◆戴 偉

2015年中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議提出:認(rèn)識新常態(tài)、適應(yīng)新常態(tài)、引領(lǐng)新常態(tài)，是當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的大邏輯。今年7月8日，習(xí)近平總書記在京主持召開經(jīng)濟(jì)形勢專家座談會(huì)，他再次指出，當(dāng)前經(jīng)濟(jì)運(yùn)行基本平穩(wěn)，符合預(yù)期和中央對經(jīng)濟(jì)形勢的判斷。我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)的特征更加明顯，必須堅(jiān)定信心、增強(qiáng)定力，堅(jiān)定不移推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，培育新的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化新的發(fā)展動(dòng)力。面對經(jīng)濟(jì)增速放緩，醫(yī)?；鸬闹С鲈龇掷m(xù)大于收入增幅的前提下，要確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展，必須認(rèn)清形勢，主動(dòng)作為，找準(zhǔn)工作的目標(biāo)和方向。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的總格局和大趨勢

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要責(zé)任:既要確?；鸬氖罩胶?，又要讓參保人有獲得感（即實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到70%左右）。

目前，湖北省醫(yī)保的總格局是:五項(xiàng)保險(xiǎn)（職工、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、工傷、生育）年統(tǒng)籌基金（用于參保人住院的基金）征繳總收入為342億元，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總收入?yún)s達(dá)到603億元，數(shù)據(jù)表明，醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷水平最高只能達(dá)到56.7%。如何進(jìn)一步提高參保人員的待遇水平，理論上可選擇的渠道有四條:一是增加醫(yī)保基金收入，讓參保人多繳費(fèi)；二是將醫(yī)保支出范圍縮小，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)“?；尽钡墓δ埽蝗沁M(jìn)一步提升醫(yī)生工作的績效，降低住院率和住院次均費(fèi)用；四是讓參保人少住院或少去大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

所面臨的大趨勢為:基金收入方面，在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)下行壓力加大的情況下，靠企業(yè)和個(gè)人多繳費(fèi)來增加醫(yī)保收入不現(xiàn)實(shí)，而且還有下降的可能。目前參保率已達(dá)到96%，依靠擴(kuò)面征繳增加基金規(guī)模的空間有限；基金支出方面，有些醫(yī)療需求是剛性的，特別是參保人員結(jié)構(gòu)日趨老齡化（全省在職職工與退休人員的比例為2.26:1，低于全國2.7:1的平均水平），醫(yī)?；鸬睦塾?jì)結(jié)余可支付月份數(shù)僅為3.6個(gè)月，遠(yuǎn)低于國家明確的6個(gè)月警戒下線。全省醫(yī)?；鹫媾R前所未有的壓力。

從體制上來講，醫(yī)保制度是我國在經(jīng)濟(jì)高速增長時(shí)期建立起來的，這項(xiàng)制度奠定了一個(gè)刺激消費(fèi)的機(jī)制。而當(dāng)這一機(jī)制真正全方位發(fā)揮作用時(shí)，恰巧我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展又進(jìn)入了下行的狀態(tài)。這種狀況在近幾年內(nèi)是難以改變的。醫(yī)?；饘⑦M(jìn)入一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)期。在這種大趨勢下，醫(yī)保工作的重點(diǎn)將會(huì)從以擴(kuò)面增收為中心，轉(zhuǎn)向以健全管理體制、控制醫(yī)療費(fèi)用的增幅為核心。

二、堅(jiān)持問題導(dǎo)向,健全體制機(jī)制

建立更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障制度，是醫(yī)保經(jīng)辦工作的總目標(biāo)。面對復(fù)雜多變，特別是階段性的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，首先是要健全醫(yī)保的運(yùn)行機(jī)制，包括籌資機(jī)制、分擔(dān)機(jī)制；其次是完善經(jīng)辦服務(wù)體系，確保醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的可及、方便和快捷；第三是確保基金運(yùn)行安全，特別是中長期收支要平衡；第四是內(nèi)外監(jiān)管體系要完備，監(jiān)督防范要嚴(yán)格、及時(shí)、高效，杜絕因失誤失控導(dǎo)致腐敗和欺詐騙保等問題的發(fā)生。

1、依法依規(guī)，強(qiáng)化基金的核定及征繳。在基金的籌集上，要把工作重點(diǎn)放在職工參保擴(kuò)面和對職工工資基數(shù)的核定上。由于職工醫(yī)保繳費(fèi)的額度是居民的7倍多，但二者醫(yī)保待遇卻相差不大，導(dǎo)致部分應(yīng)參加職工醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)向參加居民醫(yī)保。2015年共有40萬在職職工以及51萬靈活就業(yè)人員選擇參加居民醫(yī)保，其人數(shù)占職工醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)的1/10，造成職工醫(yī)保基金流失近27億元；同時(shí)由于各地對工資基數(shù)核定偏低，僅此一項(xiàng)每年基金收入減少近30億元。

2、規(guī)范管理，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。在基金的運(yùn)行中，要把降低住院率、次均費(fèi)用作為對醫(yī)院監(jiān)管的重要指標(biāo)來考核。2013年至2015年，我省的住院率分別為21.53%、22.41%、23.19%，逐年增加；次均費(fèi)用從7850元、8020元上升到8623元，持續(xù)走高。住院率每增加1%，醫(yī)?；饘⒍嘀С?.4億元；次均費(fèi)用每增加100元，醫(yī)?；饘⒍嘀С?.16億元。

3、完善制度，嚴(yán)防欺詐騙保行為發(fā)生。在基金的管理中，要把加強(qiáng)內(nèi)控制度、嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為作為常抓不懈的工作。2015年，湖北省審計(jì)廳在對全省市州區(qū)的醫(yī)保基金審計(jì)時(shí)，發(fā)現(xiàn)了6個(gè)方面18個(gè)類別中存在問題，各地通過全面整改、問責(zé)追責(zé)、堵塞漏洞、建章立制等方式，以鐵的手腕整治了醫(yī)?；鹪谶\(yùn)行和管理中的違紀(jì)違規(guī)行為，處理了違紀(jì)人員226人，其中黨紀(jì)、政紀(jì)處分15人。雖然整改取得了階段性成果，但這項(xiàng)工作應(yīng)當(dāng)是常抓不懈、收尾不收場，始終要以高度的責(zé)任感和緊迫感，切實(shí)保障基金的安全運(yùn)行。

三、堅(jiān)持改革創(chuàng)新,促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展

從湖北省的醫(yī)?；疬\(yùn)行現(xiàn)況來看，醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理仍然存在明顯的短板，主要表現(xiàn)為:個(gè)人賬戶配置不合理，三項(xiàng)保險(xiǎn)報(bào)銷比例設(shè)置不科學(xué)，支付方式比較粗放，對醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)管能力有限等。因此，堅(jiān)持改革創(chuàng)新是推進(jìn)和完善醫(yī)保管理工作的持久動(dòng)力。

1、堅(jiān)持權(quán)利義務(wù)對等，保證公平性。2015年，湖北省職工醫(yī)保人均繳費(fèi)3557元，政策內(nèi)報(bào)銷比例是76.5%，居民醫(yī)保人均繳費(fèi)485元，政策內(nèi)報(bào)銷比例為65%，報(bào)銷比例卻只相差11.5%。且職工通過另外繳費(fèi)才能獲得大額醫(yī)療保險(xiǎn)，而居民不用繳費(fèi)就能獲得大病醫(yī)療保險(xiǎn)，這是許多應(yīng)參加職工醫(yī)保的在職職工和靈活就業(yè)人員轉(zhuǎn)向參加居民醫(yī)保的主要原因。為更好的體現(xiàn)制度的公平性，應(yīng)完善制度的頂層設(shè)計(jì)，增強(qiáng)職工醫(yī)保制度的內(nèi)在吸引力。我們設(shè)想，在職工醫(yī)?，F(xiàn)有政策基礎(chǔ)上，建立二次補(bǔ)償機(jī)制，進(jìn)一步提高發(fā)生災(zāi)難性支出的參保職工的保障水平。這樣職工醫(yī)保從制度的設(shè)計(jì)上會(huì)明顯優(yōu)于居民醫(yī)保。

2、改革個(gè)人賬戶配置模式，開展門診統(tǒng)籌。湖北省個(gè)人賬戶當(dāng)期結(jié)余從去年的15.8億元增加為26.6億元，累計(jì)結(jié)余達(dá)到140.4億元，其根本原因是個(gè)人賬戶配置比例過高，削弱了醫(yī)?；鸬墓矟?jì)能力，影響了統(tǒng)籌基金的運(yùn)行效率和收支平衡。如果將單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶，通過置換，用于開展門診統(tǒng)籌，使之能更好與個(gè)人賬戶應(yīng)有的功能相銜接，以保證個(gè)人賬戶的額度減少后，參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不會(huì)加重。這樣可以從減少個(gè)人賬戶的沉積中，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金的共濟(jì)功能。

3、打造醫(yī)保智能監(jiān)控平臺，遏制過度醫(yī)療。建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控平臺，是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要抓手。建立完善的醫(yī)學(xué)知識庫和監(jiān)控規(guī)則，增強(qiáng)數(shù)據(jù)挖掘分析能力，應(yīng)用大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，來指導(dǎo)我們對醫(yī)療服務(wù)行為的管理。將醫(yī)保對醫(yī)院的管理延伸到對醫(yī)保醫(yī)師的管理，采取處方清單負(fù)面管理，管好醫(yī)生手中的筆，引導(dǎo)醫(yī)生合理用藥、合理施治。

4、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，完善協(xié)議管理。全面推進(jìn)以總額預(yù)算為基礎(chǔ)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等多種付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式支付方式改革，真正發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改基礎(chǔ)性作用的機(jī)制。要將對兩定機(jī)構(gòu)的行政審批管理轉(zhuǎn)向以平等協(xié)商談判為基礎(chǔ)的協(xié)議管理。堅(jiān)持公開透明、公平規(guī)范、有序競爭的原則，通過競爭建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束機(jī)制。

5、配合實(shí)施分級診療制度，構(gòu)建就醫(yī)新秩序。2015年全省職工醫(yī)保54%的參保人員選擇在三甲醫(yī)院住院就診，費(fèi)用支出占總醫(yī)療費(fèi)用的72.6%。從新醫(yī)改開始，國家投資了8000億元用于強(qiáng)基層，很多基層醫(yī)院可以通過醫(yī)聯(lián)體的形式，與大醫(yī)院形成雙向轉(zhuǎn)診的格局。要通過分級診療強(qiáng)化縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能，讓基礎(chǔ)性疾病和慢性病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)消化，讓重癥、疑難性疾病在大型綜合性醫(yī)院診治。如果能將疾病的治療按輕重緩急的程度，分別確定到各自相對應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，建立合理就醫(yī)的新秩序，不僅可以提升醫(yī)療服務(wù)的可及性和便捷性，而且還會(huì)節(jié)約大量的醫(yī)療資源，減少醫(yī)?；鸬闹С?，提高醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬氖褂眯省?/p>