中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會

中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識

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（接上期）

4.藥物治療

(1)總體治療原則：①在選擇降糖藥物時，應優(yōu)先考慮有利于減輕體重或?qū)w重影響中性的藥物；②需要胰島素治療的T2DM合并肥胖患者，建議聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物，如二甲雙胍、胰升糖素樣肽1(glucagon-like peptide-1，GLP-1)受體激動劑(GLP-1RA)、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶4(dipeptidyl peptidase 4，DPP-4)抑制劑等，從而減輕因胰島素劑量過大而引起的體重增加。③體重控制仍不理想者，可短期或長期聯(lián)合使用對糖代謝有改善作用且安全性良好的減肥藥。

(2)常用降糖藥物對血糖、體重的影響：各種降糖藥物的作用機制不同，對體重的影響也存在差異。T2DM合并肥胖患者在選擇降糖藥物時，應兼顧血糖和體重，盡可能選擇降糖效果肯定同時不增加體重的藥物。常用降糖藥物對血糖、體重及內(nèi)臟脂肪的作用見表4。

降糖同時增加體重的藥物有胰島素、噻唑烷二酮類(thiazolidinediones，TZDs)、磺脲類藥物。

胰島素仍是迄今為止最強有效的降糖藥物，胰島素的增重效應呈劑量依賴性和個體差異性，但不同胰島素種類在增重方面有所差異，如基礎胰島素類似物——地特胰島素具有體重增加較少的優(yōu)勢。

TZDs主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖，可使HbA1c下降1.0%～1.5%，引起體重增加(主要為水鈉潴留)。

磺脲類藥物通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平來發(fā)揮降糖作用，可使HbA1c降低1.0%～1.5%；磺脲類藥物也可引起體重增加。

降糖同時減輕或不增加體重的降糖藥物主要有GLP-1受體激動劑、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(sodium-glucose cotransporter-2，SGLT-2)抑制劑。其中，GLP-1受體激動劑可顯著減輕患者體重。

表4 常用降糖藥物對血糖、體重及內(nèi)臟脂肪的作用

GLP-1受體激動劑主要通過激活GLP-1受體發(fā)揮作用，因其降糖作用具有葡萄糖濃度依賴性，因此低血糖發(fā)生率極低。利拉魯肽無論單藥或聯(lián)合治療，均能顯著降低HbA1c 1.1%～1.6%，降低體重1.0～3.2kg，持久地縮小患者腰圍，且基線體重、腰圍值越大，降低體重、縮小腰圍的效果越顯著。LEAD-2研究中，利拉魯肽1.2mg 或1.8mg治療使患者內(nèi)臟脂肪分別減少17.1%和16.4%。另一種GLP-1受體激動劑艾塞那肽，與利拉魯肽頭對頭比較的臨床研究顯示，降糖效果略差，減重效果類似。此外，利拉魯肽(3.0mg/d)在美國、加拿大、歐盟已經(jīng)被正式批準作為減肥藥。

二甲雙胍通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖，被多個國家的糖尿病診治指南推薦為T2DM治療一線用藥。二甲雙胍可降低HbA1c 1.0%～1.5%，減輕體重約1.1kg。

α-糖苷酶抑制劑通過減慢碳水化合物在小腸上部的吸收速度而降低餐后血糖，可以使HbA1c下降0.5%～1.1%，對體重的影響呈中性或輕度減輕體重。

DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4活性減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高，促進葡萄糖依賴的胰島素分泌和抑制胰升糖素分泌，可降低HbA1c 0.4%～1.0%。DPP-4抑制劑對體重的影響呈中性。

SGLT-2抑制劑主要通過減少腎臟對葡萄糖的重吸收、增加葡萄糖排泄而降低血糖水平。SGLT-2抑制劑可使HbA1c降低0.5%～1.0%，同時減輕患者體重(平均減少1.8kg)。由于SGLT-2抑制劑增加尿糖排出，會導致代償性的食欲旺盛，故其減重作用需要配合控制飲食或其他類似手段。

手術治療

對于采取非手術治療后減重或血糖控制效果不理想的T2DM合并肥胖患者，可以考慮手術治療。減重手術可以改善T2DM合并肥胖患者的血糖控制，甚至使部分患者糖尿病“緩解”。手術治療T2DM的前提是患者尚具備足夠的胰島β細胞功能。嚴格選擇患者及適合的手術方式，充分進行術前評估和術前準備，并加強術后隨訪和營養(yǎng)、運動指導，是提高手術治療T2DM有效性和安全性的關鍵。

適應證

1.年齡在18～60歲，一般狀況較好，手術風險較低，經(jīng)生活方式干預和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病患者(HbA1c＞7.0%)。

2.根據(jù)患者的BMI和臨床情況來判斷是否行手術治療：

(1)積極手術：BMI≥32kg/m2，無論是否存在其他合并癥(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血癥、多囊卵巢綜合征、腎功能異常等)；

(2)慎重手術：BMI 28～32kg/m2，至少符合額外的2個代謝綜合征組分，或存在合并癥；

(3)暫不推薦：BMI 25～28kg/m2。如果患者合并腹型肥胖，且至少符合額外的2 個代謝綜合征組分，可酌情提高手術推薦等級。

腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是中重度T2DM合并肥胖的首選術式；胃旁路術(roux-en-Y gastric bypass，RYGB)適用于T2DM病程相對較長、需要減重更多的患者。

禁忌證

1.濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對減重手術的風險、益處、預期后果缺乏理解能力的患者。

2.明確診斷為1型糖尿病的患者。

3.胰島β細胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。

4.外科手術禁忌者。

5.BMI＜25kg/m2。

6.妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病。

血糖和體重監(jiān)測

血糖監(jiān)測

HbA1c反映近2～3個月血糖平均水平，是評價長期血糖控制的金標準，也是指導臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。在治療初期建議每3個月檢測1次，一旦達到治療目標可每6個月檢查一次。

體重監(jiān)測

1.作為一種慢性疾病，為了預防體重再次增加和防治并發(fā)疾病，體重長期監(jiān)測必不可少。

2.有效性評估：建議糖尿病合并肥胖患者體重降幅至少＞3%。采用藥物治療3個月后對療效進行評價：體重下降2%～3%為不顯著；體重下降3%～5%為顯著；體重下降＞5%為非常顯著。

3.在6個月時間達到5%～15%的體重下降；重度肥胖(如BMI＞35kg/m2)可能需要更多(20%或以上)的體重減輕。

4.對于接受手術治療的患者，在術后第1年至少要進行3次門診隨訪，還需要更多的電話或其他方式的隨訪。對于可調(diào)節(jié)胃綁帶術的患者，門診隨訪的次數(shù)可能需要增加，以便對綁帶進行適當?shù)恼{(diào)節(jié)。

T2DM合并肥胖心血管風險因素的控制

T2DM及肥胖確診后，至少每年評估一次心血管病變的風險因素，評估的內(nèi)容包括心血管病既往史及現(xiàn)狀、年齡、有無心血管風險因素(吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史等)、腎臟損害(尿白蛋白排泄率增高等)、心房顫動(可導致卒中)。全面評估和控制心血管疾病風險因素，并進行合理的降壓、調(diào)脂和抗血小板治療，可顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發(fā)生的風險。聯(lián)合使用其他藥物時應注意：β受體阻滯劑增加體重、他汀類藥物升高血糖、某些抗抑郁焦慮藥物增加體重等。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.10.002