中華醫(yī)學會器官移植學分會 中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會

器官移植術(shù)后糖尿病的臨床管理

中華醫(yī)學會器官移植學分會 中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會

【編者按】實體器官移植術(shù)后新發(fā)糖尿病（NODAT）會增加移植物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險，如排斥反應、移植物功能減退或喪失以及感染，最終影響受者的長期生存。此外，NODAT也是導致移植后心血管并發(fā)癥的主要原因。最新發(fā)布的中國器官移植術(shù)后糖尿病診療指南（2016版）對NODAT的臨床診療給出了相關(guān)建議，并提出了早期保護胰腺分泌功能的防治理念。

前言

血糖異常是實體器官移植后常見的并發(fā)癥。器官移植受者接受免疫抑制劑與移植后新發(fā)糖尿病（new onset diabetes after transplantation，NODAT）直接相關(guān)?，F(xiàn)已明確，NODAT能增加移植物相關(guān)并發(fā)癥的風險，如排斥反應、移植物功能減退或喪失以及感染，最終影響受者的長期生存。此外，NODAT也是導致移植后心血管并發(fā)癥的主要原因。為了引起我國移植領(lǐng)域臨床工作者對這一問題的重視，并規(guī)范其診斷和治療，中華醫(yī)學會器官移植學分會和中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會組織器官移植專家、糖尿病專家在總結(jié)器官移植后血糖異常國內(nèi)外最新進展的基礎(chǔ)上，參考《器官移植術(shù)后糖尿病臨床診療指南（2010版）》并結(jié)合我國的臨床實踐，提出相關(guān)的診療建議。

本指南中所涉及的診斷和治療策略絕大部分有循證醫(yī)學證據(jù)支持。根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)的質(zhì)量等級標準分為：1級為多個隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述，2級為單個隨機對照試驗，3級為單個隊列試驗或病例對照試驗；4級為多個非試驗性研究、專家意見、描述性研究。本指南中的推薦意見的推薦等級分為：A級為高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)支持；B級為中等質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)支持；C級為低質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)支持，或該治療的不良反應大于其療效。D級為中等質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)反對；E級為高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)反對。

流行病學

移植后數(shù)周內(nèi)血糖升高非常普遍。美國梅奧醫(yī)學中心報告的數(shù)據(jù)顯示，腎移植后床旁隨機血糖＞11.2mmol/L的發(fā)生率為87%。并非所有術(shù)后高血糖的移植受者最終都會轉(zhuǎn)化為NODAT。目前文獻報道的腎移植后NODAT發(fā)生率為2%～50%。不同研究報道的發(fā)生率存在較大差異，這是由于各研究采取的篩查、診斷標準、觀察時間以及術(shù)后免疫抑制劑方案不同所導致。美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)（United States Renal Data System，USRDS）2013年報告的成人腎移植后36個月NODAT發(fā)生率為41%。

NODAT在腎移植后早期即可發(fā)生，通常發(fā)生于術(shù)后3～6個月。有研究顯示，NODAT的平均診斷時間為4.3個月。美國一項納入640例腎移植受者的隊列研究顯示，NODAT的1年累積發(fā)生率為31.4%，而大部分發(fā)生于6個月內(nèi)（總體發(fā)生率26.4%），隨訪5年后累積發(fā)生率為46.3%。有研究發(fā)現(xiàn)移植1年后的年發(fā)生率下降至4%～6%（圖1）。一些研究還發(fā)現(xiàn)，隨著隨訪時間的延長，移植后NODAT的發(fā)生率呈下降趨勢，部分NODAT患者甚至能逆轉(zhuǎn)病情，這可能與胰島β細胞功能恢復有關(guān)。在心臟、肝臟和肺移植受者中，NODAT的發(fā)病情況也具有相似的特點。

在統(tǒng)計NODAT發(fā)生率數(shù)據(jù)中，人們發(fā)現(xiàn)了一個重要混雜因素—許多患者在移植前已出現(xiàn)血糖異常。有研究針對等待腎移植患者行口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），結(jié)果顯示37.1%存在血糖異常［空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IGT）或糖耐量減低（impaired glucose tolerance，IFG）］，8.1%存在糖尿病。研究還發(fā)現(xiàn)如果單純篩查空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）則僅能發(fā)現(xiàn)其中22%的糖尿病患者。由此提示，對等待移植的患者有必要采取合理的篩查措施以及時發(fā)現(xiàn)血糖異常。

推薦1：移植后早期（1個月內(nèi)）血糖異常是普遍現(xiàn)象。其中一部分最終發(fā)展成移植后新發(fā)糖尿?。∟ODAT），術(shù)后1年內(nèi)是發(fā)病高峰期，1年后發(fā)生率顯著下降（1B）。

推薦2：器官移植前等待期患者，尤其是終末期腎病患者，常合并血糖異常甚至糖尿?。?B）。

定義和診斷標準

血糖升高是器官移植后的普遍并發(fā)癥。手術(shù)后早期病情不穩(wěn)、抗排斥治療、感染以及其他危險因素的共存是造成血糖普遍升高的原因。這一時期的血糖異常不能作為移植后糖尿病的診斷依據(jù)。一部分患者在暫時血糖升高后，最終能恢復正常。

人們曾使用移植后糖尿病（post transplantation diabetes mellitus，PTDM）來描述，但缺乏規(guī)范的診斷標準。2003年國際專家組頒布指南，提出NODAT的概念，并沿用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）和美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）的標準進行規(guī)范化診斷。近十余年來，NODAT是使用最廣泛的診斷名稱。NODAT與普通人群中的2型糖尿病（type 2 Diabetes mellitus，T2DM）在發(fā)病機制、診斷和治療中存在一定的交叉。此外，很大一部分器官移植受者在接受移植手術(shù)前已經(jīng)存在血糖異常，但由于篩查不充分而未能診斷，故強調(diào)“新發(fā)”可能會低估實際發(fā)病情況。因此，2013年國際專家小組會議提倡重新使用PTDM的診斷，以弱化發(fā)病時間，從而強調(diào)重視糖尿病本身的監(jiān)測與管理，但截至目前，更新版的指南尚未發(fā)表。因此，本指南仍然沿用NODAT的概念。

圖1 NODAT發(fā)病的時間特點

另一部分受者血糖高于正常，但未達NODAT的診斷標準， 則稱為糖尿病前期病變（prediabetes），包括空腹血糖異常（IFG）和糖耐量異常（IGT）。

目前認為，正式診斷NODAT應在患者病情穩(wěn)定，即服用維持劑量免疫抑制劑、移植物功能穩(wěn)定且不存在感染等并發(fā)癥時作出。診斷主要基于FPG、隨機血糖（random plasma glucose，RPG）、OGTT 2h血糖（2h plasma glucose，2hPG） 和糖化血紅蛋白（HbA1c）的檢測值而作出。詳見表1。

推薦3：NODAT的診斷適用于移植前糖代謝正常或處于糖尿病前期病變，移植后進入穩(wěn)定期后血糖持續(xù)異常，且符合糖尿病診斷標準的器官移植受者（2C）。

推薦4：NODAT的診斷標準沿用ADA對于一般人群的糖尿病診斷標準（表1）（1A）。

危險因素和發(fā)病機制

危險因素

不同實體器官移植受者發(fā)生NODAT的危險因素類似，包括移植相關(guān)和非移植相關(guān)兩大類。非移植相關(guān)的危險因素包括男性、年齡、種族、肥胖、基因易感性或糖尿病家族史、代謝綜合征、移植前IGT或IFG、炎癥標志物升高、成人多囊腎、間質(zhì)性腎炎。移植相關(guān)性因素包括使用糖皮質(zhì)激素、鈣神經(jīng)蛋白抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI），病毒感染、移植后體質(zhì)量增加。

發(fā)病機制

胰島素敏感性和胰島素分泌功能的平衡是維持正常血糖水平的關(guān)鍵。NODAT與T2DM的發(fā)病機制有相似性，即同時出現(xiàn)外周胰島素抵抗增加、胰島素分泌功能損害（圖2）。應用免疫抑制劑是NODAT發(fā)病的重要相關(guān)性因素。此外，多項研究顯示，腎移植受者術(shù)后胰島素敏感性可改善，而胰島素的分泌能力仍受損，因此提示胰島β細胞功能衰竭可能是NODAT發(fā)病的更為關(guān)鍵因素。早期使用胰島素保護β細胞功能有助于降低NODAT的發(fā)病，也為此提供了新的證據(jù)。

1.免疫抑制劑的作用

CNI是移植術(shù)后普遍應用的免疫抑制劑， 主要包括他克莫司（tacrolimus，F(xiàn)K506）和環(huán)孢素（cyclosporin A，CsA）。由于鈣調(diào)磷酸酶／活化T細胞核因子

（nuclear factor of activated T cells，NFAT）通路能調(diào)節(jié)胰島β細胞的生長和功能，因此使用CNI會不可避免地引起血糖升高，甚至導致NODAT。此外，CNI還具有腎毒性和神經(jīng)毒性，能導致高血壓和高血脂等代謝障礙。體內(nèi)和體外研究均已證實這些效應，其中FK506的致病效應更強。

糖皮質(zhì)激素：可通過刺激胰高血糖素分泌，導致肝臟產(chǎn)糖增加，這一效應具有劑量相關(guān)性。此外，這類藥物也可增加胰島素抵抗、抑制胰島素分泌。劑量進一步增加時，可誘導胰島細胞凋亡。

其他免疫抑制劑：如霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）、硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）等的致病作用相對較低，但聯(lián)合用藥可能提高發(fā)病風險。

2.血糖負荷增加

高血糖本身是β細胞的應激因子。體外研究顯示，高血糖可通過氧化應激反應抑制胰島素分泌，并導致β細胞凋亡。圍手術(shù)期應激和麻醉相關(guān)的兒茶酚胺和炎癥因子能拮抗胰島素的作用，導致血糖升高。此外常見的不健康飲食習慣，如大量攝入快速吸收的碳水化合物和飽和脂肪酸以及圍手術(shù)期缺乏運動均是導致血糖升高、并發(fā)展成NODAT的因素。

3.疾病狀態(tài)的影響

胰島素可通過腎臟清除，因此終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者的胰島素清除減慢，而同時這些患者的胰島素抵抗增加，因而血糖維持相對平衡狀態(tài)。移植后腎功能恢復，胰島素清除加快，而胰島素抵抗狀態(tài)未解除，因而出現(xiàn)胰島素不足，機體對胰島

素的需求增加，這進一步加重了β細胞的應激，導致分泌功能受損，血糖升高。高血糖本身也是β細胞的應激因子，進一步加重了β細胞損傷。這就產(chǎn)生了一種高血糖-低胰島素的惡性循環(huán)，可能加速NODAT的發(fā)生，影響患者的預后。

表1 美國糖尿病協(xié)會（ADA）2014年提出的移植后糖尿病和糖尿病前期診斷標準

圖2 NODAT發(fā)病機制示意圖

4.其他危險因素的作用

（1）在冬季澆筑大體積混凝土時，若外界溫度較低，采取保溫措施后仍產(chǎn)生溫度裂縫，需采用導熱系數(shù)大的材料進行配置混凝土施工，降低混凝土內(nèi)外溫差，減小因此而產(chǎn)生的溫度應力，從而有效降低大體積混凝土溫度裂縫的產(chǎn)生。

傳統(tǒng)的T2DM發(fā)病因素均已證實與NODAT發(fā)病密切相關(guān)。與18～44歲的患者相比，移植時年齡＞45歲患者的NODAT發(fā)病風險增加2.2倍。非白種人發(fā)病風險增加2倍。移植前肥胖［體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30kg/m2］者發(fā)病風險顯著升高；移植后體質(zhì)量自60kg起每增加10kg，NODAT的發(fā)病風險增加1.4倍。移植前存在代謝綜合征也是NODAT的獨立危險因素。丙型肝炎病毒（hepatitis C virtus，HCV）和巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染均會增加發(fā)病風險，分別與胰島素抵抗增加和胰島細胞損害相關(guān)。移植前積極抗病毒治療能降低發(fā)病風險。多種腎臟疾病如間質(zhì)性腎炎、常染色體顯性多囊腎（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）等均證實與NODAT風險增加有關(guān)。

推薦5：NODAT發(fā)病的主要機制包括胰島素敏感性降低和β細胞功能衰竭（1B）。

推薦6：多種因素與NODAT發(fā)病相關(guān)，糖皮質(zhì)激素、CNI等免疫抑制劑是重要的致病因素（1B）。

NODAT對預后的影響

在腎移植中，大型數(shù)據(jù)庫USRDS的分析顯示，NODAT患者病死率和移植腎失功風險增加；此外，隨訪3年后急性心肌梗死的風險增加。國際器官移植大會（International Conference of the Transplantation Society，ICTS）數(shù)據(jù)庫隨訪10年的分析顯示，NODAT與心血管疾病風險升高相關(guān)。OGTT血糖每升高1mmol/ L可導致全因病死率增加5%、心血管死亡風險增加6%、全因移植物功能喪失風險增加3%。其他器官移植受者的結(jié)果類似。

推薦7：NODAT顯著增加器官移植患者病死率以及心血管風險，并可能導致移植物功能喪失（1A）。

NODAT的預防與管理

由于目前尚無證據(jù)明確特定的血糖指標與預后的相關(guān)性，最理想的篩查手段仍不能確定。同樣，雖然有多項研究探討了NODAT的預測工具，但其實際效果仍有待進一步研究確定。

篩查指標

OGTT：是診斷NODAT的金標準。與普通人群相似，OGTT較FPG更敏感，也能更有效地發(fā)現(xiàn)早期血糖異常（IFG或IGT）的患者。但由于檢查所需的時間、人力和物力較高，限制了OGTT的廣泛使用。

HbA1c：是普通人群的糖尿病診斷標準。但對移植受者而言，移植后早期（3個月內(nèi)）骨髓抑制、腎功能不穩(wěn)定、促紅素和輸血等因素均會顯著干擾HbA1c的診斷效能。HbA1c取5.7%～6.4%為閾值時，其陰性預測值均在93%以上，但其陽性預測值并不理想。因此HbA1c是用于2～3個月后病情穩(wěn)定患者的良好篩查工具，但不能用于確診NODAT。

綜上所述，術(shù)后早期采取AGM，術(shù)后穩(wěn)定期采用HbA1c進行篩查，再進行OGTT以確診NODAT的策略，有助于減少OGTT的使用負擔，并獲得良好的診斷敏感性。

推薦8：HbA1c不適用于移植前和移植后早期血糖異常的篩查。移植后穩(wěn)定期（2～3個月后）可以進行HbA1c篩查，正常值范圍5.7%～6.4%（1B）。

推薦9：AGM用于移植后早期（6周內(nèi)）的篩查優(yōu)于FPG（2B）。

推薦10：HbA1c、AGM篩查聯(lián)合OGTT確診的方式可能是兼具檢查效率和診斷效能的理想方法（2C）。

移植前篩查和預防措施

所有接受移植的患者均應接受基線狀態(tài)評估，包括完整的病史和家族史，以應對潛在的糖尿病發(fā)病和其他心血管代謝疾病的危險因素，如高血壓、血脂異常和吸煙。應定期查FPG或OGTT以評估血糖代謝狀態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病前期病變IFG或IGT，診斷標準參見表1。最佳的篩查時機目前尚未確立。另外，對于腎移植受者，由于移植前存在病情和治療措施的干擾，不適合用HbA1c進行篩查。

高?；颊邞⒓撮_始生活方式干預。超重患者應至少減重7%。必要時應咨詢營養(yǎng)師以加強干預。食譜結(jié)構(gòu)應以低飽和脂肪酸和膽固醇、高負荷碳水化合物，以及膳食纖維為主，這對于合并血脂異常者尤為重要。鼓勵患者進行體育鍛煉，以每周至少150min的活動量為宜。對于HCV感染的患者，應積極采取干擾素等藥物進行抗病毒治療并獲得持續(xù)的抗病毒效果。研究已證實抗HCV治療有助于減少NODAT的發(fā)生率。合并高血壓和高脂血癥者，應采取相應的措施控制，以減少整體心血管事件的風險。

應在完善上述綜合性術(shù)前評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的個體風險特征，進行前瞻性的個體化免疫抑制劑用藥方案設(shè)計，這樣有利于在移植器官安全最大化的基礎(chǔ)上，降低NODAT的發(fā)病風險。

推薦11：器官移植受者在移植前應進行完整的病史調(diào)查，以評估NODAT的危險因素。應常規(guī)開展定期FPG、OGTT檢查以明確基礎(chǔ)血糖狀態(tài)（1B）。

推薦12：針對危險因素進行積極生活方式改變、藥物治療病毒感染、控制高血壓和高血脂等治療以降低NODAT的發(fā)病風險（1B）。

移植術(shù)后篩查

移植后血糖異常以及糖尿病前期狀態(tài)是NODAT發(fā)病的強力預測因素。因此建議所有移植受者每周篩查FPG，具有多種危險因素的高?；颊?，可選擇OGTT。篩查頻率（FPG或OGTT）：在術(shù)后4周內(nèi)，建議每周1次，包括HbA1c；隨后1年中每3個月1次；此后每年篩查1次。此外，治療過程CNI、哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑（mammolion target of rapamycin inhibitor，mmTORi）或糖皮質(zhì)激素治療啟動或劑量顯著增加時，也建議開展高血糖篩查。

由于移植術(shù)后高血糖普遍存在，建議所有移植受者開展血糖自我監(jiān)測。移植后早期4pm毛細血管血糖較FPG更敏感，是良好的自我監(jiān)測指標。

推薦13：器官移植術(shù)后應常規(guī)開展FPG、HbA1c篩查，高?；颊呒幼鯫GTT。術(shù)后篩查頻率為每周1次，4周后改為每3個月1次，1年后定期復查（1B）。

推薦14：宣教患者，對高?；颊呒皬筒榘l(fā)現(xiàn)血糖異常的患者，鼓勵開展血糖自我監(jiān)測（1B）。

NODAT的治療策略

NODAT出現(xiàn)后，患者應該常規(guī)接受FPG和HbA1c復查?？蓪bA1c 7.0%～7.5%作為治療目標，每3個月復查1次。為避免低血糖反應，HbA1c治療目標不宜≤6.0%。貧血或腎功能不全者，應謹慎解讀HbA1c值。接受非藥物治療、口服降糖藥或胰島素治療者應鼓勵進行自我血糖監(jiān)測。理想的FPG為5.0～7.2mmol/L，而睡前血糖為6.1～8.3mmol/L。

NODAT患者血糖調(diào)控變化頻繁，對血脂存在影響，故應每年檢測血脂水平，包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）以及總膽固醇和甘油三酯。此外，患者還應每年接受糖尿病并發(fā)癥篩查，如視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病和微量白蛋白尿。早期移植后的生活方式改變措施應繼續(xù)貫徹執(zhí)行。

1.免疫抑制劑方案調(diào)整

免疫抑制劑的使用是NODAT發(fā)病中重要的移植相關(guān)性可調(diào)控因子，因此調(diào)整免疫抑制劑方案在NODAT的防治策略中占據(jù)重要地位。這一策略的實施有賴于充分平衡排斥反應和高血糖的風險。

以減少NODAT發(fā)生為目的的免疫抑制劑調(diào)整必須在確保器官移植物安全、不增加排斥反應的前提下進行。調(diào)整前首先要評估患者的免疫反應風險和NODAT風險。

推薦15：調(diào)整免疫抑制劑治療方案的原則是不增加免疫反應風險，保證移植器官安全，如他克莫司減量或停用（1B）。

推薦16：早期糖皮質(zhì)激素減量或停藥可能會降低NODAT的發(fā)生率（2C）。

2.早期胰島素治療的作用

在一般人群中，新診斷的T2DM患者接受早期胰島素治療有利于長期血糖控制，甚至達到病情緩解。在移植受者中研究發(fā)現(xiàn)，以血糖6.1～6.7mmol/L為治療目標時，早期使用基礎(chǔ)胰島素治療既可明顯降低NODAT的發(fā)生率和HbA1c水平，又不增加癥狀性低血糖等不良事件的發(fā)生率。進一步分析顯示，這種效果與治療組OGTT相關(guān)的胰島β細胞功能改善有關(guān)。

糖尿病發(fā)病機制中胰島β細胞功能衰竭的關(guān)鍵作用以及基礎(chǔ)胰島素的保護作用可能是這些結(jié)果背后的關(guān)鍵機制。而常規(guī)降糖治療中的胰島素促泌劑反而使β細胞損傷進一步惡化。因此，器官移植術(shù)后早期胰島素治療能夠預防NODAT的發(fā)生，且在后期的治療中仍居重要地位。

胰島素治療的啟動時機、治療強度和持續(xù)時間仍有待明確。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，胰島素作為預防性治療策略時，以FPG、4pm毛細血管血糖＞11.1mmol/L為啟動閾值、術(shù)后第1周控制平均血糖＜10mmol/L且HbA1c＜8%是安全的。NODAT確診后的長期治療策略中，胰島素既可用于急性高血糖（血糖＞13.9mmol/L）的快速降糖治療，也可以作為日常單藥或聯(lián)合治療手段。

推薦17：移植后早期積極啟動基礎(chǔ)胰島素預防性治療策略可能降低NODAT的發(fā)生率。以FPG、4pm毛細血管血糖＞11.1mmol/L為啟動閾值、術(shù)后第1周控制平均血糖＜10mmol/L且HbA1c＜8%可能是安全的控制目標（2C）。

3.口服降糖藥

口服降糖藥不僅是穩(wěn)定期NODAT患者控制血糖的重要手段，也可用于預防NODAT的發(fā)生。降糖藥物的臨床使用小結(jié)參見表2。藥理特性、降糖效果、藥物不良反應以及與免疫抑制劑的藥物相互作用是口服降糖藥選擇的主要依據(jù)。

腎功能不全時需要調(diào)整劑量的藥物包括磺脲類、雙胍類、格列奈類、胰高血糖素樣肽（glucagon like peptide，GLP）-1受體激動劑或二肽基肽酶（dipeptidyl peptidase，DDP）-4抑制劑。需監(jiān)測肝功能者包括磺脲類和噻唑烷二酮（thiozolidinediones，TZD）類。應用TZD類藥物時還需關(guān)注心血管和心力衰竭風險。α-糖苷酶抑制劑相關(guān)的頻繁腹瀉和腹脹可嚴重影響患者的依從性。

二甲雙胍是理想的口服降糖藥，但其對腎功能的影響應予以關(guān)注，一般認為估算腎小球濾過率＞60ml/min時可安全使用。

結(jié)合β細胞功能衰竭機制和早期保護β細胞功能的治療理念，建議在權(quán)衡不良反應的前提下，優(yōu)先選擇安全性良好、兼具β細胞保護作用的二甲雙胍和DPP-4抑制劑；TZD類和α-糖苷酶抑制劑也是合理的選擇，但前者存在安全性顧慮，而后者的胃腸道不良反應嚴重影響耐受性；促泌劑，尤其是磺脲類藥物可加速β細胞功能衰竭，建議避免使用。

推薦18：口服降糖藥應根據(jù)安全性和耐受性進行個體化選擇。二甲雙胍和DPP-4抑制劑可能是理想的首選藥物（1C）。

推薦19：避免磺脲類促泌劑的應用可能對保護胰腺分泌功能有益（1C）。

4.整體治療策略

既往指南推薦按“生活方式改變→口服降糖藥→胰島素治療”的“階梯化”策略治療NODAT。近年來隨著對β細胞功能衰竭在發(fā)病中作用的進一步認識，以及早期胰島功能保護治療理念的形成，這一治療策略已經(jīng)過時，不建議采用。移植器官長期存活是移植術(shù)后的核心治療目標，不可避免要長期使用糖皮質(zhì)激素和抗排斥藥物以防治急性排斥反應，而胰島素是這種臨床狀態(tài)下唯一迅速、安全、有效的降糖藥物。目前常用的方案是在密切監(jiān)測的基礎(chǔ)上，積極使用胰島素泵、中長效基礎(chǔ)胰島素＋短效胰島素應對術(shù)后早期高血糖；穩(wěn)定后逐步轉(zhuǎn)變成胰島素、口服降糖藥、生活方式改變的綜合性治療策略。保護胰島素分泌功能是實施這一策略的關(guān)鍵考慮

要素。

表2 現(xiàn)有降糖藥物的臨床使用小結(jié)

推薦20：保護胰腺分泌功能是NODAT治療的重要策略。移植后早期治療可以胰島素為主，穩(wěn)定后逐步采用聯(lián)合胰島素、口服降糖藥和生活方式改變的綜合治療（1C）。

5.控制合并癥

血脂異常和高血壓是NODAT的主要合并癥，與心血管風險相關(guān)的病死率和并發(fā)癥密切相關(guān)。臨床上應根據(jù)患者的病情，制定個體化的調(diào)脂、降壓目標。降壓藥物中，部分他汀類藥物對免疫抑制劑代謝有影響，應謹慎選用。在各種器官移植中，降壓藥物均無明顯禁忌，可根據(jù)利弊權(quán)衡單藥或聯(lián)合治療。

推薦21：應同時積極預防和治療高脂血癥和高血壓，具體措施和治療目標參見相應的臨床指南（1A）。

小結(jié)

NODAT是器官移植后的重要并發(fā)癥。血糖管理是移植后早期和遠期管理的重要內(nèi)容。目前對于NODAT的發(fā)病機制、危險因素、預防以及管理還存在大量的未知因素。最新研究提示早期胰腺分泌功能保護可能是重要的防治理念。未來有賴于更多的基礎(chǔ)和臨床研究以提供證據(jù)，提高NODAT的預防和治療質(zhì)量，改善器官移植受者的預后。

（選登自《器官移植》）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.11.005