華.MSCT和MRI對脛骨平臺(tái)骨折的臨床診斷價(jià)值［J］.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014，20（3）：48-51.

［4］ Schatzker J，McBroom R，Bruce D．The tibial plateau fractures：the Toronto experience［J］．Clin Orthop Relat Res，1979，138：94-104．

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The Application Value of Various Imaging Methods in Tibial Plateau Fractures Diagnosis

Zhou Chunshan Zhang Zairen
（Huaian City Huaiyin Hospital，Huaian 223300，China）

ObjectiveEvaluate the clinical application value of X-ray，MSCT three-dimensional reconstruction and MRI in tibial plateau fractures diagnosis.MethodsCollect 37 tibial plateau fractures patients in our hospital，and analyze the imaging information by DR knee joint AP&LAT，MSCT three-dimensional reconstruction and MRI.Results There are 4 missed diagnosis and 2 typing error by DR；1 typing error by inconspicuous fracture line by MSCT three-dimensional reconstruction；MRI typing is identical with postoperative typing，however MSCT three-dimensional reconstruction is better than DR and MRI in view of cruciate ligament avulsion fracture，degree of fracture，broken bone block displacement；for all the cases，MRI shows that all patients had different degree of knee injury，including 26 bone bruise，33 articular cartilage injury，27 meniscus injury，24 anterior ligament injury，14 posterior ligament injury，19 medial collateral ligament injury，9 lateral collateral ligament injury，7 patellar ligament injury，35 joint effusion.ConclusionThe combining application of X-ray，MSCT three-dimensional reconstruction and MRI will not only improve the diagnosis and typing of tibial plateau fracture，but also judge soft tissue injury of articular cartilage，meniscus，tendon and ligament which has great significance to make the clinical treatment plan and the recovery of knee joint function.

Tibial plateau fractures；X-ray；Body section radiography；X-ray computer；MRI

R445

A 學(xué)科分類代碼： 32011

1001-8131（2016）05-0525-03

2016-05-23